多学科协作下骨盆骨折大出血的损伤控制策略

多学科协作下骨盆骨折大出血的损伤控制策略演讲人01多学科协作下骨盆骨折大出血的损伤控制策略02引言：骨盆骨折大出血的临床挑战与多学科协作的必然性03骨盆骨折大出血的病理生理基础：多学科协作的靶点认知04多学科协作体系的构建：从“单打独斗”到“团队作战”05多学科协作下的损伤控制策略：分阶段、个体化实施06质量控制与未来展望：从“经验医学”到“精准协作”目录01多学科协作下骨盆骨折大出血的损伤控制策略02引言：骨盆骨折大出血的临床挑战与多学科协作的必然性引言：骨盆骨折大出血的临床挑战与多学科协作的必然性作为一名从事创伤外科工作十余年的临床医生，我至今仍清晰记得2018年那个冬夜：一名28岁男性因车祸致骨盆骨折被送入急诊，血压已测不出，心率148次/分，血红蛋白仅56g/L。CT显示“骨盆环破裂、右侧骼内动脉分支活动性出血”，手术室、介入科、麻醉科、输血科等多学科团队在30分钟内集结，最终通过“急诊外固定架临时稳定+介入栓塞止血+输血支持”的组合策略，将患者从死亡线上拉回。这个案例让我深刻认识到：骨盆骨折大出血是创伤救治中的“隐形杀手”，其病理生理复杂、病情进展迅猛，任何单一学科都难以独立完成全程救治，唯有构建高效的多学科协作（MultidisciplinaryCollaboration,MDC）体系，才能实现损伤控制（DamageControl,DC）策略的最优落地。引言：骨盆骨折大出血的临床挑战与多学科协作的必然性骨盆骨折大出血的年发生率约为20-30/10万，占严重创伤死亡的10%-25%，其中出血是首要致死原因。骨盆解剖结构复杂，包含丰富的血管网（如骼内动脉及其分支）、静脉丛（骼内静脉丛）和松质骨，骨折后极易导致难以控制的大出血。同时，患者常合并颅脑、胸腹脏器损伤，血流动力学不稳定，救治窗口期极短（“黄金1小时”）。传统的“分科救治”模式易导致学科间信息壁垒、决策延迟，而多学科协作通过整合各专业优势，实现“快速评估-精准干预-全程管理”的一体化救治，是降低病死率、改善预后的必然选择。本文将从病理生理基础、多学科协作体系构建、损伤控制策略分阶段实施及质量控制四个维度，系统阐述多学科协作下骨盆骨折大出血的救治要点。03骨盆骨折大出血的病理生理基础：多学科协作的靶点认知骨盆骨折大出血的病理生理基础：多学科协作的靶点认知深入理解骨盆骨折大出血的病理生理机制，是多学科协作制定精准策略的前提。骨盆出血来源可分为三类，不同来源的出血需多学科采取针对性干预措施：1骨骺和骨折断面的渗血骨盆松质骨血供丰富，骨折后断面可渗出血液，占出血总量的30%-50%。这类出血多为“低压力、持续渗出”，早期可通过骨盆固定减少断端活动、促进凝血，但若合并凝血功能障碍，可能演变为难以控制的弥漫性渗血。2静脉丛出血骼内静脉丛（尤其是骶前静脉丛）壁薄、压力低（约5-10mmHg），骨折时易撕裂或撕裂后形成血肿压迫止血。但若血肿扩大或复位骨折时破坏血凝块，可导致“延迟性再出血”，这是术后出血的重要原因之一。3动脉出血骼内动脉及其分支（如骼腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉）是骨盆最主要的出血来源，占出血总量的40%-60%。这类出血多为“高压力、搏动性出血”，可迅速导致失血性休克，是介入栓塞手术的主要靶血管。值得注意的是，骨盆大出血常合并“创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy,TIC）”，其发生率高达30%-50%。TIC的本质是“创伤早期凝血因子消耗与功能紊乱+纤溶亢进”，表现为APTT、PT延长，血小板计数下降，纤维蛋白原降低。若未及时纠正，单纯依赖输血难以止血，反而因大量输注库存血（含抗凝剂）加重凝血紊乱，形成“出血-输血-再出血”的恶性循环。这一病理特点要求麻醉科、输血科必须早期介入凝血功能监测与替代治疗。04多学科协作体系的构建：从“单打独斗”到“团队作战”多学科协作体系的构建：从“单打独斗”到“团队作战”骨盆骨折大出血的救治绝非“创伤外科独角戏”，而是需要以创伤外科为核心，整合介入科、麻醉科、影像科、输血科、重症医学科（ICU）、康复科等多学科的“协同作战”。构建高效的多学科协作体系，需明确以下三个核心要素：1多学科团队的组成与职责分工1.1创伤外科（核心协调学科）作为救治的“总指挥”，创伤外科负责患者整体评估、损伤控制手术（如骨盆外固定架植入、骨盆填塞）、手术时机决策及多学科协调。需具备“全局思维”，既要控制出血，又要兼顾骨折稳定性与合并伤处理，避免“只止血不固定”或“只固定不顾出血”的误区。1多学科团队的组成与职责分工1.2介入科（出血干预的关键学科）介入科通过血管造影明确出血责任血管，并采用栓塞术（如明胶海绵颗粒、弹簧圈）实现精准止血。对于血流动力学不稳定（如收缩压<90mmHg、心率>120次/分）的患者，介入栓塞的时效性至关重要——研究显示，从入院到栓塞时间<90分钟的患者病死率可降低40%。1多学科团队的组成与职责分工1.3麻醉科（生命支持的保障学科）麻醉科在“黄金1小时”内需完成三大任务：①快序建立高级气道（如环甲膜穿刺、气管插管）和中心静脉通路（至少两条16G以上）；②实施目标导向液体复苏（如乳酸清除率监测）与血管活性药物支持（去甲肾上腺素优先）；③早期识别并纠正TIC（通过血栓弹力图[TEG]指导输血）。1多学科团队的组成与职责分工1.4影像科（诊断决策的“眼睛”）影像科需在15分钟内完成床旁FAST（超声创伤重点评估）和骨盆CTA（CT血管造影），明确骨折类型、出血部位及活动性出血征象（如“对比剂外溢”征）。对于无法搬动的高危患者，可行床旁超声评估腹盆腔积血，减少转运风险。1多学科团队的组成与职责分工1.5输血科（凝血管理的“工程师”）输血科需建立“大量输血协议（MassiveTransfusionProtocol,MTP）”，根据患者血红蛋白（Hb）、凝血功能指标（如纤维蛋白原、PLT）及TEG结果，精准输注红细胞、血浆、血小板和冷沉淀。最新研究推荐“1:1:1”输血策略（红细胞:血浆:血小板=1:1:1），但需结合TEG动态调整，避免过度输血。1多学科团队的组成与职责分工1.6重症医学科（围手术期管理的“后盾”）ICU负责术后患者的生命体征监测、多器官功能支持（如呼吸机辅助呼吸、肾脏替代治疗）及并发症防治（如腹腔间隔室综合征[ACS]、感染）。对于骨盆填塞术后患者，需监测膀胱内压（IAP），当IAP>20mmHg时需及时开腹减压，避免ACS导致的器官灌注不足。2多学科协作的运行机制2.1创伤预警与快速响应系统建立“创伤预警-绿色通道-多学科会诊”的闭环机制：急诊接诊护士通过“创伤评分”（如ISS≥16分或骨盆骨折合并大出血）触发预警，创伤外科医生10分钟内到场，启动“创伤团队”（包括麻醉科、介入科等），30分钟内完成CT检查并制定救治方案。2多学科协作的运行机制2.2多学科联合查房与决策会议术后第1天及第3天由创伤外科牵头组织多学科查房，评估患者出血控制情况、骨折稳定性及并发症风险。每周召开创伤病例讨论会，分析救治过程中的不足，优化流程（如缩短介入栓塞时间、改进凝血监测指标）。2多学科协作的运行机制2.3信息共享平台建设通过电子病历系统实现“数据实时共享”：影像科的CTA结果同步至创伤外科和介入科；输血科的凝血指标实时更新至麻醉科；ICU的生命体征数据传输至各学科。避免因信息滞后导致决策失误。05多学科协作下的损伤控制策略：分阶段、个体化实施多学科协作下的损伤控制策略：分阶段、个体化实施损伤控制策略的核心是“先救命、后治伤”，通过分阶段处理，优先控制危及生命的出血和休克，待患者生命体征稳定后再进行确定性治疗。根据骨盆骨折大出血的病理生理特点，可将损伤控制分为三个阶段：1第一阶段：早期复苏与出血控制（“黄金1小时”）1.1快序评估与启动MTP患者入院后，创伤外科医生需按照“ABCDEF原则”（Airway,Breathing,Circulation,Disability,Exposure,Environment）快速评估：①气道：是否误吸、颈椎损伤；②呼吸：是否存在血胸、气胸；③循环：通过血压、心率、皮肤湿冷程度判断休克程度，同时抽血查血常规、凝血功能、乳酸；④神经功能：GCS评分；⑤充分暴露：检查合并伤；⑥环境保温（避免低体温加重凝血紊乱）。一旦确认“骨盆骨折合并大出血”（如Hb<70g/L或收缩压<90mmHg），立即启动MTP，通知输血科备血（红细胞≥6U、血浆≥4U、血小板≥1U）。1第一阶段：早期复苏与出血控制（“黄金1小时”）1.2骨盆临时固定：减少出血与二次损伤骨盆骨折后，骨盆容积扩大、断端活动可加重出血。研究显示，早期骨盆固定可减少40%-60%的出血量。临时固定方法包括：①骨盆带固定：适用于血流动力学相对稳定（收缩压>90mmHg）的患者，通过骨带加压减少骨盆容积；②外固定架固定：适用于血流动力学不稳定或需搬运的患者，在手术室或急诊床旁操作，固定时间10-15分钟，需避开髂前上棘和股骨大转子，避免血管神经损伤。4.1.3介入栓塞vs开腹填塞：多学科决策的“十字路口”对于活动性动脉出血，介入栓塞是首选方案——其创伤小、止血率高（90%-95%），且不影响后续骨折手术。但对于以下情况，需创伤外科与介入科共同决策选择开腹填塞：①合并腹腔脏器损伤需开腹手术；②造影阴性但临床高度怀疑静脉丛出血或凝血病；③介入栓塞失败（如栓塞后再出血）。开腹填塞采用“前腹膜间隙填塞术”，用纱布填塞骶前间隙和盆腔侧壁，压力适中（避免压迫静脉导致回流障碍），术后24-48小时内分次取出，再行确定性手术。1第一阶段：早期复苏与出血控制（“黄金1小时”）1.4液体复苏与凝血管理：避免“过度复苏”陷阱传统观念认为需快速补充血容量恢复血压，但研究显示，对于未控制的出血，“限制性液体复苏”（收缩压维持80-90mmHg，平均动脉压≥60mmHg）可减少出血量、提高生存率。麻醉科需采用“小容量复苏策略”：首选晶体液（如乳酸林格氏液）20ml/kg，避免大量输注生理盐水（高氯性酸中毒）；血管活性药物首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kgmin），提升血压的同时不增加心率。对于TIC，输血科需根据TEG结果指导输血：若纤维蛋白原<1.5g/L，输注冷沉淀；若PLT<50×10⁹/L，输注血小板；TEG显示MA（最大振幅）<50mm，提示血小板功能低下，需输注血小板或氨甲环酸。2第二阶段：确定性手术与骨折稳定（“稳定期”）当患者生命体征平稳（血流动力学稳定、乳酸<2mmol/L、体温正常），可进行确定性骨折固定。手术时机需多学科共同评估：一般选择在出血控制后24-72小时内，避免过早手术（出血风险高）或过晚手术（骨折畸形愈合、长期制动导致并发症）。2第二阶段：确定性手术与骨折稳定（“稳定期”）2.1手术方式选择：骨折类型与合并伤导向骨盆骨折固定方式分为“内固定”和“外固定”：①内固定：适用于TileA型（稳定型）和B型（部分不稳定型）骨折，如骶髂螺钉固定、钢板固定，优点是复位精确、便于早期活动，但手术时间长、创伤大；②外固定：适用于TileC型（不稳定型）骨折合并严重软组织损伤或凝血功能障碍，优点是操作快、创伤小，但稳定性较差，需后期联合内固定。手术决策需创伤外科、骨科、影像科共同制定，结合CT三维重建结果评估骨折移位程度、神经血管损伤风险。2第二阶段：确定性手术与骨折稳定（“稳定期”）2.2合并伤的处理顺序：优先危及生命的损伤若患者合并颅脑损伤（GCS<8分），需优先处理（如去骨瓣减压）；合并胸腹脏器损伤（如肝脾破裂、血胸），需与相关专科（肝胆外科、心胸外科）共同制定手术顺序，避免“先骨科后腹腔”导致的二次出血。3第三阶段：并发症防治与康复（“康复期”）骨盆骨折大出血的并发症发生率高达30%-50%，多学科协作的全程管理对降低病死率、改善生活质量至关重要。3第三阶段：并发症防治与康复（“康复期”）3.1出血相关并发症的防治①再出血：多发生于术后72小时内，需密切监测生命体征、血红蛋白及引流液颜色。若Hb下降>20g/L或引流液>200ml/h，立即行CTA检查，明确为动脉出血则介入栓塞，静脉出血则开腹填塞；②腹腔间隔室综合征（ACS）：骨盆填术后患者需监测IAP，当IAP>20mmHg且出现少尿、高碳酸血症时，需行开腹减压，同时优化液体管理（避免过量输液）。3第三阶段：并发症防治与康复（“康复期”）3.2凝血功能障碍的持续监测术后48小时内，每6小时复查一次凝血功能，根据TEG结果调整输血策略。若患者出现“微血栓栓塞”（如D-二聚体>10倍正常值、血小板持续下降），需警惕创伤性微血管病（TMA），给予血浆置换等治疗。3第三阶段：并发症防治与康复（“康复期”）3.3康复与长期管理术后1周，由康复科介入，指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练、关节活动度训练；术后4周，逐步进行负重训练；术后3个月，评估骨折愈合情况，调整康复计划。对于合并神经损伤（如坐骨神经损伤）的患者，需神经科会诊，给予营养神经药物（如甲钴胺）及物理治疗。06质量控制与未来展望：从“经验医学”到“精准协作”质量控制与未来展望：从“经验医学”到“精准协作”多学科协作的最终目标是实现“同质化、标准化、精准化”救治。建立质量控制体系，持续优化救治流程，是提升骨盆骨折大出血救治水平的关键。1救治质量的核心指标监测1.1过程指标从入院到首次抗生素时间（<60分钟）、从入院到介入栓塞时间（<90分钟）、从入院到确定性手术时间（<24小时）、MTP启动时间（<30分钟）。这些指标直接反映多学科协作的效率，需每月统计并反馈。1救治质量的核心指标监测1.2结果指标病死率（目标<15%）、并发症发生率（目标<30%）、住院时间（目标<14天）、6个月功能恢复评分（如Majeed评分>80分）。通过分析结果指标，找出救治短板（如介入栓塞时间延迟），针对性改进。2未来发展方向2.1数字化与智能化协作利用人工智能（AI）技术，通过影像AI自动识别骨盆骨折类型和出血部位，辅助快速诊断；利用大数据平台，建立“骨盆大出血救治预测模型”，根据患者初始参数（如ISS、乳酸）预