NCCN前列腺癌临床实践指南（2026.V4）解读

NCCN前列腺癌临床实践指南(2026.V4)解读权威解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章指南概述与更新要点诊断标准与评估流程分期与风险分层系统目录第四章第五章第六章局限性前列腺癌治疗转移性疾病管理策略随访监测与前沿进展指南概述与更新要点1.2026.V4主要更新内容新版指南中删除了“极低危患者”分类，调整了风险分层标准，更聚焦于中高危人群的临床管理。极低危患者移除将“其他激素类药物”统一修订为“雄激素受体通路抑制剂（ARPI）”，以更准确反映药物作用机制。术语规范化指南全文引用的文献均同步更新至最新研究数据，确保推荐意见基于当前最高级别证据。参考文献更新涵盖从疑似前列腺癌的PSA检测、直肠指检到活检确诊的全流程管理建议。初诊患者针对不同风险分层（低危、中危、高危/极高危）提供个体化治疗选择，包括手术、放疗及ADT联合策略。局限性前列腺癌细化去势敏感（CSPC）与去势抵抗（CRPC）阶段的治疗路径，新增高瘤负荷M1期患者的检查与治疗流程。转移性疾病强调治疗后随访、心血管风险评估及生活质量干预，覆盖疾病全周期管理需求。生存者管理指南适用人群范围证据强度分级：1级推荐基于高质量临床研究数据和广泛专家共识，是当前标准治疗的首选方案。专家共识作用：2a级推荐虽证据略弱于1级，但专家共识一致支持，仍被广泛认可。个体化治疗考量：2b级推荐因证据质量较低或专家共识存在分歧，需结合患者具体情况评估使用。风险与获益权衡：3级推荐证据不足或存在争议，一般不推荐常规使用，仅用于特定场景。指南动态更新：随着新研究发布，推荐级别可能动态调整，如从2b升级为2a。医保与政策参考：部分国家或地区将推荐级别作为医保覆盖或诊疗政策制定的依据。推荐级别证据基础临床意义适用场景1级高质量临床研究数据（如随机对照试验）和广泛专家共识首选方案，当前标准治疗乳腺癌辅助治疗中使用特定靶向药物联合化疗2a级中等质量证据（如非随机研究），专家共识一致支持广泛认可，可能因个体差异调整优先级某些晚期癌症的二线治疗方案选择2b级较低质量证据或专家共识存在分歧备选方案，需结合患者具体情况评估罕见肿瘤中基于小样本研究的治疗方案3级证据不足或存在争议，部分专家认为风险可能高于获益一般不推荐常规使用特定研究或超说明书场景证据分级体系说明诊断标准与评估流程2.临床症状评估路径指南强调前列腺特异性抗原（PSA）检测需结合临床指征，推荐计算PSA密度以提高诊断特异性。删除PSA倍增时间（PSADT）评估，因研究显示其对早期风险分层价值有限。PSA检测优化新增系统性生活质量评估要求，包括泌尿功能、性功能及心理状态，通过标准化问卷（如IPSS、IIEF）量化患者症状负担，辅助治疗决策（参见PROS-B共同决策原则）。生活质量评估整合多参数MRI优先应用对临床可疑病例，推荐初诊时采用多参数MRI（mpMRI）定位可疑病灶，联合PI-RADS评分系统提升检出率。取消既往“仅活检后复查MRI”的限制，明确MRI在主动监测中的基线作用。骨扫描适应症细化仅对高危及以上患者或出现骨痛症状时推荐骨扫描，避免低危患者过度检查。新增PSA>20ng/ml或Gleason评分≥8分作为强制影像学评估阈值。新型分子影像学补充针对生化复发患者，建议在传统影像阴性时考虑PSMA-PET/CT，以精准定位转移灶（基于临床试验数据支持其改变30%患者治疗策略）。影像学检查规范活检指征严格化极低危患者确认性活检不再强制，改为选择性应用MRI-超声融合靶向活检。强调对MRI可见病灶（PI-RADS≥3）必须靶向穿刺，减少系统性活检的随机误差。分子标志物分层整合高危患者需补充分子检测（如Decipher、OncotypeDX），通过基因组风险评分指导主动监测或强化治疗，删除旧版“所有患者2年内重复活检”的泛化建议。病理活检确诊标准分期与风险分层系统3.N分期的分子学补充将循环肿瘤DNA（ctDNA）检测阳性纳入N1范畴，并新增N1mi（微转移）分级标准。M1亚型扩展M1c分型增加寡转移（≤3处）状态标注，同步更新骨扫描/PSMA-PET-CT的病灶量化标准。T分期的细化调整新增T1d亚型用于描述MRI引导下靶向活检确诊的临床显著癌灶，T2a-c分类整合为T2（局限于单侧腺体）。TNM分期标准更新风险分组判定矩阵临床T分期结合PSA水平：依据肿瘤局部侵犯范围（T1-T4）及血清PSA值（<10ng/mL、10-20ng/mL、>20ng/mL）进行初步分层。Gleason评分整合：将活检或手术标本的Gleason评分（≤6、3+4=7、4+3=7、≥8）作为核心指标，区分低、中、高分化程度。影像学转移评估：通过骨扫描、MRI或PSMA-PET/CT确认是否存在淋巴结或远处转移（M0/M1），最终划分极低危、低危、中危、高危、极高危五组。高危或极高危患者：推荐进行胚系基因检测（如BRCA1/2、ATM等），以评估遗传性前列腺癌风险及指导靶向治疗选择。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：需进行体细胞基因检测（如HRR基因、MSI/MMR状态），用于PARP抑制剂或免疫治疗的精准匹配。家族史阳性或早发患者：对年龄≤60岁或有一级亲属罹患前列腺癌/乳腺癌的患者，建议开展多基因panel检测以明确遗传背景。基因检测应用指征局限性前列腺癌治疗4.主动监测适用标准适用于Gleason评分≤6、PSA<10ng/mL且临床分期≤T2a的患者，需通过多参数MRI和靶向活检确认肿瘤负荷低于5%。低危患者筛选每3-6个月复查PSA，12个月内重复前列腺活检，结合影像学动态评估肿瘤进展风险。定期随访方案需确保患者理解监测意义并接受长期随访，对无法耐受重复检查或心理焦虑者不推荐。患者依从性要求机器人辅助腹腔镜手术适用于局限性高危患者（如Gleason8-10），具有术中出血少、淋巴结清扫精准的优势，但需术者经验≥200例。保留神经血管束技术对术前性功能正常且肿瘤未包绕神经的患者，可保留双侧神经束以改善术后尿控和勃起功能恢复。围手术期并发症管理重点预防深静脉血栓（术后24小时低分子肝素）和吻合口瘘（术中双重缝合加固）。开放根治性前列腺切除术推荐用于局部侵犯膀胱颈或直肠壁的病例，需联合扩大盆腔淋巴结清扫以降低转移风险。根治性手术方案选择要点三调强放疗（IMRT）剂量分层：低危组推荐78-80Gy/39-40次，中高危组需同步追加盆腔淋巴结照射至45-50Gy。要点一要点二立体定向体部放疗（SBRT）：仅限极低危患者（5年复发风险<5%），单次剂量7.25-8Gy，总疗程5次，需严格限制直肠V36Gy<5%。质子治疗适应症：用于既往盆腔放疗史或合并炎症性肠病患者，Bragg峰特性可减少直肠和膀胱受量。要点三放射治疗技术规范转移性疾病管理策略5.激素敏感期治疗方案雄激素剥夺治疗（ADT）联合新型内分泌药物：对于高瘤负荷M1期转移性去势敏感性前列腺癌（M1CSPC），指南推荐在ADT基础上联合雄激素受体通路抑制剂（ARPI），如阿比特龙或恩扎卢胺，以显著延长无进展生存期和总生存期。放疗联合全身治疗：针对寡转移或局部症状明显的患者，可在全身治疗基础上联合局部放疗（如骨转移灶放疗），以缓解症状并延缓疾病进展。分层治疗策略调整：根据患者肿瘤负荷、Gleason评分和PSA水平进行风险分层，极高危患者需更积极的联合治疗方案，而低危患者可能仅需ADT单药治疗。01基于PROpel、TALAPRO-2和MAGNITUDE研究结果，指南新增推荐奥拉帕利等PARP抑制剂联合新型内分泌药物（如阿比特龙）用于携带HRR基因突变的mCRPC患者。PARP抑制剂联合治疗02对于既往未接受过化疗的mCRPC患者，仍保留多西他赛作为一线选择，但需结合患者体能状态及基因检测结果调整用药顺序。多西他赛化疗序贯选择03对于症状性骨转移且无内脏转移的mCRPC患者，镭-223可作为骨靶向治疗的选择，但需避免与细胞毒性化疗同时使用以减少骨髓抑制风险。镭-223氯化物应用优化04对一线ARPI治疗失败的患者，可考虑换用不同作用机制的ARPI（如从阿比特龙转换为恩扎卢胺），但需监测交叉耐药性。二线ARPI转换策略去势抵抗阶段用药路径疼痛阶梯化管理：根据疼痛程度采用三阶梯镇痛方案（NSAIDs→弱阿片类→强阿片类），结合局部放疗或神经阻滞治疗顽固性骨痛。双膦酸盐与地诺单抗联用：推荐常规使用唑来膦酸或地诺单抗预防骨相关事件（SREs），同时需监测血钙水平及肾功能，必要时补充钙剂和维生素D。骨科干预评估：对于承重骨转移灶（如脊柱、股骨）存在病理性骨折风险的患者，需多学科评估是否需手术固定或椎体成形术等介入措施。骨转移综合管理措施随访监测与前沿进展6.PSA监测频率标准每6-12个月检测一次PSA，若连续2年数值稳定可延长至每年一次，结合直肠指检（DRE）综合评估。低风险患者术后或放疗后前2年每3-6个月检测PSA，后续根据病情稳定程度调整至每6个月一次，需同步监测生化复发迹象。中高风险患者每3个月强制检测PSA，结合影像学检查（如骨扫描、MRI）动态评估治疗响应及疾病进展。晚期/转移性患者尿失禁三级干预体系轻度（＜2片尿垫/日）建议盆底肌训练，中度（2-5片）采用尿道悬吊术，重度（＞5片）考虑人工括约肌植入勃起功能障碍分层管理神经保留术后6个月内推荐真空负压装置，12个月后未恢复者考虑PDE5抑制剂联合低强度冲击波治疗放射性直肠炎防治放疗期间同步使用直肠凝胶屏障剂，出现Ⅱ级以上症状时需行直肠镜下氩离子凝固术止血骨健康综合保护长期ADT治疗患者每半年监测骨密度，Z值＜-2.0时联合使用地舒单抗与钙剂维生素D3治疗相关副作用管理针对BRCA1/2胚系突变患者，奥拉帕利维持治疗可使影像学无进展