【麻醉学4版】第20章　休克

作者:王秀丽刘欣单位:河北医科大学第三医院第二十章

休克第一节概述述概述第二节低血容量性休克第三节过敏性休克第四节感染性休克重点难点熟悉了解掌握休克的基本治疗原则休克的临床表现及分期休克的病因及分类、病理生理改变概述第一节休克（shock）是指机体受到强烈有效的刺激后，有效循环血量减少、组织灌注不足，导致细胞缺氧、功能受损的病理生理过程，是以组织灌注不足为核心的一种临床综合征。休克是常见急性危重病症，如果这种病理生理状态得不到及时纠正，病人可因多器官功能障碍或衰竭而死亡。（一）概念《麻醉学》（第4版）低血容量性休克（hypovolemicshock）过敏性休克（anaphylacticshock）感染性休克（infectiveshock）心源性休克（cardiogenicshock）神经源性休克（neurogenicshock）（二）休克的分类《麻醉学》（第4版）（三）病理生理学改变《麻醉学》（第4版）微循环改变代谢的改变炎性介质释放和细胞损伤内脏器官的继发性损害心脏脑肺脏肾脏肝脏胃肠道（四）休克的临床表现和分期《麻醉学》（第4版）休克代偿期休克进展期休克难治期休克的诊断，关键在于早期发现并及时处理。围术期病人存在严重损伤、大量出血、重度感染、过敏和心功能不全等病史，应警惕休克的可能；若发现病人已有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状，应疑有休克，必须积极处理；若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，提示病人已进入休克进展期。（五）休克的诊断与临床监测《麻醉学》（第4版）诊断（1）一般临床观察和监测《麻醉学》（第4版）临床监测休克的临床监测十分重要，不仅可了解病情变化，还能反映治疗的效果。神志状态皮肤的温度和色泽血压脉率尿量和比重（2）血流动力学监测（3）氧供（ḊO2）和氧耗（）监测（4）实验室检查

《麻醉学》（第4版）动脉血气分析血乳酸盐含量的测定胃黏膜PCO2和pH（pHi）的监测混合静脉血氧饱和度（SmvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测弥散性血管内凝血（DIC）的检测（六）休克治疗的基本原则《麻醉学》（第4版）补充血容量纠正酸碱平衡失调心血管活性药物的应用呼吸管理和氧治疗低血容量性休克第二节（一）病因《麻醉学》（第4版）体液的体外丢失体液的体内丢失（二）病理生理学改变（三）临床表现《麻醉学》（第4版）中枢神经系统循环系统呼吸系统肾脏其他（四）诊断《麻醉学》（第4版）低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg）、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等指标。（五）治疗原则《麻醉学》（第4版）保证呼吸道通畅和氧合功能治疗原发病，终止体液的继续丢失补充血容量纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调过敏性休克第三节（一）病因《麻醉学》（第4版）引起过敏性休克的病因，以药物与生物制品常见，其中最常见者为抗生素（青霉素类、头孢菌素类）、局部麻醉药物（普鲁卡因、丁卡因）、诊断性制剂（含碘造影剂）等；异种蛋白：异体血清、抗蛇毒血清、破伤风抗毒素及破伤风类毒素、血制品等；昆虫蛰伤以及花粉、油漆、天然橡胶和食物等。围术期常见的过敏原包括抗生素、麻醉剂、肌松剂、人工胶体（尤其是明胶类）、术中使用的材料等。（二）病理生理学改变《麻醉学》（第4版）按照发生机制，可将麻醉与手术期间的超敏反应分为四种类型：①过敏反应，即Ⅰ型超敏反应；②Ⅱ型超敏反应；③Ⅲ型超敏反应；④类过敏反应。临床常见的过敏性休克多属Ⅰ型超敏反应。《麻醉学》（第4版）发生过程及机制：致敏阶段激发阶段效应阶段过敏反应的临床表现《麻醉学》（第4版）（二）临床表现器官或系统非麻醉时症状麻醉时症状皮肤发红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿发红、荨麻疹、血管性水肿消化系统恶心、呕吐、胃肠痉挛、腹泻全麻时不明显呼吸系统喉水肿、呼吸困难、呼吸停止呼吸道阻力增加、支气管痉挛循环系统心动过速、血压下降、心律失常、心衰心动过速、低血压、心律失常、心衰肾脏尿量减少尿量减少（继发于急性肾小管坏死）血液系统DICDIC皮肤恶心、呕吐、胃肠痉挛、腹泻发红、荨麻疹、血管性水肿（三）诊断《麻醉学》（第4版）过敏性休克的诊断，主要依据病史、临床症状及体征。凡在接受注射、口服药物或其他特殊物品后立即发生全身反应，出现休克症状者，应首先考虑发生过敏性休克。术中发生的过敏性休克，尤其是全身麻醉病人，应高度注意，因病人处于无意识状态，且被手术单覆盖，休克早期症状易被忽略，术中出现呼吸、循环同时受累时，其原因多为过敏、气胸、肺栓塞，需要结合视触叩听、气道阻力、PETCO2等综合因素进行诊断。（四）治疗原则《麻醉学》（第4版）即刻处理过敏性休克的治疗流程：呼救、记录时间A（airway）B（breathing）C（circulation）脱离所有可能的过敏原维持气道通畅，纯氧吸入，必要时行气管插管机械通气静脉注射或皮下注射肾上腺素扩容治疗：停止输注人工胶体，晶体液扩容《麻醉学》（第4版）后期处理抗组胺治疗糖皮质激素酌情使用血管活性药处理持续的支气管痉挛转运病人至ICU感染性休克第四节（一）病因《麻醉学》（第4版）临床上许多病原体均可引起全身性感染，如细菌、病毒、真菌、立克次体等。在外科最常见的病原菌是能释放内毒素的革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌等，这些细菌可通过胆道感染、胰腺炎及胃肠道穿孔等引起的急性腹膜炎，或经呼吸系统、泌尿生殖系统及其他途径，引起全身性炎性反应，导致代谢紊乱、微循环障碍和器官功能障碍等。（二）病理生理学改变《麻醉学》（第4版）心血管系统的改变低血容量血管扩张心肌抑制细胞对氧的摄取功能障碍体液分布异常暖休克（高动力型）冷休克（低动力型）神志清醒躁动、淡漠或嗜睡皮肤色泽淡红或潮红苍白、发绀皮肤温度温暖、干燥湿冷毛细血管充盈时间1~2秒延长脉搏搏动有力细速脉压（mmHg）>30<30尿量（ml/h）>30<25感染性休克的临床表现《麻醉学》（第4版）（三）临床表现（四）诊断《麻醉学》（第4版）感染性休克的诊断主要从以下三个方面着手：休克的表现，脓毒症及感染的表现，感染灶的证实。在充分补液及排除其他原因后，收缩压（SBP）＜90mmHg、平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或基础血压下降＞40mmHg，尽管已进行充分液体复苏，但仍需升压药维持血压，并伴有组织灌注不足的临床表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急剧变化等。（五）治疗原则《麻醉学》（第4版）治疗的目的是提高组织的氧供，即增加心排出量，改善组织灌注和氧合，以纠正组织缺氧状态，改善组织对氧的利用能力，增加氧耗量。临床上首先是病因治疗，原则是休克未纠正前，应