【麻醉学4版】第12章　围术期的血液管理

作者:廖刃，刘进单位:四川大学华西医院第十二章

围术期的血液管理第一节治疗贫血和优化红细胞生成第二节减少围术期失血的措施第三节围术期红细胞输注第四节围术期凝血功能的管理第五节围术期自体输血重点难点熟悉了解掌握1.贫血的定义2.红细胞的输注指征3.决定氧供/氧耗平衡的因素4.新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板的输注指征5.自体输血的种类；自体血回收的适应证和禁忌证1.术前贫血的治疗措施2.控制性降压；术中体温的维持3.个体化输血策略4.凝血酶原复合物和氨甲环酸的应用5.急性等容性血液稀释1.减少失血的外科技术2.开放性输血策略3.纤维蛋白原和重组活化Ⅶ因子的临床应用4.术前自体血储备治疗贫血和优化红细胞生成第一节成年男性<130g/L，成年未怀孕女性<120g/L，孕妇<110g/L。

术前贫血术前贫血的发生率：

5%～75%。在老年人群、肿瘤病人、危重病人、移植手术受体等人群中发生率增高，是围术期发病率和死亡率相关的独立危险因素。

《麻醉学》（第4版）一、贫血的定义静脉给予铁剂促红细胞生成药物多模式+个体化择期手术病人术前28天应进行血红蛋白水平的测量，以了解是否有术前贫血、纠正贫血的时间是否足够，以及是否需准备浓缩红细胞或推迟手术。贫血病人在术前需进行相关实验室检查以了解贫血的病因，从而选择相应治疗而达到相对正常的目标血红蛋白水平，以降低贫血相关的围术期风险。二、术前贫血的治疗《麻醉学》（第4版）减少围术期失血的措施第二节腔镜手术的出现和发展发展特殊的手术仪器或器械，改进手术切口入路等方法，以更加精确到达手术部位，切除病变组织，同时避免损伤临近的组织器官，从而减少围术期失血。一、外科技术的提高和改进微创外科《麻醉学》（第4版）控制性降压的概念长时间，预期失血量较大，手术过程复杂的手术。二、控制性降压控制性降压的应用在手术中应用麻醉技术或药物控制血压在可接受的相对较低水平，从而减少术中失血。《麻醉学》（第4版）主动脉内球囊阻断术的概念三、主动脉内球囊阻断术经股动脉置入球囊导管，连接肝素盐水注射器，在预期发生大出血的手术步骤之前打上球囊，从而阻断球囊以下部位的血供。《麻醉学》（第4版）主动脉内球囊阻断术主动脉内球囊阻断术的应用减少无法安置止血带的部位如骶尾部、骨盆、或脊柱等手术的失血，已广泛应用于骶尾部肿瘤和骨盆肿瘤的切除、高出血风险的产科如凶险性前置胎盘、胎盘置入等手术。

复苏性主动脉内球囊阻断术（resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaorta，REBOA）已应用到很多临床难以靠压迫止血的大量失血情况如严重创伤导致的盆腔出血、腹主动脉瘤破裂、上消化道大出血、以及产后出血等。

《麻醉学》（第4版）为什么要维持体温四、术中体温的维持手术室的室温通常保持在22～24℃，远低于人体正常体温。体温低于35℃，血小板聚积的功能降低，凝血因子也无法发挥正常功能，导致术中失血增加。体温每降低1℃，手术失血增加约16%

。《麻醉学》（第4版）维持体温的方法应用热风机结合温毯增加病人体外的温度；将输注的液体放置于37℃恒温水浴箱内加温后给予病人；应用输血输液加温设备以维持输入病人体内的液体温度；术中应用温盐水或加温冲洗液减少手术野热量的丢失；应用体温监测随时关注病人体温变化。《麻醉学》（第4版）围术期红细胞输注第三节10/30标准围术期维持其血红蛋白水平>10g/dl或红细胞压积>30%。启动输血的唯一指征是Hb水平低于10g/dl

。

一、开放性输血策略面临的问题仅以固定的Hb水平为输血指征，而没有考虑病人的具体情况，是否会导致血液滥用？

《麻醉学》（第4版）输血的“触发点”降低启动输血的Hb或Hct水平并不导致围术期不良事件的发病率或死亡率增加。节约医疗费用，减少输血相关不良反应。

二、限制性输血策略限制性输血策略提出的基础参与启动输血的某个或某些因素。《麻醉学》（第4版）《临床输血技术规范》红细胞输注指征Hb>10g/dl以上通常不需要输注红细胞；Hb<7g/dl，特别是急性失血时常需要红细胞输注；Hb在7～10g/dl之间时，应根据器官缺血的速度和程度，病人是否存在血容量及氧合不足相关并发症，以及心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况等危险因素来决定是否输入红细胞。

《麻醉学》（第4版）红细胞的基本生理功能——携带氧气，维持氧供/氧耗平衡三、个体化输血策略的提出与展望与氧供/氧耗平衡相关的因素：机体从外界摄取氧的能力（以动脉血氧饱和度SaO2反映）机体结合氧的能力（以血红蛋白水平反映）体内氧的运输（以心输出量反映）机体的氧耗状态（以体温反映）

《麻醉学》（第4版）个体化输血策略——华西输血指征评分基础起评分为6分，每一项评估指标均为加分；在进行评分时，需临床评估病人的血容量正常或基本正常；评分若分别是6，7，8，9和10分，相对应启动红细胞输注的最低Hb水平和输注红细胞后的目标Hb水平分别为6g/dl，7g/dl，8g/dl，9g/dl和10g/dl；评分>10分按照10分计算，只需将病人Hb水平维持在不低于10g/dl即可。加分维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度维持SpO2≥95％时所需吸入气氧浓度中心体温心绞痛0不需要≤35％＜38℃无＋1≤0.05μg/（kg·min）36％～50％38～40℃运动或体力劳动或激动时发生＋2≥0.06μg/（kg·min）≥51％＞40℃日常活动或休息安静时发生《麻醉学》（第4版）围术期凝血功能的管理第四节凝血功能初筛的实验室检查针对凝血过程血管壁完整性：出血时间（bleedingtime，BT），毛细血管抵抗力实验用于检测血管壁完整性；血小板计数；血液凝集能力：国际标准化比率

（internationalnormalizedratio，INR）

、活化的部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、以及血浆凝血酶原时间（prothrombintime，PT）

用于检测等。一、凝血功能的检查《麻醉学》（第4版）病史与检查的联系病人的现病史、既往史、以及查体若未提示出血的风险增加，那么即使PT或APTT等凝血功能初筛的检查稍有异常，发生术中和术后严重出血的风险也比较低；在病人进行任何有创操作之前，都必须了解的病史包括既往有无异常出血的情况，家族中有无凝血功能障碍疾病的病人，以及目前是否在服用抗凝药物治疗。

《麻醉学》（第4版）纤溶系统检查纤维蛋白原水平、血浆纤维蛋白或纤维蛋白原降解产物（fibrindegradationproducts，FDP），D-二聚体（D-Dimer）等。纤维蛋白原由肝脏产生，其水平的降低提示生成不足如肝功能障碍，或消耗增多如大量失血和纤维蛋白溶解。FDP和D-二聚体均来自于降解的纤维蛋白，在肝功能障碍和纤维蛋白溶解情况下均增高。

D-二聚体水平的增高与弥散性血管内凝血（DIC）、高凝状态或血栓形成关系密切。《麻醉学》（第4版）血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）

通过分析血液中的各种成分，动态反映凝血和纤溶的过程。应用TEG，可在30分钟内了解凝血因子的水平、血小板功能、纤维蛋白的形成速度和纤溶状况，并可提示出血的具体原因，从而指导新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板的输注。《麻醉学》（第4版）新鲜冰冻血浆（fresh

frozen

plasma，FFP）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；PT或APTT＞正常1.5倍、纤维蛋白原<100mg/dl、或INR>2.0；口服华法林的病人行急诊手术前可应用FFP紧急对抗华法林的抗凝血作用；

输注剂量10～15ml/kg。二、新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板FFP的输注指征采血后6～8小时内在4℃离心制备的血浆迅速在-30℃以下冰冻成块制成，其中含有全部的凝血因子。《麻醉学》（第4版）冷沉淀甲型血友病（Ⅷ因子缺乏）、血管性血友病、获得性凝血因子缺乏、肝功能衰竭导致纤维蛋白原低于1g/L、凝血功能严重障碍等。在围术期主要用于大量失血、肝移植、以及溶栓治疗后出血病人的凝血功能改善。

冷沉淀的输注指征单份FFP在４±２℃下融化后的沉淀部分，含有较高浓度的Ⅷ因子和纤维蛋白原。《麻醉学》（第4版）血小板血小板计数＞100×109/L，可以不输；血小板计数＜50×109/L，应考虑输；血小板计数在（50～100）×109/L之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。

血小板的输注原则血小板计数的正常范围在（100～300）×109/L。《麻醉学》（第4版）凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrate，PCC）纤维蛋白原浓缩物（fibrinogenconcentrate，FC）

重组活化Ⅶ因子（recombinantactivatedfactorⅦ，

rFⅦa）

氨甲环酸三、止血药物的合理应用《麻醉学》（第4版）（一）凝血酶原复合物（PCC）PCC包含凝血酶原

（因子Ⅱ）、因子Ⅶ、Ⅸ和

X等维他命K（VK）依赖凝血因子，保存形式为冻干粉剂。因其含有丰富Ⅸ因子，可有效治疗血友病B。PCC能够快速逆转VK拮抗药华法林的抗凝效果，术前未停用华法林的病人在应用PCC后，INR可在10～30分钟内降低到1.5以内。PCC主要应用于大量失血和输血时发生DIC、严重肝功能障碍病人、肝移植等手术，可减少术中和术后出血，降低异体红细胞和FFP的输注需求。《麻醉学》（第4版）（二）纤维蛋白原浓缩物（FC）

纤维蛋白原是止血过程中是凝血酶最重要的底物，围术期凝血功能管理的主要目标就是维持纤维蛋白原的浓度，尤其是在预期大量失血的手术和严重创伤病人中。纤维蛋白原浓缩物可快速升高纤维蛋白原浓度，且其效果呈剂量依赖性，常用于择期心脏大血管手术、肝移植、以及严重失血性休克的抢救等。《麻醉学》（第4版）（三）重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）

rFⅦa是将人类Ⅶ因子基因转染到幼仓鼠的肾脏细胞，培养于小牛白蛋白而得到。作用机制是与血管壁损伤的组织因子结合形成复合物，激活Ⅹ因子，使凝血酶原转化为凝血酶并活化因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ和血小板，并激活纤溶抑制物，发挥凝血和抗纤溶作用。rFⅦa被称为“广谱性止血药”，在治疗血友病、肝功能衰竭、血小板功能障碍等各种导致的出血均有效果，用于严重创伤大量失血和颅内出血的情况可显著降低异体输血需求。rFⅦa可能增加血栓栓塞性风险，也有研究显示其不能降低全因死亡率，且其价格昂贵，这些均限制了rFⅦa的临床应用。《麻醉学》（第4版）（四）氨甲环酸纤维蛋白溶解是凝血后血管再通过程的步骤之一，但创伤或大量失血相关的纤维蛋白溶解亢进则会导致凝血功能障碍。氨甲环酸是抗纤溶药物，可结合血浆纤维蛋白溶酶原，发挥干扰纤维蛋白溶解，促进止血的作用。氨甲环酸应用于严重创伤性失血、心脏手术、大型骨科手术、肝移植等均可有效降低术中失血，减少异体血的输注需求，并且不增加术后血栓性并发症的发生率和死亡率。《麻醉学》（第4版）围术期自体输血第五节一、术前自体血储备（preoperativeautologousdonation，PAD）二、自体血液回收（cellsaver，CS）

三、急性等容性血液稀释（acutenormovolemichemodilution，ANH）

《麻醉学》（第4版）一、术前自体血储备（PAD）PAD指确定了择期手术时间，无贫血并具备良好的静脉通路的病人在术前2～4周采集自身血液储存，术中或术后输回自身。

术前多次自体采血可刺激骨髓细胞增殖和红细胞再生，并促进手术后病人的造血功能，降低因输注异体血发生免疫反应而导致的感染。在准备PAD期间，特别是可能需要准备较大量自体血的情况下，通常会给予促红素或静脉铁剂以改善病人的造血功能，增加血红蛋白水平，从而可在短期内提高病人对急性失血的耐受性。PAD还可降低血液黏滞度，改善组织灌注和微循环而降低术后血栓形成的风险。《麻醉学》（第4版）PAD的禁忌证心脑血管严重合并症，如主动脉缩窄，术前6个月内发生脑血管意外、心肌梗死、或不稳定性心绞痛等。准备不充分，在行PAD的过程中急性大量的失血可能导致心脏供血不足而发生ST段改变、心绞痛等合并症；储存的自身血液的因细菌污染、过期等导致浪费；缺乏PAD的成本效益分析，使PAD在国际上的应用逐年下降；国内还存在医院的采血资质、与血库之间的配合与协调等问题，使PAD在国内难以开展。

行PAD的限制《麻醉学》（第4版）二、自体血液回收（CS）术中或术后均可应用自体血液回收装置，将手术过程中的失血或术后引流的血液经抗凝、离心、洗涤、浓缩等步骤输回到体内，从而提高血红蛋白水平，增强携氧能力。回输的血液中仅含有红细胞，凝血因子、血小板等成分都已随细胞碎片和其他物质洗出体外。《麻醉学》（第4版）CS的禁忌证血液流出血管外超过6小时；红细胞严重破坏或溶血；回收的血液被细菌、羊水、粪便等污染；回收血中含有美蓝、碘伏、促凝剂等难以洗出的物质。预期失血量较大，如心脏、脊柱、肝移植等手术、病人低血红蛋白或有出血高风险、病人体内存在多种抗体或为稀有血型、病人拒绝接受同种异体输血。

CS的适应证《麻醉学》（第4版）三、急性等容性血液稀释（ANH）手术的关键步骤之前采集一定量的病人自身血液，同时输入等量的晶体液或胶体液，以维持正常血容量，稀释血液