【麻醉学4版】第06章　气道管理

作者:郑宏单位:新疆医科大学第一附属医院第六章

气道管理第一节影响气道通畅的原因第二节声门上气道管理的方法第三节声门下气道管理的方法

第四节困难气道的处理重点难点熟悉了解掌握1.影响解剖气道通畅的常见原因及处理措施2.常见的气道管理技术（面罩通气术、气管内插管术）常见的气道管理技术的适应证、禁忌证1.气道的解剖结构2.麻醉机的基本构造3.困难气道的定义、评估与处理影响气道通畅的原因第一节《麻醉学》（第4版）一、气道的解剖结构组成呼吸系统由气道和肺两部分组成。上呼吸道气道下呼吸道口、鼻、咽和喉部气管、支气管及其肺内各级分支支气管气管和支气管《麻醉学》（第4版）二、影响解剖气道通畅的常见原因及处理措施原因分泌物、出血、血液凝块以及异物阻塞舌后坠喉痉挛支气管痉挛药物残余作用《麻醉学》（第4版）分泌物、出血、血液凝块以及异物阻塞原因

分泌物、脓痰、血液、异物表现

即刻的机械阻塞—窒息预防

术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙

处理

清除分泌物或异物舌后坠——最常见原因

镇静催眠、镇痛药及肌松药→下颌及舌肌松弛仰卧位时→重力作用→舌坠向咽部→阻塞上呼吸道表现

全麻诱导时呼吸囊阻力大；部分阻塞——呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难完全阻塞——无鼾声，只有呼吸动作而无呼吸交换SpO2进行性下降《麻醉学》（第4版）《麻醉学》（第4版）处理

头后仰抬下颏托下颌无枕侧卧口/鼻咽通气道喉痉挛表现轻度：吸气时喉鸣中度：吸气及呼气均出现喉鸣音重度：声门紧闭、气道完全阻塞预防避免浅麻醉操作；避免缺氧及CO2蓄积处理轻度：去除局部刺激后自行缓解

中度：面罩加压吸氧治疗

重度：加压吸氧静注琥珀胆碱气管插管环甲膜穿刺《麻醉学》（第4版）支气管痉挛原因支气管平滑肌过度敏感：如哮喘、气管炎等气管插管、反流误吸、吸痰等刺激手术刺激硫喷妥钠、吗啡表现呼气性呼吸困难呼气期延长、费力而缓慢哮鸣音心率增快心律失常处理轻度：手控呼吸即可改善重度：β2-受体兴奋剂改善缺氧及二氧化碳蓄积，施行IPPV加深麻醉、给予肌松药《麻醉学》（第4版）药物残余作用所致通气障碍原因神经肌肉系统的病变抑制中枢神经系统的麻醉药肌松剂的应用过量、蓄积或残余表现低氧血症高碳酸血症处理轻度：应用简易呼吸器、麻醉机面罩辅助呼吸重度：气管内插管辅助/控制呼吸针对性地应用麻醉药和肌松剂的特异性拮抗药《麻醉学》（第4版）声门上气道管理的方法第二节《麻醉学》（第4版）一、维持气道通畅的基本方法单手抬下颏法和双手托下颌法口咽、鼻咽通气管的使用基本原则：选择最简便、有效、安全而又被操作者所熟悉的方法。单手抬下颏法和双手托下颌法单手抬下颏法双手托下颏法《麻醉学》（第4版）口咽、鼻咽通气管的使用口咽通气管使用鼻咽通气管使用《麻醉学》（第4版）《麻醉学》（第4版）二、面罩通气术适应证①为无胃内容物反流、误吸危险者的短小手术施行全身麻醉通气②气管内插管前为病人预充氧去氮③紧急情况下进行辅助或控制呼吸，如心肺复苏的现场急救单手面罩通气技术双手面罩通气技术《麻醉学》（第4版）三、喉罩通气术优点①携带方便②操作方法易学③对喉头的刺激小④呛咳、喉痉挛等的发生率低⑤误插入食管的可能性极低⑥避免或减轻声带和气道损伤⑦不需特殊的辅助器械或设备⑧气道阻力往往低于气管内插管喉罩局限性①难以完全避免反流误吸的发生②在气道压过高或置管位置不佳时，有致胃扩张或漏气的风险③气道梗阻的发生率较高④长时间使用可造成咽喉部压迫性损伤，甚至出现会厌水肿和气道梗阻⑤术后部分病人可出现暂时性构音障碍《麻醉学》（第4版）适应证①无反流误吸风险的手术麻醉②颈椎不稳定病人③短小手术需人工通气或保留自主呼吸的病人④紧急气道处理和心肺复苏时及时建立人工通气等《麻醉学》（第4版）禁忌证①饱胃、腹内压过高、有反流误吸高险的病人②张口度过小（<2.5～3.0cm）的病人③咽喉部感染、水肿、活动性出血、血管瘤和组织损伤等病变的病人④通气压力需大于25cmH2O的气道狭窄和慢性阻塞性肺疾病病人等《麻醉学》（第4版）放置喉罩的方法喉罩的正确位置常见并发症①拔管后口咽喉部不适和疼痛②长时间留置，可引起暂时性的构音障碍、喉头水肿、声门梗阻等③胃内容物反流误吸是最严重的并发症《麻醉学》（第4版）声门下气道管理的方法第三节《麻醉学》（第4版）一、气管插管术根据路径经口腔插管经鼻腔插管按插管是否显露声门明视气管插管盲探气管插管适应证①保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液②进行有效的人工或机械通气③便于吸入全身麻醉药的应用④各种原因需要进行机械通气者、心肺复苏插管前准备所有设备和器材就位且功能正常，人员到位，相关药品（麻醉药、血管活性药等）准备到位。器械准备：喉镜、气管导管、牙垫或口塞、表面麻醉用喷雾器，衔接管、管芯、插管钳、固定胶带以及负压吸引装置等。气管导管的选择：成人：内径7.0～7.5mm的气管导管。小儿：导管内径（mm）=患儿年龄（岁）/4＋4。选择好导管后，再备两根分别大于和小于该导管内径0.5mm的导管。《麻醉学》（第4版）气管内插管的器械《麻醉学》（第4版）《麻醉学》（第4版）气管内插管的器械

（1）经口明视插管法面罩通气

在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2～3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。《麻醉学》（第4版）经口明视插管法经口腔眀视插管示意图《麻醉学》（第4版）《麻醉学》（第4版）Macintosh喉镜（弯型喉镜片）操作示意图确认导管进入气管的方法直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音PETCO2《麻醉学》（第4版）（2）经鼻气管内插管术经鼻气管插管准备：对鼻孔及气管施行表面麻醉，气管导管前1/3应涂润滑剂。经鼻盲探插入导管。《麻醉学》（第4版）经鼻气管插管鼻腔插管气管内插管的并发症（complications）操作不规范/动作粗暴：牙齿损伤/脱落，黏膜损伤出血。严重的心血管反应，喉头及支气管痉挛。导管内径大小不合适：引起呼吸阻力增加/损伤呼吸道黏膜。导管插入深浅不合适：引起通气不良、缺氧、肺不张/脱出。《麻醉学》（第4版）《麻醉学》（第4版）气管内插管的并发症《麻醉学》（第4版）二、气管切开术方法气管切开术环甲膜切开术适应证①急性上呼吸道梗阻②口腔颌面部严重外伤，无法行气管内插管者③各种原因所致的气管内插管失败④下呼吸道痰液或分泌物潴留或阻塞，为便于及时清理气道、维持下呼吸道通畅时⑤需较长时间保持人工气道和机械通气等环甲膜穿刺术经皮扩张气管切开术《麻醉学》（第4版）三、食管-气管联合导管的应用禁忌证①意识存在或咽反射活跃者②上呼吸道外伤、感染、出血、肿瘤、服用腐蚀性液体者③明确或可疑存在食管疾患或食管静脉曲张者④16岁以下的病人⑤身高<150cm或>200cm的病人⑥怀疑有颈椎损伤或需要颈椎制动的病人等食管-气管联合导管《麻醉学》（第4版）四、支气管内插管术适应证1.大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大疱有明显液面的湿肺病人2.支气管胸膜瘘、气管食管瘘手术3.拟行肺叶切除术或者全肺切除术病人4.外伤性支气管断裂及气管及支气管成形术时5.食管肿瘤切除或者食管裂孔疝修补6.分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗7.胸主动脉瘤切除术8.主动脉缩窄修复术9.动脉导管未闭关闭术等支气管内插管术困难气道的处理第四节《麻醉学》（第4版）一、困难气道的定义与分类1.定义困难气道：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。2.困难面罩通气和困难声门上气道通气（1）困难面罩通气：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。（2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。（3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。《麻醉学》（第4版）分级定义描述1通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2轻微受阻置入口咽和（或）鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气。3显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持SpO2≥90%。4通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。一、困难气道的定义与分类《麻醉学》（第4版）所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。1.了解病史2.影像学检查3.DMV危险因素4.体检评估气道二、困难气道的预测与评估1.非紧急无创方法（1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。（2）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。（3）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其他。（4）其他方法。2.非紧急有创方法（1）逆行气管插管（2）气管切开术《麻醉学》（第4版）三、建立气道的工具和方法3.紧急无创方法（1）双人加压辅助通气（2）再试一次气管插管（3）喉罩（4）食管-气管联合导管（5）喉管（6）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气4.紧急有创方法《麻醉学》（第4版）三、建立气道的工具和方法1.预充氧2.气道类型3.诱导方式4.面罩通气分级5.喉镜显露分级6.建立气道方法7.判断