急诊科急救记录规范与操作流程

急诊科急救记录规范与操作流程急诊科作为医院急危重症患者的“第一战场”，急救记录既是医疗行为的客观见证，也是医疗质量追溯、法律责任界定的核心依据。规范的急救记录与流畅的操作流程，不仅能还原抢救全过程，更能为后续诊疗、医患沟通及医疗质控提供坚实支撑。本文结合临床实践与行业规范，梳理急救记录的核心要求与操作路径，助力提升急诊急救文书质量。一、急救记录的核心规范要求（一）及时性：与急救节奏“同频共振”急救记录需与抢救过程同步推进，避免事后回忆导致的信息偏差。患者到达急诊抢救室后，应立即启动记录；抢救过程中，关键时间节点（如用药、气管插管、除颤等操作）需精确到分钟甚至秒；抢救结束后（或患者转科/离院时），需在6小时内完成记录的补充与完善，确保“黄金时间”内的信息完整留存。（二）准确性：以客观事实为锚点记录内容需严格遵循“所见即所记”原则，避免主观推断或模糊描述。生命体征（如心率、血压、血氧饱和度）需标注测量时间与仪器型号；用药记录需明确药名、剂量、途径、时间，与医嘱、执行单完全一致；病情变化需描述具体表现（如“突发意识丧失，大动脉搏动消失”），而非“病情加重”等笼统表述。（三）完整性：覆盖急救全周期记录需涵盖“从接诊到处置后”的全流程信息：基础信息：患者姓名、年龄、主诉、初步诊断（含修正诊断）、过敏史；急救措施：心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺等操作的时间、操作者、效果评估；治疗用药：药物名称、剂量、给药途径、用药后反应；生命体征：动态记录（如每5分钟/15分钟一次），体现病情演变；转归与交接：患者转科、出院、死亡的时间及交接内容（需双方签字确认）。（四）规范性：医学术语与文书格式的双重约束术语规范：使用公认的医学术语（如“心搏骤停”而非“心脏不跳了”），避免方言、俚语；格式规范：采用医院统一的急救记录模板，字迹清晰可辨（电子记录需确保系统兼容、可追溯）；签名规范：参与抢救的医护人员需在记录中亲笔签名（电子签名需符合《电子病历应用管理规范》），注明职称与时间。二、急救记录的操作流程（一）接诊初始记录：快速锚定核心信息1.信息采集：接诊护士/医师通过“问诊+查体”快速记录：患者到达时间（精确到分钟）、主诉（如“胸痛30分钟”“意识不清10分钟”）；初步生命体征（血压、心率、呼吸、血氧）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等；过敏史、既往史（如“高血压病史5年，未规律服药”）。2.启动记录：使用急诊电子病历系统或纸质抢救记录单，同步录入基础信息，标注“急诊抢救”标识，为后续记录建立框架。（二）急救过程记录：动态追踪，实时更新1.分工协作与记录：抢救团队明确“操作组”与“记录组”，记录者需：紧盯抢救节奏，每完成一项关键操作（如静脉通路建立、电除颤），立即记录操作时间、操作者、操作效果（如“10:05予200J电除颤1次，10:06恢复窦性心律”）；动态记录生命体征变化，若出现异常（如“10:10血压骤降至70/40mmHg”），需关联对应的抢救措施（如“立即予多巴胺5μg/kg·min泵入”）。2.口头医嘱的规范记录：抢救中若执行口头医嘱，需复述确认（如“医师：‘予肾上腺素1mg静推’，护士：‘复述：肾上腺素1mg静推，确认’”），并在抢救结束后6小时内补录医嘱，标注“口头医嘱执行”。（三）抢救结束后：复盘与完善1.信息补充：抢救结束后，记录者需：整理零散记录，补充遗漏信息（如家属沟通内容、会诊意见）；完善诊断（如从“昏迷原因待查”修正为“急性心肌梗死”），注明诊断依据（如“心电图示ST段抬高”）。2.文书审核：由抢救团队负责人（或上级医师）24小时内审核记录，重点检查时间逻辑、措施与病情的关联性、术语准确性，发现问题立即修正并注明“修正原因”。（四）归档与交接1.电子记录归档：通过医院信息系统，将急救记录与医嘱、检验报告、影像资料等关联归档，确保“一份病历，全流程追溯”；2.特殊情况交接：若患者转至ICU或其他科室，需填写《急诊抢救交接单》，详细记录抢救过程、当前病情、后续注意事项，由双方医护人员签字确认。三、质量控制与持续改进（一）培训与考核：筑牢规范意识定期开展“急救记录专项培训”，结合典型案例（如因记录不规范导致的医疗纠纷），讲解法律风险与临床意义；考核采用“情景模拟+文书点评”模式，要求医护人员在模拟抢救中完成记录，由专家点评不足（如“时间记录偏差2分钟”“用药剂量未标注单位”）。（二）质控检查：闭环管理科室质控小组每周抽查急救记录，重点检查：时间逻辑（如“用药时间早于医嘱下达时间”）、信息完整性（如“无过敏史记录”）、术语规范性；每月召开“质控分析会”，通报问题案例，制定改进措施（如优化电子病历模板、增设“必填项提醒”）。（三）信息化赋能：提升效率与准确性推广急诊电子病历系统，设置“抢救记录模板”（含关键时间节点、常用操作/药物选项），减少手动录入错误；对接监护仪、输液泵等设备，自动抓取生命体征、用药数据，实现“设备数据-记录-医嘱”的实时同步。（四）不良事件复盘：从错误中学习针对因记录失误导致的医疗争议，开展“根因分析”，排查流程漏洞（如“记录者同时参与操作，导致记录延迟”）；优化流程（如“增设专职记录护士”“抢救结束后强制30分钟内完成初步审核”），并将改进措施纳入科室SOP（标准操作流程）。四、常见问题与解决策略（一）记录不及时：“抢救忙，忘了记”解决策略：明确“记录优先级”，要求抢救团队必须分配专人记录（可由实习医师、规培护士担任）；电子系统设置“抢救模式倒计时”，每5分钟弹出提醒窗口，提示记录关键节点。（二）信息遗漏：“只记操作，忘写病情变化”解决策略：设计“急救记录checklist”（清单），包含“生命体征、操作、用药、沟通”四大模块，记录者逐项勾选/填写；抢救结束后，强制要求记录者“反向核对”：从患者转归倒推，确认每一步措施与病情变化的关联性（如“患者心率从30次/分升至100次/分，是否记录了阿托品的使用？”）。（三）术语不规范：“口语化描述，影响病历严谨性”解决策略：编制《急诊常用术语手册》（如“意识丧失”“心搏骤停”“休克”的标准定义），放置于抢救室显眼位置；开展“术语纠错竞赛”，将常见错误描述（如“心脏不行了”）与规范术语对比，强化记忆。急诊科急救记录是“医疗行为的镜子”，既映照抢救的专业性，也承