囊性纤维化患者疼痛管理策略

囊性纤维化患者疼痛管理策略演讲人2025-12-12

01囊性纤维化患者疼痛管理策略02疼痛评估：精准识别是管理的基础03多学科协作：构建“生理-心理-社会”综合管理框架04非药物干预：疼痛管理的“基石与首选”05药物干预：个体化阶梯治疗与风险管控06特殊人群的疼痛管理策略07长期随访与动态调整：疼痛管理的“闭环保障”目录01ONE囊性纤维化患者疼痛管理策略

囊性纤维化患者疼痛管理策略作为长期深耕囊性纤维化（CysticFibrosis,CF）临床管理领域的医疗工作者，我深知疼痛是CF患者全程中不可忽视的核心症状之一。CF作为一种累及多系统的常染色体隐性遗传病，由于CFTR基因突变导致黏液分泌异常，患者常反复发生肺部感染、胰腺外分泌功能不全、糖尿病、关节病变等并发症，这些病理过程均可能引发急性或慢性疼痛。据国际CF患者登记数据，约40%-60%的成年CF患者存在慢性疼痛，儿童患者因认知表达限制，疼痛识别率可能被低估。疼痛不仅直接影响患者的生理功能（如呼吸频率、活动耐力）、睡眠质量及营养状态，更会显著增加焦虑、抑郁等负面情绪，降低治疗依从性，最终损害整体生活质量。因此，构建科学、个体化、全程的疼痛管理策略，是CF综合管理中不可或缺的关键环节。以下将从疼痛评估、多学科协作、非药物与药物干预、特殊人群管理及长期随访五个维度，系统阐述CF患者的疼痛管理策略。02ONE疼痛评估：精准识别是管理的基础

疼痛评估：精准识别是管理的基础疼痛管理的首要环节是精准评估。CF患者的疼痛具有“多源、复杂、动态”的特点：既可能源于急性感染（如支气管炎、肺炎导致的胸痛）、手术（如肺移植、胃造瘘术），也可能与慢性病变相关（如关节病、神经病理性疼痛、胰腺炎）；既可能是躯体痛，也可能因疾病长期负担引发的心理性疼痛。因此，评估需兼顾“多维性”与“个体化”，结合患者年龄、认知水平、疾病阶段及疼痛特征，构建动态评估体系。

1疼痛特征的多维度评估疼痛特征的评估需明确“部位、性质、强度、持续时间、加重/缓解因素”五大核心要素。-部位：CF患者疼痛最常见于胸部（因反复肺部感染、支气管扩张、气胸），其次为腹部（胰腺炎、肠梗阻、胃食管反流）、关节（CF相关关节病，常累及大关节）及头部（因缺氧、药物副作用）。需通过身体示意图引导患者准确标记，尤其对儿童或表达能力受限者，可借助面部表情图（如Wong-Baker面部表情量表）辅助定位。-性质：区分是锐痛（如急性肺栓塞、手术切口痛）、钝痛（如慢性支气管炎、关节痛），还是烧灼痛、刺痛（提示神经病理性疼痛）。例如，CF患者因长期抗生素使用可能并发周围神经病变，表现为肢体末端针刺痛或麻木，需与关节痛鉴别。

1疼痛特征的多维度评估-强度：采用量化工具评估，成人常用数字评分法（NRS，0-10分）、视觉模拟量表（VAS），儿童可选用FLACC量表（面部表情、肢体活动、哭闹、可安慰性、肢体张力）或CHEOPS量表（儿童疼痛观察量表）。对于认知障碍的成年患者，可结合行为观察（如烦躁、拒绝呼吸治疗、保护性体位）间接评估。-持续时间：明确是急性疼痛（<1个月，如急性感染期胸痛）、亚急性疼痛（1-3个月，如术后恢复期疼痛）还是慢性疼痛（>3个月，如CF相关关节病）。慢性疼痛需进一步区分“持续性”与“爆发性”，后者常与急性事件（如感染加重）相关，需备用镇痛方案。-加重/缓解因素：记录呼吸（如咳嗽、深呼吸加重胸痛）、体位（如侧卧位缓解单侧肺脓肿胸痛）、活动（如行走加重关节痛）、治疗（如雾化吸入后气道刺激痛）等因素，为干预措施提供依据。

2多学科评估团队的构建CF疼痛的复杂性决定了单一科室难以全面评估，需组建以呼吸科医师为核心，联合疼痛科、消化科、风湿免疫科、心理科、康复科及临床药师的多学科团队（MDT）。例如，对于“胸痛+呼吸困难”的患者，需呼吸科鉴别气胸、肺栓塞或感染；若伴有关节肿痛，需风湿免疫科排查CF相关关节病；若伴随焦虑、睡眠障碍，需心理科评估情绪对疼痛的放大作用。MDT定期召开病例讨论会，整合各专科意见，避免“头痛医头、脚痛医脚”。

3动态评估与疼痛日记的应用疼痛是动态变化的，尤其CF患者病情易受感染、治疗等因素影响，需建立“评估-干预-再评估”的闭环。建议患者使用疼痛日记，记录每日疼痛强度、发作时间、伴随症状（如咳嗽频率、体温、血糖）、用药情况及对生活的影响（如睡眠时长、进食量）。电子疼痛日记（如手机APP）可实时同步数据，便于医师动态调整方案。对于病情不稳定（如急性感染期）或慢性疼痛波动者，需缩短评估间隔（如每3天评估1次），稳定后可每周1次。03ONE多学科协作：构建“生理-心理-社会”综合管理框架

多学科协作：构建“生理-心理-社会”综合管理框架CF疼痛管理绝非简单的“止痛”，而是涉及生理病理、心理社会、功能康复等多维度的系统工程。多学科协作（MDT）是核心策略，通过各专业优势互补，实现“疼痛缓解-功能恢复-生活质量提升”的协同目标。

1呼吸科：疼痛管理的核心主导者呼吸科医师作为CF患者全程管理的核心，需在疼痛管理中发挥“枢纽”作用：-病理生理干预：针对肺部感染引起的胸痛，需积极抗感染（根据痰培养结果调整抗生素）、气道廓清（如振动排痰机、主动循环呼吸技术ACBT）、支气管镜灌洗等，从根本上缓解炎症刺激；对于支气管扩张导致的咯血性胸痛，需止血、卧床休息，必要时介入栓塞治疗。-呼吸模式调整：教导患者“缩唇呼吸”“腹式呼吸”，减少呼吸肌做功，缓解因呼吸困难引发的肌肉紧张性疼痛。例如，患者因咳嗽时胸壁震动加剧疼痛，可指导其“咳嗽时用手按压胸骨”，通过外部支撑减轻疼痛。

2疼痛科：难治性疼痛的专业攻坚者当常规镇痛效果不佳或出现神经病理性疼痛时，疼痛科的介入至关重要：-神经阻滞与介入治疗：对于CF相关关节病导致的顽固性疼痛，可超声引导下关节腔注射糖皮质激素+局部麻醉药，快速缓解炎症疼痛；对于周围神经病变（如化疗药物引起的神经痛），可采用脉冲射频调制神经传导，降低神经敏感性。-药物治疗优化：针对神经病理性疼痛（如烧灼痛、针刺痛），首选加巴喷丁、普瑞巴林，从小剂量起始，逐步递增，同时监测嗜睡、头晕等副作用；对于阿片类药物难治的神经痛，可考虑NMDA受体拮抗剂（如右美沙酮）或大麻二酚（CBD，需严格评估药物相互作用）。

3心理科/精神科：疼痛的“情绪调节器”疼痛与情绪互为因果：CF患者因长期疾病负担易出现焦虑、抑郁，这些负面情绪会通过“中枢敏化”机制放大疼痛感知；而疼痛本身又会加重情绪障碍，形成恶性循环。心理科/精神科的干预包括：-认知行为疗法（CBT）：通过“疼痛日记分析”“认知重构”（如将“我永远无法摆脱疼痛”转变为“疼痛虽存在，但我可以通过方法管理它”），改变患者对疼痛的灾难化思维；结合放松训练（如渐进式肌肉放松、生物反馈），降低交感神经兴奋性，缓解肌肉紧张。-正念疗法（Mindfulness-BasedStressReduction,MBSR）：教导患者“当下觉察”疼痛，而非对抗疼痛，减少因“恐惧疼痛”引发的肌肉痉挛。研究显示，8周MBSR训练可使CF患者疼痛强度降低20%-30%，同时改善睡眠质量。

3心理科/精神科：疼痛的“情绪调节器”-药物治疗：对于合并重度焦虑/抑郁者，可选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林），既改善情绪，又可能通过调节中枢疼痛通路缓解疼痛（SSRIs对神经病理性疼痛有一定辅助作用）。

4营养科：疼痛管理的“隐形支持者1CF患者常因胰腺外分泌功能不全导致脂肪、蛋白质吸收不良，加之慢性疼痛导致的食欲下降，易出现营养不良，而营养不良又会削弱肌肉力量、延缓组织修复，加重疼痛敏感性。营养科的干预包括：2-营养状态评估：定期监测体重指数（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白及维生素水平（如脂溶性维生素A、D、E、K），制定个体化营养支持方案。3-饮食调整：对于胰腺炎导致的腹痛，需采用低脂饮食（<30g/天），必要时口服胰酶替代制剂；对于因口腔溃疡（如抗生素副作用）导致的进食痛，可提供软食、流食，避免酸、辣、烫等刺激食物。4-营养补充：对于营养不良者，口服营养补充（ONS）或肠内营养（如鼻胃管喂养），改善肌肉功能，提升对疼痛的耐受力。研究显示，营养支持联合镇痛治疗可使CF患者疼痛相关活动受限天数减少40%。

5康复科：功能恢复的“赋能者疼痛导致的“活动减少-肌肉萎缩-活动耐力下降-疼痛加重”恶性循环，是CF患者功能退化的关键环节。康复科的介入旨在打破这一循环：-物理治疗：针对关节痛，可进行关节松动术、软组织牵伸，维持关节活动度；针对呼吸肌疲劳，通过呼吸肌训练仪（如ThresholdIMT）增强膈肌、肋间肌力量，减少呼吸做功相关疼痛。-运动处方：制定个体化运动方案（如步行、骑自行车、水中运动），从低强度、短时间开始，逐步递增。运动可促进内啡肽释放，天然镇痛，同时改善心肺功能。例如，每日30分钟中等强度运动（心率最大储备的50%-70%）可使CF患者慢性疼痛评分降低1.5-2分。

5康复科：功能恢复的“赋能者-作业治疗：针对因疼痛导致日常生活活动（ADL）受限（如穿衣、洗漱困难），通过辅助器具（如长柄梳、穿袜器）改造，降低关节负荷，提高自理能力，增强患者自我管理信心。04ONE非药物干预：疼痛管理的“基石与首选”

非药物干预：疼痛管理的“基石与首选”非药物干预因其安全性高、副作用少、可改善整体功能，被指南推荐为CF疼痛管理的一线方案，尤其适用于慢性疼痛及儿童、老年患者。其核心机制是通过“生理-心理-行为”多途径调节，降低疼痛敏感性。

1物理因子治疗物理因子治疗通过声、光、电、热等物理因子，直接作用于疼痛部位，达到消炎、镇痛、改善循环的目的：-经皮神经电刺激（TENS）：通过皮肤表面电极输出低频电流（2-150Hz），刺激粗纤维兴奋，通过“闸门控制”机制抑制疼痛信号传导。适用于胸部、关节部位的慢性疼痛，每日2-3次，每次20-30分钟，参数需个体化（如频率、强度以患者感觉“麻震感”但不明显疼痛为宜）。-超短波疗法：无热量或微热量超短波可促进局部血液循环，减轻炎症水肿，适用于肺部感染导致的胸痛、胰腺炎导致的腹痛，每日1-2次，每次15-20分钟。-冷热疗：对于急性损伤（如术后切口痛、关节扭伤）可采用冷疗（冰袋包裹毛巾，外敷15分钟），降低局部代谢和神经敏感性；对于慢性肌肉紧张性疼痛（如腰背肌劳损）可采用热疗（热敷、蜡疗），促进肌肉放松。

2呼吸与气道廓清技术CF患者因气道黏液阻塞反复感染，咳嗽时胸壁、膈肌剧烈收缩，易导致胸部肌肉疼痛。规范的呼吸与气道廓清技术可减少咳嗽次数，降低呼吸做功：-主动循环呼吸技术（ACBT）：由呼吸控制、胸廓扩张、呼气振荡（Huff）三个步骤组成，通过“深呼吸-用力呼气-有效咳嗽”组合，促进痰液排出，减少无效咳嗽。需在治疗师指导下训练，掌握“Huff”的技巧（如“中等力度、开放声门、快速呼气”），避免过度用力导致胸痛加重。-呼气正压装置（PEP）：如Acapella、Flutter等，通过呼气时产生振荡压力，松动气道分泌物，同时保持气道开放，减少咳嗽时气道塌陷导致的胸痛。每日2-3次，每次10-15分钟，使用时需监测患者耐受性。

3心理与行为干预心理因素在CF疼痛中的作用不容忽视，有效的心理干预可显著降低疼痛主观感受：-放松训练：包括渐进式肌肉放松（PMR）、引导式想象（GuidedImagery）。PMR是通过“先紧张后放松”全身肌肉群，降低肌肉张力；想象训练可引导患者想象“疼痛部位如被温暖的泉水冲洗”等场景，转移注意力。每日1-2次，每次15-20分钟，可在音频引导下进行。-心理教育：向患者及家属解释“疼痛与情绪的关系”“慢性疼痛的可管理性”，消除“疼痛=疾病加重”的错误认知，减少因恐惧疼痛导致的回避行为。例如，向患儿家长解释“孩子的腹痛可能是焦虑的表现，而非胰腺炎加重”，避免过度医疗干预。-家庭支持：慢性疼痛易导致患者情绪低落，家属的理解与参与至关重要。鼓励家属学习简单的放松技巧（如与患者共同进行深呼吸），倾听患者诉求，避免“指责性语言”（如“你怎么又喊痛”），改为“我们一起看看怎么能让舒服些”。

4辅助与替代疗法辅助疗法作为传统治疗的补充，在部分CF患者中显示出良好效果，但需严格评估安全性：-针灸疗法：研究显示，电针刺激穴位（如肺俞、膻中、足三里）可调节内啡肽释放，缓解CF患者胸部疼痛及呼吸困难。需由专业中医师操作，避免感染（如严格消毒针具）及晕针。-按摩疗法：轻柔的按摩（如淋巴引流按摩）可促进血液循环，缓解肌肉紧张，适用于胸部、四肢肌肉疼痛。但需避开感染部位（如肺脓肿区域），力度适中，避免加重组织损伤。-音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓音乐，通过听觉刺激降低交感神经兴奋性，缓解焦虑和疼痛。可在治疗（如雾化、排痰）时同步进行，每日20-30分钟。05ONE药物干预：个体化阶梯治疗与风险管控

药物干预：个体化阶梯治疗与风险管控当非药物干预效果不佳或疼痛强度影响基本生理功能（如睡眠、进食）时，需启动药物治疗。CF药物干预需遵循“阶梯化、个体化、多模式”原则，同时密切关注CF患者特殊的病理生理状态（如肝肾功能异常、药物相互作用）。

1药物治疗的阶梯化方案根据疼痛强度和性质，参考WHO癌痛治疗阶梯，制定CF疼痛的阶梯化方案：-第一阶梯（轻度疼痛，NRS1-3分）：以非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚为主。-NSAIDs：如布洛芬、萘普生，兼具抗炎镇痛作用，适用于关节痛、胰腺炎等炎性疼痛。需注意CF患者可能合并肾功能不全（长期抗生素、造影剂损伤），避免长期大剂量使用（如布洛芬>1200mg/天），监测肾功能及消化道症状（如溃疡、出血）。-对乙酰氨基酚：作为一线镇痛药，安全性较高，适用于轻中度头痛、肌肉痛，最大剂量不超过4g/天（避免肝毒性），合并肝功能异常者需减量。-第二阶梯（中度疼痛，NRS4-6分）：联合弱阿片类药物+NSAIDs/对乙酰氨基酚。

1药物治疗的阶梯化方案-弱阿片类：如可待因、曲马多，可待因需在体内转化为吗啡才起效，基因多态性（如CYP2D6代谢型）影响疗效，建议基因检测指导用药；曲马多兼具弱阿片和非阿片机制，较少呼吸抑制，但可能引发癫痫（尤其合用抗抑郁药时），需慎用。-第三阶梯（重度疼痛，NRS7-10分）：强阿片类药物+辅助镇痛药。-强阿片类：如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴，适用于急性重度疼痛（如肺栓塞、术后疼痛）或慢性癌痛。CF患者因肺功能减退，阿片类药物代谢可能延迟，需从低剂量起始（如吗啡即释片5mg，每4小时1次），密切监测呼吸频率（<12次/分钟需警惕呼吸抑制）。芬太尼透皮贴适用于吞咽困难或需持续镇痛者，但起效慢（12-24小时），需避免用于急性疼痛爆发。-辅助镇痛药：无论哪个阶梯，均可根据疼痛类型联合辅助药：

1药物治疗的阶梯化方案-神经病理性疼痛：加巴喷丁起始100mg，每日3次，逐步增至300mg，每日3次；普瑞巴林起始75mg，每日2次，可增至150mg，每日2次，注意嗜睡、水肿副作用。-肌肉痉挛性疼痛：巴氯芬起始5mg，每日3次，可增至10mg，每日3次，避免突然停药（可能引发戒断反应）。-焦虑相关疼痛：小剂量劳拉西泮（0.5mg，睡前）或阿普唑仑（0.4mg，每日2次），但需避免长期使用（依赖性）。

2CF患者的特殊用药考量CF患者因多系统受累，药物使用需格外谨慎：-药物相互作用：CF患者常用药物（如抗生素、抗真菌药、免疫抑制剂）与镇痛药存在相互作用。例如，大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）抑制CYP3A4酶，可升高芬太尼、曲马多的血药浓度，增加呼吸抑制风险；抗真菌药（如氟康唑）抑制CYP2C9酶，可升高NSAIDs的血药浓度，增加肾毒性。需临床药师审核用药方案，调整剂量或更换药物。-肝肾功能监测：CF相关肝病（如肝硬化）或肾功能不全（如肾小管酸中毒）影响药物代谢和排泄。例如，肾功能不全者需避免使用含对乙酰氨基酚的复方制剂（如氨酚待因），或减少对乙酰氨基酚剂量；肝硬化者需调整吗啡剂量（避免蓄积）。-儿童用药：CF儿童药物代谢特点与成人不同，需根据体重计算剂量，优先选用儿童剂型（如口服液、栓剂），避免使用阿片类药物长期维持（可能影响神经发育）。

3爆发性疼痛的预防与处理CF患者常因急性感染、手术等事件出现爆发性疼痛（BreakthroughPain，BTP），特点是发作突然、强度高、持续时间短（数分钟至数小时）。处理原则包括：-基础镇痛优化：确保长效镇痛药剂量充足，使基础疼痛控制在NRS≤3分。-备用镇痛方案：即释阿片类药物（如吗啡即释片5-10mg）作为“解救剂量”，按“1/6-1/4of24h基础阿片量”给予，记录BTP发作次数、强度、诱因，及时调整基础镇痛方案。-诱因预防：针对常见诱因（如咳嗽、排痰）预先干预，如咳嗽前使用TENS、排痰前雾化吸入支气管扩张剂，减少BTP发生。06ONE特殊人群的疼痛管理策略

特殊人群的疼痛管理策略CF患者涵盖儿童、青少年、成人及老年，不同人群因生理、心理特点差异，疼痛管理需个体化调整。此外，合并妊娠、终末期等特殊状态的CF患者，疼痛管理更具挑战性。

1儿童与青少年患者儿童与青少年CF患者疼痛管理需兼顾“生理发育”与“心理认知”：-疼痛评估：婴幼儿因无法语言表达，需采用行为量表（如NFCS新生儿疼痛量表、CRIES术后疼痛量表）；学龄儿可用面部表情量表（如FPS-R）；青少年可自我报告NRS，但需注意“隐瞒疼痛”心理（担心被视为“脆弱”），鼓励家长和老师共同观察。-药物选择：避免使用阿片类药物长期管理慢性疼痛（可能影响认知发育），优先NSAIDs、对乙酰氨基酚及辅助药。例如，儿童关节痛可选用布洛芬（5-10mg/kg，每6-8小时1次），最大剂量不超过40mg/kg/天。-非药物干预：游戏化干预（如“疼痛怪兽”绘画、VR游戏分散注意力）对儿童尤为有效。例如，通过VR游戏让患儿在“太空探险”中完成呼吸训练，减少治疗中的疼痛感知。-心理支持：青少年因疾病易产生自卑感，疼痛会加剧社交回避，需通过同伴支持小组（如CF夏令营）、心理咨询提升应对信心。

2妊娠合并CF患者妊娠期CF患者因激素变化、子宫增大加重膈肌压迫，同时合并妊娠期高血压、糖尿病等风险，疼痛管理需兼顾母婴安全：-药物安全：避免致畸药物（如妊娠早期避免NSAIDs，可能增加胎儿动脉导管早闭风险）；妊娠中晚期可选用对乙酰氨基酚（首选）、小剂量阿片类药物（如羟考酮）；避免使用曲马多（可能引起新生儿撤药反应）。-非药物干预：优先选择物理治疗（如胸廓放松手法、孕期瑜伽）、呼吸训练，减少药物暴露。例如，妊娠晚期因胃食管反流导致烧心痛，可采取左侧卧位、少食多餐，避免服用抑酸药（可能影响钙吸收）。-多学科协作：联合产科、麻醉科、疼痛科，制定分娩镇痛方案（如硬膜外麻醉，避免阿片类药物通过胎盘），产后关注哺乳期药物安全性（如对乙酰氨基酚哺乳期安全，布洛芬需慎用）。

3终末期CF患者终末期CF患者（如FEV1<30%预计值、需长期氧疗）疼痛常与多器官衰竭、肿瘤（如支气管肺癌）相关，且伴随呼吸困难、焦虑、抑郁等复杂症状，需以“姑息治疗”为核心，平衡镇痛与生活质量：-疼痛目标：以“舒适化”为目标，而非完全无痛，避免过度镇痛导致的嗜睡、意识模糊，保留患者与家人沟通能力。-药物调整：减少口服药物频次（如改用芬太尼透皮贴，每日1次），减少注射给药；避免使用强效镇静药（如咪达唑仑）unlessnecessary，优先阿片类药物滴定控制疼痛。-症状综合管理：同时处理呼吸困难（如吗啡雾化吸入）、焦虑（小剂量劳拉西泮）、恶心（甲氧氯普胺）等伴随症状，采用“整体评估工具”（如PALLIcare量表）动态调整方案。

3终末期CF患者-人文关怀：尊重患者意愿，如居家姑息治疗需指导家属简单镇痛技巧（吗啡滴定、冷敷），同时提供心理支持（如临终关怀团队、灵性照顾），让患者有尊严地度过终末期。07ONE长期随访与动态调整：疼痛管理的“闭环保障”

长期随访与动态调整：疼痛管理的“闭环保障”CF疼痛管理并非一蹴而就，而是需要长期随访、动态调整的“全程管理”过程。通过建立“患者-家庭-医疗团队”共同参与的随访体系，实现疼痛控制的持续优化。

1随访频率与内容-随访频率：急性疼痛期（如感染加重、术后）需每周1-2次评估；慢性疼痛稳定期可每月1次；终末期患者需每周1次。-随访内容：包括疼痛强度（NRS）、疼痛性质变化、药物疗效与副作用（如NSAIDs的肾功能、阿片类的便秘）、睡眠质量（PSQI量表）、情绪状态（HAMA/HAMD量表）、功能状态（6分钟步行试验）、生活质量（CFQ-R量表）。-患者自我管理能力评估：考察患者疼痛日记记录、药物按时服用、非药物干预执行情况，及时纠正错误认知（如“疼痛时才能用药”）。

2动态调整策略根据随访结果，及时调整管理方案：-疼痛控制不佳：分析原因（如药物剂量不足、诱因未控制、情绪影响），例如，若患者因咳嗽加重胸痛，需加强气道廓清技术，而非单纯增加镇痛药剂量。-药物副作用：如NSAIDs导致肾功能异常，需更换为对乙酰氨基酚或弱阿片类；阿片类便秘，需联用渗透性泻药（如聚乙二醇）。-生活质量下降：若疼痛导致睡眠障碍，可调整为“睡前镇痛方案”（如夜间加用对乙酰氨基酚）；若因焦虑加重疼痛，增加心理干预频次。

3患者教育与赋能03-技能培训：