医疗门诊病历规范书写范文

医疗门诊病历规范书写范文门诊病历作为医疗活动的原始记录，既是医患沟通的核心载体，也是医疗质量、法律责任认定的关键依据。规范书写门诊病历，需兼顾医疗专业性与法律严谨性，既要精准还原诊疗过程，又要为后续诊疗、纠纷处置提供可靠支撑。本文结合临床实践与规范要求，从书写原则、结构规范到完整范文进行系统讲解，助力医务人员提升病历书写质量。一、门诊病历书写的核心原则（一）真实性原则病历内容需严格基于患者真实病情、诊疗行为及客观检查结果，杜绝虚构、篡改。例如，主诉需由患者或家属表述的核心不适提炼，现病史需记录症状的发生时间、诱因、演变、伴随症状等真实细节，禁止主观臆造。（二）及时性原则门诊病历应在诊疗结束后即刻完成，特殊情况（如抢救、患者离院后补充）需标注时间节点，避免回忆性误差。例如，急诊患者需在诊疗后30分钟内完善病历，普通门诊应在患者离院前完成记录。（三）完整性原则需涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查（含医嘱性检查）、初步诊断、诊疗计划等核心要素，遗漏关键信息（如过敏史、重要既往史）可能导致诊疗失误。（四）规范性原则采用医学术语（如“心悸”而非“心跳快”），字迹清晰可辨（电子病历需格式规范），签名需为本人手写或电子签名，日期精确到“年-月-日时:分”。二、门诊病历结构与内容规范（一）主诉：“症状+时间”的精准提炼主诉是患者就诊的核心诉求，需用20字以内概括，格式为“主要症状/体征+持续时间”。例如：发热伴咳嗽3天反复胸痛1周，加重2小时体检发现血糖升高1月（二）现病史：“诱因-演变-诊疗-现状”的逻辑链需按时间顺序记录：1.诱因：如受凉、劳累、外伤等；2.症状演变：症状的出现、加重/缓解因素、伴随症状（如发热伴寒战提示感染，胸痛伴大汗需警惕心梗）；3.既往诊疗：外院就诊情况、用药（药名、剂量、疗效）；4.现状：当前症状程度、对生活的影响。示例（简化）：“患者3天前受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴干咳、咽痛，自服‘感冒灵颗粒’（1袋/次，3次/日）2天，体温降至37.8℃，但咳嗽加重，夜间影响睡眠，无气促、胸痛。”（三）既往史：“疾病-过敏-手术-预防接种”的全面梳理需记录：既往疾病：如“高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mg/日，血压控制130/85mmHg左右”；药物/食物过敏史：明确过敏原及反应（如“青霉素过敏，曾出现皮疹、胸闷”）；手术/外伤史：如“2019年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术”；预防接种史：儿童需记录，成人可简要提及（如“新冠疫苗已接种3剂”）。（四）体格检查：“重点+全面”的平衡以与主诉相关的系统为重点，兼顾全身情况：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（如“T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg”）；专科体征：如咳嗽患者需查“咽部充血（+），扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音”；全身情况：意识、皮肤、淋巴结等（如“神清，皮肤无黄染，颈部淋巴结未触及肿大”）。（五）辅助检查：“医嘱+结果”的同步记录包括已完成和医嘱性检查：已完成：如“血常规（____本院）：WBC11.2×10⁹/L，N78%，L20%”；医嘱性：如“建议完善胸部DR、C反应蛋白检查，已告知患者及家属必要性，患者知情同意”。（六）初步诊断：“主次+规范”的医学判断按疾病严重程度/相关性排序，使用ICD编码对应的规范病名，例如：1.急性上呼吸道感染2.高血压病2级（中危）（七）诊疗计划：“治疗-随访-告知”的清晰指引包括：治疗措施：药物（名称、剂量、用法、疗程）、非药物（如“多饮水，清淡饮食”）；随访/复诊：时间、指征（如“3天后复诊，观察体温及咳嗽变化，若出现气促、胸痛及时就诊”）；告知事项：风险、注意事项（如“服药期间避免饮酒，若出现皮疹、腹痛需停药复诊”）。三、门诊病历书写范文示例（模拟病例：急性上呼吸道感染）患者信息：姓名：张××，性别：女，年龄：32岁，职业：职员，就诊时间：____10:30主诉：发热伴咽痛、咳嗽3天，加重1天现病史：患者3天前因加班熬夜后受凉，出现发热，自测体温最高38.2℃，伴咽干、咽痛，偶有干咳，无咳痰、气促、头痛。自行服用“布洛芬片”（0.3g/次，发热时服用）退热，效果可，但症状反复。1天前咽痛加重，吞咽时明显，咳嗽频次增加，影响工作，遂来我院就诊。发病以来，精神稍差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史；否认药物、食物过敏史；否认手术、外伤史；新冠疫苗已接种3剂。体格检查：T37.9℃，P88次/分，R19次/分，BP118/75mmHg。神清，精神可，皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，未见脓点；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。辅助检查：血常规（本院，____）：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比76%，淋巴细胞百分比22%，C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值＜10mg/L）。初步诊断：1.急性上呼吸道感染（细菌性可能）诊疗计划：1.药物治疗：阿莫西林胶囊0.5g/次，口服，3次/日（青霉素皮试阴性后使用），疗程5天；蓝芩口服液10ml/次，口服，3次/日，疗程5天；布洛芬片0.3g/次，口服，发热（T≥38.5℃）时使用，必要时4-6小时重复。2.生活方式：多饮水（每日____ml），清淡饮食，避免辛辣刺激食物，注意休息，避免劳累、受凉。3.随访复诊：3天后复诊，观察体温、咽痛、咳嗽变化；若出现气促、高热（T≥39℃）、皮疹等不适，随时就诊。4.告知：服药期间若出现皮疹、瘙痒、腹痛等过敏或不良反应，立即停药并复诊；阿莫西林需餐后服用，减少胃肠道刺激。医师签名：李××日期：____11:00四、常见问题与优化建议（一）常见失误示例及修正1.主诉模糊：原“感冒了几天”→修正为“发热伴咽痛、咳嗽3天”（明确症状+时间）。2.现病史遗漏：原“患者咳嗽来诊”→补充“咳嗽性质（干咳/咳痰）、诱因（受凉/接触过敏原）、诊疗经过（曾用药物及疗效）”。3.体格检查简略：原“咽部红，肺没事”→修正为“咽部充血（+），扁桃体Ⅰ°肿大；双肺呼吸音清，未闻及啰音”（量化体征，避免模糊描述）。（二）优化技巧模板化+个性化：建立科室常见病病历模板（如呼吸科、心内科），但需根据患者个体情况补充细节；术语通俗化（对患者）：诊疗计划中对患者的告知部分，可适当用通俗语言解释（如“阿莫西林是抗生素，需按疗程吃，避免细菌耐药”）；电子病历利用：善用电子病历的“结构化输入”功能（如症状库、诊断库），提升效率的同时保证规范。结语规范的门诊病历是医疗质量的“镜子”，既反映医师