急诊科常见疾病诊疗路径规范指南

急诊科常见疾病诊疗路径规范指南一、引言急诊科作为急危重症患者的首诊枢纽，诊疗路径的规范化对提升救治效率、降低误诊率、改善患者预后具有关键意义。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，梳理常见急诊疾病的诊疗流程，为急诊医护人员提供实操性参考，强调“快速分层、精准干预、动态评估”的核心原则。二、急性胸痛诊疗路径（一）快速评估与分层接诊胸痛患者后，10分钟内完成：1.生命体征监测：心率、血压、血氧饱和度、体温，重点关注血压异常（SBP<90mmHg或>180mmHg）、血氧<90%、意识障碍等高危信号。2.胸痛特征采集：询问部位（心前区/胸骨后/肩背放射）、性质（压榨样/撕裂样/针刺样）、持续时间（<15min/数小时/持续性）、诱因（活动/静息/外伤）、伴随症状（呼吸困难/晕厥/大汗/恶心）。3.高危分层：存在休克表现、心电图ST段抬高/新发左束支传导阻滞、双侧血压差>20mmHg等情况，立即启动紧急干预流程。（二）病因导向诊断1.急性冠脉综合征（ACS）核心检查：10分钟内完成心电图（动态监测ST-T变化），30分钟内检测肌钙蛋白（cTnI/cTnT，0/3小时双检测）。诊断标准：典型胸痛+心电图动态改变+肌钙蛋白升高（符合第4版心肌梗死通用定义）。2.主动脉夹层（AD）临床线索：撕裂样剧痛+双侧血压差>20mmHg+胸片纵隔增宽。确诊手段：主动脉CTA（首选）或MRI，明确破口位置与累及范围。3.肺栓塞（PE）风险评分：Wells评分（>4分）或Geneva评分（>10分）提示高危。确诊检查：D-二聚体（阴性基本排除）+CT肺动脉造影（CTPA）。（三）分层治疗策略1.ACS紧急处理再灌注治疗：ST段抬高型心梗（STEMI）：120分钟内启动直接PCI（首选）或30分钟内静脉溶栓（r-tPA/尿激酶）；非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：高危患者（GRACE评分>140）24小时内PCI。药物基础：阿司匹林（300mg嚼服）+替格瑞洛（180mg）+肝素抗凝，疼痛剧烈者予吗啡（2-5mg静注）。2.主动脉夹层管理降压目标：1小时内将收缩压降至____mmHg，心率<60次/分（β受体阻滞剂如美托洛尔5mg静注）。手术指征：StanfordA型夹层（累及升主动脉）尽早外科手术，B型优先腔内修复（TEVAR）。3.肺栓塞抗凝/溶栓高危PE（休克/低血压）：rt-PA____mg2小时溶栓，后桥接肝素抗凝。中低危PE：依诺肝素（1mg/kgq12h）或利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd）。三、急性脑卒中诊疗路径（一）时间窗优先评估使用FAST评分快速识别：Face（面部不对称）、Arm（肢体无力）、Speech（言语含糊）、Time（记录发病时间）。发病4.5小时内（部分6小时内）考虑静脉溶栓，24小时内（大血管闭塞）评估血管内治疗。（二）急诊诊断流程1.头颅CT：10分钟内完成，排除脑出血（溶栓禁忌症）。2.NIHSS评分：评估神经功能缺损程度（>6分提示大血管闭塞可能）。3.血管评估：CTA/MRA明确责任血管（如大脑中动脉M1段闭塞）。（三）再灌注治疗决策1.静脉溶栓（rt-PA）适应症：缺血性卒中、发病<4.5小时、NIHSS4-25分、无颅内出血史。剂量：0.9mg/kg（最大90mg，10%静推+90%静滴）。2.血管内治疗（取栓）适应症：前循环大血管闭塞、发病<24小时、ASPECTS评分≥6分。术式：支架取栓（Solitaire/Trevo系统）或抽吸导管。（四）围治疗期管理血压控制：溶栓后血压<180/105mmHg，未溶栓者<220/120mmHg（避免过度降压）。并发症防治：高血糖（血糖>10mmol/L时胰岛素控制至7.8-10mmol/L）、脑水肿（甘露醇/甘油果糖脱水）。四、急性腹痛诊疗路径（一）病因鉴别框架1.外科急腹症（需手术干预）阑尾炎：转移性右下腹痛+麦氏点压痛+白细胞升高。胆囊炎：右上腹绞痛+Murphy征阳性+超声示胆囊壁增厚/结石。肠梗阻：痛、吐、胀、闭+腹部平片气液平面。2.内科急腹症（保守治疗为主）胃肠炎：不洁饮食史+水样便+腹痛无固定压痛点。胰腺炎：暴饮暴食史+上腹痛向腰背放射+淀粉酶升高3倍以上。（二）诊疗流程1.病史采集：重点询问腹痛演变（首发部位、转移/扩散）、伴随症状（发热/黄疸/便血）、既往史（胆石症/溃疡病/手术史）。2.体格检查：“四诊法”——视（腹胀/肠型）、触（压痛/反跳痛）、叩（移动性浊音）、听（肠鸣音亢进/消失）。3.辅助检查：血检：血常规（感染/失血）、淀粉酶（胰腺炎）、肝肾功能（胆道/肝肾疾病）。影像：腹部CT（首选，明确梗阻/穿孔/肿瘤）、超声（胆道/泌尿系结石）。（三）分层处置1.外科急症手术指征阑尾炎：发病>72小时但无穿孔者可尝试保守，否则急诊腹腔镜。肠梗阻：绞窄性（腹痛剧烈+血性腹水）立即手术，单纯性先胃肠减压+补液。2.内科急症药物治疗胰腺炎：禁食+生长抑素（奥曲肽0.1mg/h泵入）+抗生素（疑感染时）。胃肠炎：补液（口服/静脉）+益生菌+蒙脱石散（止泻）。五、急性中毒诊疗路径（一）毒物快速识别通过毒源线索（农药瓶/药物包装/工业化学品）、症状群（有机磷中毒：流涎/肌颤；镇静剂中毒：昏迷/呼吸抑制；百草枯：口腔烧灼感/肺纤维化）初步判断毒物类型。（二）现场与急诊处置1.脱离毒物：脱去污染衣物，清水冲洗皮肤（农药中毒），催吐（清醒且<1小时）或洗胃（<6小时，强酸强碱/汽油除外）。2.特效解毒：有机磷：阿托品（1-2mg静注，至阿托品化）+氯解磷定（1.0-1.5g静注）。阿片类：纳洛酮（0.4-2mg静注，重复至呼吸恢复）。3.支持治疗：补液（5%葡萄糖+生理盐水，尿量>30ml/h）。血液净化（百草枯/重金属中毒，24小时内启动CRRT）。（三）病情监测与预后评估有机磷中毒：监测胆碱酯酶活性（<30%提示重度中毒）。百草枯中毒：计算摄入量（>50ml死亡率>90%），定期胸部CT（第1、3、7天）评估肺纤维化。六、严重创伤诊疗路径（一）创伤救治ABCDE原则A（Airway）：清除口腔异物，颈椎固定下开放气道（怀疑颈椎损伤时）。B（Breathing）：面罩吸氧（血氧<94%），张力性气胸立即胸腔闭式引流。C（Circulation）：控制活动性出血（直接压迫/止血带），休克者快速补液（30ml/kg晶体，15分钟内）。D（Disability）：GCS评分评估意识，瞳孔对光反射判断脑疝风险。E（Exposure）：脱去衣物，全身体检（避免遗漏隐匿损伤）。（二）损伤控制性手术（DCS）指征：严重肝脾破裂、骨盆骨折伴休克、多发伤ISS>16分。步骤：临时止血（肝周填塞）+关腹（腹腔开放），24-48小时后二期手术。（三）多发伤评估与影像选择FAST超声：5分钟内筛查胸腹积血（敏感性85%）。全身CT（从头至骨盆）：明确骨折、脏器损伤、血管出血（需家属知情同意）。七、总结与质量控制急诊科诊疗路径的核心是“快速分层、精准干预、动态评估”：1.建立急诊“绿色通道”，确保高危患者（如STEMI、脑卒中、休克）在黄金时间窗内得到救治。2.