中国糖尿病防治指南（2024版）-第9章-肠促胰素类降糖药

第九章高血糖的药物治疗中国糖尿病防治指南（2024版）学习笔记PPT雪柳文献LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE高血糖的药物治疗——肠促胰素类降糖药/09要点提示：1.胰高糖素样肽⁃1（GLP⁃1）受体激动剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP⁃1双受体激动剂具有较强和非常强的降糖作用（A）2.部分胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA）能够改善心血管结局和肾脏结局肠促胰素类降糖药主要包括GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA），具有多重降糖机制。药物分类GLP-1RA通过激活GLP-1受体，升高环磷酸腺苷水平，以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而有效调控血糖水平。作用机制该类药物可增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取，减少肝脏葡萄糖生成，同时抑制胃排空和食欲，有助于体重控制和血糖稳定。代谢影响GLP-1RA的作用机制与临床应用肠促胰素类降糖药某些肠促胰素类药物在信号传导中更倾向于促进环磷酸腺苷（cAMP）的生成，表现出cAMP偏向性，从而增强GLP-1受体的特定下游效应。cAMP偏向特性环磷酸腺苷偏向型GLP-1RA及GIP/GLP-1RA的受体激活与生理功能GIP/GLP-1RA不仅能激活GLP-1受体，还可同时激活GIP受体，发挥双重肠促胰素系统的协同作用，扩大代谢调节范围。双重受体激活GIP受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠道、中枢神经系统及脂肪组织中，参与调控多种器官的代谢活动与能量平衡。GIP受体分布GIP受体激活后可促进脂肪组织对脂肪的储存，减少肝脏等非脂肪组织中的异位脂肪沉积，有助于维持正常的脂质代谢。脂肪代谢调节GIP还可抑制食欲，并缓解GLP⁃1RA引起的恶心和呕吐。胰高糖素/GLP⁃1双受体激动剂除激活GLP⁃1受体外还激活胰高糖素受体，也具有降糖、减重等作用降糖减重肠促胰素类药物的作用机制图片为AI生成，仅供参考我国上市的GLP-1受体激动剂种类及其作用特点1药物分类我国上市的GLP-1RA包括短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽，以及长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽（注射及口服）、度拉糖肽、洛塞那肽，还有GIP/GLP-1RA替尔泊肽。2降糖作用GLP-1RA及GIP/GLP-1RA具有较强或非常强的降糖作用，荟萃分析显示，大部分GLP-1RA可降低HbA1c1.0%~1.5%，而替尔泊肽的降幅达到2.1%。3血糖外益处GLP-1RA及GIP/GLP-1RA不仅能有效降低血糖，还可减少体重、改善血脂谱，并有助于降低血压，带来多重代谢改善。4用药方式GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用，提供灵活的2型糖尿病治疗方案选择。5口服制剂优势PIONEER系列研究表明，口服司美格鲁肽片7mg或14mg可降低HbA1c幅度为1.5%~1.6%，为患者提供便捷的给药方式。GLP-1受体激动剂及GIP/GLP-1双受体激动剂概述GLP⁃1RA的临床疗效分析内容描述荟萃分析总体结论全球56004例患者的7项大型临床研究荟萃分析结果显示：GLP⁃1RA降低3PMACE，即心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因HF住院9%。LEADER（利拉鲁肽）利拉鲁肽的心血管结局评估（LEADER）研究结果显示，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，利拉鲁肽可以减少3PMACE，降低CVD死亡和全因死亡风险。REWIND（度拉糖肽）度拉糖肽对糖尿病心血管事件的影响（REWIND）研究结果显示，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，度拉糖肽可以减少3PMACE，降低非致死性卒中风险。SUSTAIN6（司美格鲁肽）司美格鲁肽对糖尿病心血管事件的影响（SUSTAIN6）研究结果显示，在ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽可以降低3PMACE及非致死性卒中的发生风险。FLOW（司美格鲁肽1.0mg，肾脏终点）FLOW研究结果显示，司美格鲁肽1.0mg可显著降低主要肾脏复合终点事件［包括eGFR持续降低>50%、持续性eGFR<15ml·min-¹·（1.73m2）-¹、起始长期肾脏替代治疗、因肾脏疾病或者CVD死亡］风险达24%。GLP⁃1RA适合ASCVD或ASCVD高风险及合并CKD的T2DM患者。联合治疗在血糖控制与安全性方面的优势及在我国的应用现状GLP⁃1RA联合胰岛素治疗能更有效地改善血糖控制，通过双重机制调节血糖水平，显著降低HbA1c，提升血糖达标率。血糖控制优化该联合方案可减轻胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖风险，提高患者治疗依从性和生活质量。减少治疗副作用我国已上市德谷胰岛素利拉鲁肽注射液和甘精胰岛素利司那肽注射液两种基础胰岛素与GLP⁃1RA的复方制剂，便于临床使用。国内FRC制剂应用GLP-1RA联合胰岛素治疗图片为AI生成，仅供参考轻中度胃肠道反应为主要表现Step1GLP⁃1RA及GIP/GLP⁃1RA的主要不良反应为轻至中度的胃肠道反应，常见症状包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻和便秘等，总体耐受性较好。主要不良反应Step2这些不良反应多出现在治疗初期，尤其在剂量滴定阶段发生率较高，提示机体对药物作用尚处于适应过程，需关注患者早期用药体验。发生阶段特点Step3随着治疗时间的延长，多数患者的胃肠道不良反应逐渐减轻或消失，显示出良好的长期耐受性，有助于提高治疗依从性。症状演变趋势GLP-1RA及复方制剂不良反应图片为AI生成，仅供参考GLP-1RA联合胰岛素治疗内容原文起始人群说明口服药血糖控制不佳的T2DM患者可起始该类药物。德谷胰岛素利拉鲁肽（26周）在二甲双胍联合或不联合第2种口服降糖药物控制不佳的T2DM患者，予德谷胰岛素利拉鲁肽注射液26周，相较于德谷胰岛素治疗组，HbA1c降低0.59%，空腹血糖降低0.47mmol/L，体重降低1.08kg，平均每日胰岛素使用剂量减少5.49U。甘精胰岛素利司那肽（24周）二甲双胍联合或不联合第2种口服降糖药物控制不佳的T2DM患者，加用甘精胰岛素利司那肽注射液治疗24周，相较于甘精胰岛素治疗组，HbA1c降低0.45%，2hPG降低3.98mmol/L，体重降低1.09kg。甘精胰岛素利司那肽（30周）基础胰岛素联合或不联合口服降糖药物控制不佳的T2DM患者，予以甘精胰岛素利司那肽注射液治疗30周后，相较于甘精胰岛素组，HbA1c降低0.7%，2hPG降低4.7mmol/L，体重降低0.9kg。通用名达峰时间半衰期规格用法用量肾功能不全时用药短效GLP-1RA贝那鲁肽19min11min4.2mg笔芯配合谊生泰注射笔三餐前5min；皮下注射0.1~0.2mg，每日3次不适用艾塞那肽2.1h2.4h5、10mg/次预填充笔（60次）早晚餐前60min，2次/日或非空腹间隔60min以上；皮下注射5~10μg，每日2次eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹不推荐利司那肽1.0~3.5h3h10,20μg/次预填充笔（14次）每日1次，每日任何一餐前1h内；皮下注射10~20μg，每日1次eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹不推荐长效GLP-1RA利拉鲁肽8~12h13h18mg预填充笔（可调剂量，分别为0.6、1.2,1.8mg）一天中任何时间；皮下注射0.6~1.8mg，每日1次ESRD不推荐艾塞那肽周制剂2个高峰*2.4h每次释放2mg单次注射预填充笔一天中任何时间，每周同一天；皮下注射2mg，每周1次eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹不推荐度拉糖肽48h108~112h0.75/1.50mg单次注射笔一天中任何时间，每周同一天；皮下注射0.75~1.50mg，每周1次eGFR<15ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹不推荐洛塞那肽67~118h104~121h0.1、0.2mg卡氏瓶配合笔式注射器一天中任何时间，每周同一天；皮下注射0.1~0.2mg，每周1次eGFR<30ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹不推荐司美格鲁肽注射液1~3d1周1.34mg/ml，1.5ml或3.0ml预填充注射笔（可调剂量，分别为0.25、0.5、1.0mg）一天中任何时间，每周同一天；皮下注射0.25~1.0mg，每周1次重度肾功能不全患者使用经验有限，ESRD患者不推荐司美格鲁肽片1h1周3、7、14mg片剂晨起空腹少量水（≤120ml）送服3~14mg，每日1次重度肾功能不全患者使用经验有限，ESRD不推荐GIP/GLP-1RA替尔泊肽8~72h5d2.5、5.0、7.5、10.0、12.5、15.0mg预填充注射笔或其他注射装置一天中任何时间，每周同一天；皮下注射2.5~15.0mg，每周1次重度肾功能不全和ESRD患者使用经验有限，使用应谨慎国内上市的肠促胰素类降糖药物THANKS

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