临床耳鼻咽喉诊疗操作指南

临床耳鼻咽喉诊疗操作指南一、引言耳鼻咽喉科疾病的诊疗依赖规范、精准的操作技术，其质量直接影响诊断准确性与治疗效果。本指南结合临床实践与循证医学证据，梳理耳部、鼻部、咽喉部核心诊疗操作的流程、要点及安全管理策略，为临床医师提供实用参考。二、耳部诊疗操作规范（一）外耳道检查操作目的：评估外耳道通畅度、皮肤状态及鼓膜形态，辅助诊断外耳道炎、中耳炎等疾病。操作流程：1.体位与准备：患者取坐位，头略偏健侧；医师调整额镜光源聚焦于患耳，备好大小适配的耳镜（或电耳镜）。2.检查操作：一手将耳廓向后上（成人）或向后下（儿童）牵拉，拉直外耳道；另一手将耳镜沿外耳道长轴缓慢置入，深度以窥见鼓膜为宜（避免过深刺激鼓膜）。3.观察要点：依次查看外耳道皮肤（有无红肿、渗出、耵聍栓塞）、鼓膜（形态、色泽、标志是否清晰，有无穿孔、积液征）。注意事项：耳道狭窄、炎症或耵聍阻塞时，操作需轻柔，避免暴力损伤；儿童患者需家长协助固定头部，防止突然晃动。（二）鼓膜穿刺术适应症：分泌性中耳炎鼓室积液引流、鼓室给药（如抗生素、糖皮质激素）。操作准备：器械：7号针头、注射器、消毒棉球、2%利多卡因（表面麻醉）；患者：签署知情同意书，擤净鼻腔分泌物。操作流程：1.体位与麻醉：患者取坐位，头偏向健侧；以2%利多卡因棉片贴敷鼓膜表面（或外耳道深部），麻醉5~10分钟。2.穿刺操作：消毒外耳道及鼓膜表面后，持注射器连接针头，于鼓膜前下象限（避开听小骨区）垂直刺入鼓室，缓慢抽吸积液（或注入药物）。3.术后处理：拔除针头，以消毒棉球堵塞外耳道口，嘱患者避免耳道进水、用力擤鼻。注意事项：进针深度≤2mm，避免损伤鼓室内结构；合并急性上呼吸道感染时暂缓操作，预防感染扩散。（三）外耳道冲洗适应症：耵聍栓塞、外耳道异物（非生物类）、术后外耳道清洁。操作准备：温生理盐水（或3%过氧化氢溶液）、弯盘、耳镜、注射器（去除针头，接钝头冲洗头）。操作流程：1.体位：患者取坐位，患耳朝向操作者，弯盘置于耳垂下方接冲洗液。2.冲洗操作：一手牵拉耳廓拉直耳道，另一手将冲洗液沿外耳道后上壁缓慢注入，利用水流冲击力使耵聍/异物随液流出。3.结束处理：用干棉球拭干外耳道，检查鼓膜是否完整。注意事项：鼓膜穿孔者禁用；冲洗液温度接近体温（37℃左右），避免冷热刺激引发眩晕；耵聍坚硬时需先滴入耵聍软化剂（如碳酸氢钠滴耳液）软化2~3天。三、鼻部诊疗操作规范（一）前鼻镜检查操作目的：评估鼻腔通气、黏膜状态、鼻甲形态及鼻中隔情况，辅助诊断鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等。操作流程：1.体位与准备：患者取坐位，头稍后仰；医师将前鼻镜两叶闭合，缓慢置入鼻前庭（勿超过鼻阈）。2.检查操作：轻轻张开鼻镜，依次观察鼻前庭（有无疖肿、结痂）、下鼻甲（大小、色泽、有无充血/水肿）、中鼻甲（形态）、鼻中隔（有无偏曲、糜烂）及总鼻道（有无分泌物、新生物）。3.辅助体位：如需观察中鼻道，可嘱患者头后仰30°；观察下鼻道则头略低。注意事项：鼻镜置入时避免触碰鼻中隔利特尔区（易出血区）；鼻腔狭窄或敏感者，操作前可喷入1%麻黄碱液收缩黏膜，减轻不适。（二）鼻窦负压置换疗法适应症：慢性鼻窦炎（尤其是儿童）、鼻窦分泌物引流不畅。操作准备：药物：0.5%麻黄碱液、抗生素+糖皮质激素混合液（如庆大霉素+地塞米松）；器械：鼻窦置换器（或吸引器）、橄榄头、治疗碗。操作流程：1.体位与滴药：患者取仰卧垂头位（肩下垫枕，颏部低于外耳道口平面）；每侧鼻腔滴入0.5%麻黄碱液2~3滴，收缩鼻腔黏膜；5分钟后，再滴入混合药液2~3ml。2.负压吸引：将橄榄头塞入一侧鼻孔，另一侧鼻孔用手指堵塞；启动吸引器（负压≤24kPa），嘱患者连续发“开、开、开”音（使软腭上提，关闭鼻咽腔），每次吸引1~2秒，重复6~8次；同法处理对侧鼻腔。3.术后处理：嘱患者保持头位3~5分钟，避免擤鼻。注意事项：鼻腔急性炎症、鼻出血、高血压患者禁用；吸引负压不宜过大，避免损伤鼻黏膜。（三）鼻腔填塞术适应症：鼻出血、鼻腔术后止血、鼻腔黏膜撕裂修复。操作准备：材料：凡士林纱条、膨胀海绵、止血材料（如明胶海绵、止血绫）；器械：鼻镜、枪状镊、凡士林、消毒棉球。操作流程：1.体位与麻醉：患者取坐位或半卧位，1%丁卡因+1%麻黄碱棉片行鼻腔表面麻醉及收缩。2.填塞操作：前鼻孔填塞：将凡士林纱条折叠成“井”字形，从鼻腔后上向前下逐层填入，或用枪状镊将纱条呈“叠瓦状”填入，确保压力均匀，尾端留于前鼻孔外。膨胀海绵填塞：将海绵浸入生理盐水（或抗生素液），挤干后填入鼻腔，待其膨胀后压迫止血。3.术后处理：记录填塞物数量，嘱患者避免低头、用力擤鼻，24~48小时后分次取出填塞物。注意事项：填塞时避免纱条遗留鼻腔；老年患者需监测血压，预防填塞后血压骤升；填塞超过48小时需使用抗生素预防感染。四、咽喉部诊疗操作规范（一）间接喉镜检查操作目的：评估咽喉部黏膜、声带运动、会厌形态及梨状窝情况，辅助诊断咽喉炎、声带息肉、喉癌等。操作流程：1.体位与准备：患者取坐位，头略前倾，张口伸舌；医师用纱布包裹舌前1/3，左手牵拉舌头，右手持预温（防雾）的间接喉镜，镜面朝向前下方。2.检查操作：嘱患者发“衣”音，使会厌上抬；调整喉镜角度，依次观察会厌谷、会厌、杓区、声带（形态、色泽、运动）、梨状窝（有无积液、新生物）。3.辅助措施：若患者咽反射敏感，可喷入1%丁卡因行表面麻醉后再操作。注意事项：牵拉舌头时避免过度用力，防止舌系带损伤；镜面需清洁、防雾，确保视野清晰。（二）咽部涂药法适应症：咽炎、扁桃体炎、咽部溃疡的局部药物治疗（如含漱液、中药散剂）。操作准备：药物：冰硼散、锡类散、2%碘甘油；器械：压舌板、喷粉器（或长棉签）。操作流程：1.体位与麻醉：患者取坐位，头稍后仰；咽反射敏感者喷入1%丁卡因麻醉咽部。2.涂药操作：用压舌板压低舌体，暴露咽部；以喷粉器将药物均匀喷布于咽后壁、扁桃体表面（或用棉签蘸取药液涂布）。3.术后指导：嘱患者半小时内勿饮水、进食，使药物充分作用。注意事项：涂药时避免触及舌根引发呕吐；药物剂量适中，防止误吸。（三）扁桃体周围脓肿切开引流术适应症：扁桃体周围脓肿形成（穿刺抽出脓液）。操作准备：器械：手术刀（11号刀片）、血管钳、引流条（凡士林纱条）、消毒棉球；患者：签署知情同意书，禁食2小时以上。操作流程：1.体位与麻醉：患者取坐位，头偏向健侧；1%丁卡因行脓肿表面麻醉，或2%利多卡因局部浸润麻醉。2.切开操作：于脓肿最隆起处（或穿刺点）作一纵行切口（长约1~2cm），用血管钳钝性分离至脓腔，放出脓液。3.引流处理：置入凡士林纱条引流，尾端留于口外；次日复诊，更换引流条，直至无脓液流出。注意事项：切开时避免损伤颈动脉鞘（脓肿位于前上型时，切口距腭舌弓游离缘1~2cm）；术后予抗生素及漱口液，预防感染扩散。五、诊疗操作通用原则与安全管理（一）消毒与无菌操作器械灭菌：耳镜、鼻镜、喉镜等重复使用器械采用高压蒸汽灭菌（134℃，3分钟）或环氧乙烷灭菌；一次性器械（如穿刺针、吸引管）严格按说明书处理。操作前准备：医师洗手、戴无菌手套，操作区域铺无菌巾；鼻腔、咽喉操作前以含漱液（如氯己定）清洁口腔，外耳道操作前以75%乙醇消毒外耳道口。（二）患者沟通与体位管理沟通技巧：操作前详细解释目的、流程及不适感受，缓解患者紧张（如儿童可通过游戏化语言引导配合）。体位选择：根据操作类型调整体位（如鼓膜穿刺取坐位，鼻腔填塞取半卧位），确保患者舒适且便于操作。（三）并发症的预防与处理出血：操作前评估患者凝血功能（如血小板、凝血酶原时间），操作中避开易出血区（如鼻中隔利特尔区、扁桃体窝血管）；出血时以填塞、压迫或电凝止血。感染：严格无菌操作，术后予抗生素（如鼻腔填塞超过48小时者口服头孢类抗生素）；出现发热、局部红肿加剧时，及时调整治疗方案