围手术期疼痛的多模式镇痛方案设计

围手术期疼痛的多模式镇痛方案设计演讲人2025-12-12

围手术期疼痛的多模式镇痛方案设计壹围手术期疼痛的病理生理机制与临床特征贰多模式镇痛的核心原则与理论基础叁围手术期多模式镇痛方案的分阶段设计肆特殊人群的多模式镇痛方案调整伍多模式镇痛的效果评估与不良反应管理陆目录总结与展望柒01ONE围手术期疼痛的多模式镇痛方案设计

围手术期疼痛的多模式镇痛方案设计围手术期疼痛是机体对手术创伤的复杂生理心理反应，其强度、性质及持续时间直接影响患者的术后恢复质量、并发症发生率及远期预后。作为临床麻醉与疼痛管理的核心议题，围手术期镇痛已从传统的“单一模式”向“多模式综合镇痛”（MultimodalAnalgesia,MMA）转变。多模式镇痛通过联合不同作用机制的治疗方法，协同增强镇痛效果、减少单一用药剂量及相关不良反应，最终实现“快速康复外科”（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念中的“优化镇痛、加速康复”目标。本文将基于围手术期疼痛的病理生理机制，结合循证医学证据与临床实践经验，系统阐述多模式镇痛方案的设计原则、分阶段实施策略、特殊人群管理及效果评估方法，为临床工作者提供全面、可操作的参考框架。02ONE围手术期疼痛的病理生理机制与临床特征

疼痛的神经传导与调控通路围手术期疼痛的产生与传导涉及外周敏化（PeripheralSensitization）、中枢敏化（CentralSensitization）及下行抑制系统Dysfunction等多层次病理生理过程。1.外周敏化：手术创伤导致组织释放炎症介质（如前列腺素、缓激肽、细胞因子），激活和敏化伤害性感受器（nociceptors），降低其激活阈值，使非伤害性刺激（如触摸、轻压）也能引发疼痛（痛觉过敏，allodynia）。2.中枢敏化：持续伤害性信号传入脊髓背角，导致神经元兴奋性增强，突触传递效率提高，表现为疼痛持续时间延长、扩散范围增大（如切口周围痛觉超敏，hyperalgesia）。3.下行抑制系统失衡：内源性镇痛系统（如5-羟色胺、去甲肾上腺能通路）功能受抑，对疼痛信号的调控能力下降，进一步加重疼痛体验。

不同手术类型的疼痛特征手术创伤的性质、部位及范围决定了疼痛的临床特征，直接影响镇痛方案的选择：1.浅表手术（如乳腺、甲状腺手术）：以躯体痛为主，疼痛局限，程度中度，持续时间短（通常3-5天）。2.胸腹部手术（如开胸、胃肠手术）：涉及壁层腹膜、肌肉及内脏，疼痛呈混合性（躯体痛+内脏痛），程度重度，易因呼吸抑制导致肺部并发症。3.骨科手术（如关节置换、脊柱手术）：深层组织创伤大，炎症反应明显，疼痛呈持续性、中重度，且易形成慢性疼痛（发生率高达10%-40%）。4.微创手术（如腹腔镜手术）：虽然切口小，但气腹、牵拉等操作可导致内脏痛和肩部放射性疼痛，其机制与膈肌刺激、膈神经牵拉相关。32145

围手术期疼痛的转归与临床意义若急性疼痛未得到有效控制，约30%-50%的患者可能发展为慢性疼痛（PersistentPost-surgicalPain,PPSP），表现为疼痛性质改变（如烧灼痛、神经病理性痛成分）、持续时间超过3个月，严重影响生活质量与社会功能。因此，围手术期镇痛不仅是“症状控制”，更是“预防慢性疼痛的关键环节”。03ONE多模式镇痛的核心原则与理论基础

多模式镇痛的定义与作用机制多模式镇痛指联合应用不同作用机制的药物、非药物方法或技术，通过作用于疼痛传导通路的不同靶点（如外周、脊髓、中枢），实现“协同增效、拮抗副作用”的目的。其核心机制包括：1.阻断疼痛信号传导：如局麻药切口浸润、神经阻滞可直接阻断伤害性信号传入。2.抑制炎症反应：如非甾体抗炎药（NSAIDs）、COX-2抑制剂可减少炎症介质释放，减轻外周敏化。3.调节中枢神经递质：如加巴喷丁类药物通过抑制钙离子通道，减少中枢敏化。4.激活内源性镇痛系统：如α2受体激动剂（右美托咪定）可增强下行抑制通路功能。

循证医学支持的多模式镇痛优势STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1大量随机对照试验（RCT）与Meta分析证实，与传统单一镇痛（如单纯阿片类药物）相比，多模式镇痛可：-降低术后24小时静息痛与活动痛评分1.5-3分（NRS评分）；-减少阿片类药物用量30%-50%，从而降低恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率；-缩短首次下床活动时间、住院时间1-2天；-降低PPSP发生率20%-35%。

多模式镇痛的设计原则1.循证为基础，个体化为核心：结合手术类型、患者年龄、基础疾病（如肝肾功能、凝血功能）、用药史等因素，制定“量体裁衣”方案。例如，肾功能不全患者需避免NSAIDs；老年患者应减少阿片类药物剂量，预防谵妄。2.联合多靶点药物/方法：遵循“非阿片类+阿片类+辅助药物”的基本框架，如“对乙酰氨基酚+NSAIDs+局麻药神经阻滞+患者自控镇痛（PCA）”。3.超前镇痛（PreemptiveAnalgesia）理念：在疼痛信号产生前（术前、术中）即开始干预，阻止外周敏化与中枢敏化的发生。研究显示，术前单次给予COX-2抑制剂可使术后镇痛药物需求降低25%。4.全程化管理，动态调整：覆盖术前、术中、术后全周期，根据疼痛评分与不良反应实时优化方案，避免“一刀切”。04ONE围手术期多模式镇痛方案的分阶段设计

术前多模式镇痛策略术前镇痛的目标是降低术前基础痛、抑制手术创伤引发的早期敏化，为术中及术后镇痛奠定基础。

术前多模式镇痛策略药物准备（1）对乙酰氨基酚（Paracetamol）：-机制：通过中枢抑制COX-2，减少前列腺素合成，兼具解热与镇痛作用；-用法：成人术前1-2小时口服1000mg或静脉1000mg，儿童15mg/kg（最大剂量不超过1000mg）；-注意事项：避免每日超过4g（肝毒性风险），肝功能不全者减量。（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）/COX-2抑制剂：-适应证：中浅表手术、炎症反应明显的手术（如骨科、口腔科）；-常用药物：-传统NSAIDs：氟比洛芬酯50mg静脉注射、帕瑞昔布钠40mg静脉注射（术前30分钟）；

术前多模式镇痛策略药物准备在右侧编辑区输入内容-COX-2抑制剂：塞来昔布200mg口服（术前1-2小时）；在右侧编辑区输入内容-禁忌证：活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、严重心肾功能不全、NSAIDs过敏史。-机制：结合α2δ亚基，抑制钙离子内流，减少中枢敏化；-用法：术前1-2小时服用加巴喷丁300-600mg或普瑞巴林75-150mg；-注意事项：头晕、嗜睡等不良反应，术后需继续使用24-48小时并逐渐减量。（3）加巴喷丁类药物（Gabapentinoids）：

术前多模式镇痛策略药物准备-用法：口服羟考酮5-10mg或吗啡5-10mg，避免肌肉注射（起效慢、血药浓度波动大）。-适应证：术前已存在中重度疼痛（如肿瘤骨转移、创伤患者）；（4）阿片类药物：

术前多模式镇痛策略非药物干预（1）患者教育与心理支持：-内容：解释手术流程、疼痛预期、镇痛方法（如PCA使用技巧），缓解焦虑与恐惧（焦虑可降低疼痛阈值）；-方法：术前访视时一对一沟通，发放图文手册，配合放松训练（深呼吸、想象疗法）。（2）物理预适应：-适应证：骨科大手术（如膝关节置换）；-方法：术前3天进行切口周围冷敷、经皮神经电刺激（TENS），降低局部炎症反应。

术中多模式镇痛策略术中镇痛的核心是阻断伤害性信号传入，维持适宜的麻醉深度，减少应激反应，并为术后镇痛“衔接”基础。

术中多模式镇痛策略麻醉深度与应激控制-脑电监测（如BIS、熵指数）：维持BIS40-60，避免术中知晓与麻醉过深（后者导致术后苏醒延迟、痛觉过敏）。-阿片类药物sparing策略：-瑞芬太尼靶控输注（TCI）：血浆浓度2-5ng/mL，根据手术刺激强度调整；-右美托咪定：0.5-1μg/kg负荷后，0.2-0.7μg/kgh持续泵注，减少阿片用量30%-40%。

术中多模式镇痛策略区域阻滞技术（2）硬膜外镇痛（EpiduralAnalgesia）：03-适应证：胸腹部、下肢大手术（如开胸、胃切除、髋关节置换）；-常用方案：（1）切口局部浸润麻醉：02-方法：手术关闭前，使用0.25%-0.5%罗哌卡因20-30ml浸润切口及深层组织；-优势：操作简单、成本低，适用于浅表手术（如乳腺、疝修补）；-注意事项：避免局麻药过量（罗哌卡因安全剂量上限为3mg/kg）。区域阻滞是多模式镇痛的“核心支柱”，可显著降低术后阿片需求与慢性疼痛风险。01在右侧编辑区输入内容

术中多模式镇痛策略区域阻滞技术-药物：0.1%-0.2%罗哌卡因+舒芬太尼0.2-0.4μg/ml，背景输注2-5ml/h，PCA每次2-4ml，锁定时间15分钟；-置管位置：上腹部手术T8-10，下腹部T10-12，下肢L2-3；-注意事项：监测运动阻滞（Bromage评分≤1分），预防低血压、硬膜外血肿（凝血功能异常者禁忌）。（3）神经阻滞技术：-超声引导下周围神经阻滞：精准定位，减少并发症，适用于单侧手术（如上肢肌间沟臂丛阻滞、下肢股神经/收肌管阻滞）；-剂量：0.375%-0.5%罗哌卡因20-30ml，作用时间6-12小时；-长效制剂：如布比卡因脂质体（Exparel），单次注射可维持镇痛48-72小时，适用于关节置换等术后疼痛持续时间长的手术。

术中多模式镇痛策略全身辅助用药-机制：抗炎、抑制环氧合酶-2，增强镇痛效果；-用法：术前8-12mg静脉注射，可持续作用24小时；-注意事项：监测血糖（糖尿病患者慎用），避免长期使用（>3天）。（2）地塞米松（Dexamethasone）：（1）氯胺酮（Ketamine）：-机制：NMDA受体拮抗剂，抑制中枢敏化，预防阿片类药物耐受；-用法：小剂量（0.25-0.5mg/kg）术前静脉注射，或术中0.1-0.3mg/kgh持续泵注；-注意事项：避免大剂量（>1mg/kg）所致的精神症状（谵妄、幻觉）。

术后多模式镇痛策略术后镇痛的目标是维持“静息痛≤3分，活动痛≤5分”（NRS评分），促进早期功能锻炼，预防慢性疼痛。

术后多模式镇痛策略静脉镇痛（IV-PCA）（1）药物组合：-阿片类+非阿片类：如芬太尼1-2μg/kg+氟比洛芬酯1mg/kg，用生理盐水稀释至100ml；-局麻药+阿片类：如0.1%罗哌卡因100ml+舒芬太尼50μg，适用于胸腹部手术（需监测运动阻滞）。（2）参数设置：-背景剂量：1-2ml/h（避免持续输注导致的药物蓄积）；-PCA剂量：0.5-1ml，锁定时间10-15分钟；-极限量：每小时不超过8ml，每日不超过120ml。

术后多模式镇痛策略口服镇痛（PO）0504020301适用于术后24-48小时病情稳定、进食良好的患者，序贯静脉镇痛，实现“口服过渡”。（1）对乙酰氨基酚：每次500-1000mg，每6小时一次（每日≤4g）。（2）NSAIDs：塞来昔布200mg，每12小时一次；或双氯芬酸钾50mg，每8小时一次（餐后服用，减少胃刺激）。（3）弱阿片类药物：曲马多50-100mg，每6-8小时一次；或羟考酮5-10mg，每12小时一次。（4）复方制剂：氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚325mg+羟考酮5mg），每次1-2片，每6小时一次。

术后多模式镇痛策略硬膜外镇痛（PCEA）适用于胸腹部、下肢大手术，维持至术后48-72小时。（1）药物方案：-低浓度局麻药+阿片类：0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.2μg/ml，背景输注3-5ml/h，PCA每次2ml，锁定时间20分钟；-局麻药+α2受体激动剂：0.1%罗哌卡因+右美托咪定0.4μg/ml，减少运动阻滞与瘙痒。

术后多模式镇痛策略非药物镇痛技术（1）冷敷/热敷：切口周围冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时），减轻炎症肿胀；慢性疼痛患者可考虑热敷促进血液循环。（2）经皮电刺激（TENS）：将电极置于切口两侧，选用“持续模式”（频率2-5Hz，强度以患者耐受为宜），每次30分钟，每日3-4次。（3）针灸与穴位按压：选取足三里、合谷、内关等穴位，或使用腕带式穴位刺激仪（如PC6），预防恶心呕吐、缓解疼痛。

术后多模式镇痛策略特殊手术的术后镇痛方案示例（1）膝关节置换术：-术前：帕瑞昔布钠40mg静脉注射+加巴喷丁600mg口服；-术中：超声引导下“收肌管阻滞+股外侧皮神经阻滞”（0.375%罗哌卡因各20ml）；-术后：PCEA（0.1%罗哌卡因+舒芬太尼0.2μg/ml）+口服对乙酰氨基酚+塞来昔布，联合CPM机持续被动活动锻炼。（2）腹腔镜胆囊切除术：-术前：对乙酰氨基酚1000mg口服；-术中：切口局部浸润0.25%罗哌卡因20ml+右美托咪定0.5μg/kg泵注；

术后多模式镇痛策略特殊手术的术后镇痛方案示例-术后：IV-PCA（芬太尼1μg/kg+氟比洛芬酯1mg/kg）+早期下床活动。05ONE特殊人群的多模式镇痛方案调整

老年患者-生理特点：肝肾功能减退、药物清除率下降、血浆蛋白结合率降低、对阿片类药物敏感性增加，易出现谵妄、呼吸抑制；-方案调整：-减少阿片类药物剂量（成人剂量的50%-70%），优先选择对乙酰氨基酚、局麻药；-避免使用苯二氮䓬类药物（增加谵妄风险），可选用右美托咪定镇静；-区域阻滞优先（如椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞），减少全身用药；-密切监测意识状态（CAM-ICU评估谵妄）、呼吸频率（SpO2≥94%）。

儿童患者-生理特点：药代动力学与成人差异大（如肝肾功能未成熟、血脑屏障通透性高），疼痛表达能力有限；-方案调整：-药物选择：对乙酰氨基酚10-15mg/kg（每6小时）、布洛芬5-10mg/kg（每8小时）；阿片类推荐吗啡（0.1-0.2mg/kg，静脉注射）；-区域阻滞：骶管阻滞（适用于下肢、会阴部手术，0.25%布比卡因1ml/kg）、超声引导下神经阻滞；-非药物干预：家长陪伴、游戏化疼痛评估（如面部表情疼痛量表FPS-R）、口服甜味溶液（蔗糖水）镇痛。

合并症患者肝功能不全-避免使用主要经肝代谢药物（如吗啡、可待因，代谢产物M6G可致蓄积）；-优先选择对乙酰氨基酚（每日≤2g）、瑞芬太尼（酯类代谢，不依赖肝功能）；-区域阻滞技术（如硬膜外镇痛）是安全选择。

合并症患者肾功能不全-避免NSAIDs（减少肾血流，加重肾损伤）、阿片类药物（如吗啡、哌替啶，代谢产物经肾排泄）；-选择瑞芬太尼（酯酶代谢，不依赖肾功能）、氢吗啡酮（代谢产物活性低）；-区域阻滞时，局麻药用量减少（罗哌卡因安全剂量≤2mg/kg）。020301

合并症患者心血管疾病01-避免NSAIDs（水钠潴留，增加心衰风险）、COX-2抑制剂（增加血栓事件风险）；02-优先选用对乙酰氨基酚、局麻药、α2受体激动剂（右美托咪定，降低心率与血压波动）；03-控制硬膜外镇痛的平面（不超过T6，避免交感神经阻滞导致的低血压）。

合并症患者慢性疼痛患者（如阿片耐受）-术前评估阿片类药物使用史（剂量、种类、使用时间），计算“每日吗啡等效剂量”（MME）；-术中维持基础阿片剂量（如术前24小时MME的50%-70%），联合非阿片类药物（如氯胺酮、局麻药）；-术后采用“多模式+背景剂量+PCA”方案，避免“戒断综合征”。06ONE多模式镇痛的效果评估与不良反应管理

疼痛评估工具03-Prince-Henry评分：0-4分，适用于胸腹部大手术后无法活动患者；02-面部表情疼痛量表（FPS）：6张面部表情图，适用于儿童、老年人及意识障碍患者；01-数字评分法（NRS）：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛，适用于成人；04-评估频率：静息痛与活动痛分别评估，术后前6小时每1-2小时1次，之后每4-6小时1次，疼痛≥4分时需调整镇痛方案。

常见不良反应及处理阿片类药物相关不良反应-恶心呕吐（PONV）：-预防：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg）+地塞米松5mg，高危患者（女性、非吸烟、既往PONV史）联合阿瑞匹坦125mg；-治疗：甲氧氯普胺10mg静脉注射，无效时更换东莨菪碱贴剂。-呼吸抑制：-预防：阿片类药物PCA设置合理锁定时间与限量；-治疗：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮0.04mg静脉注射（必要时重复），监测呼吸频率（<8次/分钟需干预）。-便秘：

常见不良反应及处理阿片类药物相关不良反应-预防：术后即开始使用渗透性泻药（乳果糖15ml，每日2次）+刺激性泻药（比沙可啶5mg，每日1次）；-治疗：聚乙二醇电解质散1袋（每日1次），必要时灌肠。

常见不良反应及处理NSAIDs相关不良反应-消化道损伤：预防性使用PPI（奥美拉唑20mg，每日1次），高危患者（年龄>65岁、消化道溃疡史）避免长期使用；-肾损伤：监测尿量（>0.5ml/kgh）、血肌酐，避免与肾毒性药物联用（如造影剂）。

常见不良反应及处理区域阻滞相关并发症-局麻药中毒：立即停药，给予