【麻醉学4版】第24章　危重病人营养支持

作者:邓小明单位:海军军医大学附属长海医院第二十四章

危重病人营养支持第一节危重病人营养支持的目的第二节危重病人营养评估第三节危重病人营养支持方案第四节特殊危重病人营养支持重点难点熟悉了解掌握危重病人营养评估与一般营养支持原则危重病人营养支持常用方案危重病人代谢特点与特殊病人的营养支持危重病人营养支持的目的第一节1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能和增强机体抗病能力《麻醉学》（第4版）危重病人营养支持目的1.危重病人的分解代谢远比普通禁食病人明显，存在明显的能量缺乏，瘦体组织消耗等一、危重病人代谢特点2.危重病病人的机体处于严重应激状态，促分解代谢激素大量生成（1）儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素增加（2）胰岛素分泌减少或正常，胰岛素阻抗现象《麻醉学》（第4版）（1）蛋白质的分解加剧，出现负氨平衡等现象（2）蛋白质分解代谢与合成代谢均在增加，合成代谢以各种急性相蛋白（炎症因子）取代生理状态的清蛋白和肌肉蛋白《麻醉学》（第4版）应激反应与机体代谢1.营养不良病人常常存在固有免疫和获得性免疫功能缺陷二、营养与免疫（1）固有免疫的缺陷①皮肤和肠道上皮屏障功能不全。②粒细胞杀菌活性下降。③循环干细胞和补休蛋白减少。（2）获得性免疫功能缺陷①唾液或泪液中可溶性IgA减少。②淋巴器官萎缩。③循环B细胞减少。④细胞因子由Th1相关型向Th2相关型转移。⑤淋巴细胞对植物血凝素的低反应性。《麻醉学》（第4版）2.肠道功能影响营养与免疫系统的平台（1）免疫与营养代谢之间的相互作用被称为免疫代谢①细胞因子信号和T细胞受体相互作用可使氨基酸、铁离子和糖转运增加，以满足激活的免疫细胞对能量代谢的需求②严重急性营养失调时机体促炎因子的明显升高伴有游离脂肪酸和酮体的增加（2）药物/免疫营养①在常规饮食中加入特殊营养成分以提高机体免疫反应②“免疫营养”的目标通常为胃肠道，以防止或减少菌群移位或细菌产生《麻醉学》（第4版）二、营养与免疫危重病人营养评估第二节成人干瘦型：主要原因是热量摄入不足通常与全身性炎症反应无关，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人主要临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗低蛋白质血症型或急性内脏蛋白质消耗型主要原因是蛋白质摄入不足伴有血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降，人体测量指标仍可正常内脏蛋白质量迅速下降，毛发易脱落，水肿及伤口愈合延迟混合型营养不良：病人摄入的蛋白质和热量均不足常见于疾病终末期，该类病人原本能量储备少，在应激状态下，体内蛋白质急剧消耗极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高营养不良分型《麻醉学》（第4版）机体测量参数皮肤皱褶厚度和上臂中部周长等生化检测指标血清白蛋白水平血红蛋白水平前白蛋白体重指数[体重（kg）/身高（m2），BMI]若BMI＜18.5则体重偏轻，是预测重危病人死亡率的独立预测因素不能反映急性营养状况的改变一、 危重病人营养状态评估方法《麻醉学》（第4版）转铁蛋白淋巴细胞计数这些指标有其局限性BMI能量[kcal/（kg·d）]<1535～4015～1930～3520～2520～2526～2915～17>2915*根据BMI计算营养需求《麻醉学》（第4版）*肥胖病人每日不宜超过2000kcal，以动员储备脂肪个体全身评估病史体重变化（3周内体重改变>5%或3个月内改变>10%）食物摄入量变化胃肠道症状功能不全体检证据皮下脂肪丢失：尤其是胸部和三头肌部（BMI<20）肌肉消耗：尤其是颊部、三头肌部和臀部水肿腹水《麻醉学》（第4版）一、危重病人营养状态评估方法静息能量消耗所需要的热卡量估算每日需要热卡量的基础代谢率（BMR）：男性BMR：66+（13.7×W）+（5×H）−（6.8×A）=kcal/d女性BMR：655+（9.6×W）+（1.8×H）−（4.7×A）=kcal/d其中：W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）每日需要的热卡量约为25kcal/kg二、危重病人营养需要量估算《麻醉学》（第4版）静息能量消耗所需要的热卡量BMR估算的是健康个体，需根据应激水平加以调整：

手术=1.2；饥饿=0.85～1；创伤=1.35；脓毒症=1.6；严重烧伤=2.1若病人体温在37℃以上，每升高1℃，则BMR增加10%（最高到40℃）日常维持能量需求量=BMR×应激因素×1.25

增加的25%用于医院内活动

若病人深度镇静状态下，则不用追加该额外的25%能量需求《麻醉学》（第4版）二、危重病人营养需要量估算静息能量消耗所需要的热卡量合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的“允许性”低热卡喂养

避免营养支持相关的并发症《麻醉学》（第4版）二、危重病人营养需要量估算计算蛋白质需要量正常情况蛋白质需要量为0.8～1g/（kg•d）（最多为60～70g/kg）消耗/应激状态：轻度增加至1～1.5g/（kg•d），严重时增加至1.5～2g/（kg•d）透析前的肾脏衰竭病人和肝性脑病病人蛋白质需要量减少《麻醉学》（第4版）二、危重病人营养需要量估算计算非蛋白质（碳水化合物+脂肪）成分用脂肪提供热卡可减少葡萄糖过多引起的风险，并且减少总液体量脂肪量应小于总热卡的40%～50%

摄入量一般为1.0～1.5g/（kg·d）根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输总热卡中至少有4%是由必需脂肪酸提供（亚油酸）剩余热卡由碳水化合物（葡萄糖）供给。《麻醉学》（第4版）营养物质的热卡量（kcal/g）为：脂肪：9；蛋白质：4；碳水化合物：4；静脉输注糖：3.4；1ml10%脂肪乳：1.1

二、危重病人营养需要量估算计算微量营养物（维生素、电解质和微量元素）每日电解质需要量[mmol/（kg•d）]：Na+：1.0～2.0；K+：0.7～1.0；Ca2+

：0.1；Mg2+

：0.1；Cl−：1.0～2.0；PO4−

：0.4脓毒症病人大量丢失维生素A，需要大量补充严重烧伤病人经渗出液大量丢失铜、锌和硒严重创伤病人经引流液大量丢失锌和硒《麻醉学》（第4版）二、危重病人营养需要量估算危重病人营养支持方案第三节病程初期，

危重病人的机体处于严重应激状态，机体亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，

反会引起更多的代谢紊乱纠正水、电解质与酸碱平衡，补充血容量恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例水、电解质和酸碱平衡48小时再根据营养测定的结果，按病人的营养需要量补给一、营养支持方案的选择《麻醉学》（第4版）（一）营养支持的时机肠外营养支持中心静脉外周静脉肠内营养支持鼻胃/鼻空肠导管胃/肠造口《麻醉学》（第4版）（二）营养支持的途径根据病人基础情况、疾病种类以及治疗效果等不同而异

一、营养支持方案的选择《麻醉学》（第4版）危重病人营养支持方案的选择

病人能经口进食吗？胃肠是否有功能？经口进食（能摄入>80%能量）否是消化吸收功能障碍？有胃肠外营养无是否有腹泻或腹胀是否高血糖是否高血脂是否肾衰但不需透析是否脓毒症是否ARDS标准配方否否否否否否否预消化配方膳食纤维配方低糖配方低脂配方肾病病人特殊营养液考虑免疫调理考虑Omega-3脂肪酸是是是是是是是只要胃肠道有功能，就利用它应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养血流动力学稳定、无EN禁忌证二、肠内营养《麻醉学》（第4版）（一）肠内营养适应证肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征肠内营养后出现严重腹胀、腹泻，且经一般处理无改善的病人《麻醉学》（第4版）（二）肠内营养禁忌证二、肠内营养整蛋白质为主的制剂不含乳糖；溶液的渗透量（压）较低（约320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常者

以蛋白质水解产物（或氨基酸）为主的制剂又称要素膳，渗透量（压）较高（470～850mmol/L）。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者易腹泻，应用时需加强护理。《麻醉学》（第4版）（三）肠内营养配方二、肠内营养经鼻胃管途径简单、易行易反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染经鼻空肠置管喂养反流与误吸的发生率降低，病人耐受性增加喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高胃肠手术病人可导管越过吻合口，早期给予EN《麻醉学》（第4版）（四）肠内营养途径二、肠内营养营养支持方案选择经皮内镜下胃造瘘（PEG）减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）可同时行胃腔减压，可长期留置减少了鼻咽与上呼吸道的感染，减少了反流与误吸风险适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃肠减压的重症病人《麻醉学》（第4版）（四）肠内营养途径二、肠内营养《麻醉学》（第4版）经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下空肠造瘘术二、肠内营养头高位可以减少误吸及其相关肺部感染严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险每6小时后抽吸一次腔残留量潴留量≤200ml，可维持原速度潴留量≤100ml增加输注速度20ml/h潴留量>200ml，应暂时停止输注或降低输注速度《麻醉学》（第4版）（五）肠内营养管理二、肠内营养机械性并发症感染并发症——吸入性肺炎抬高病人头部30～40度在每次输注前抽吸并估计胃内残留量，大于200ml时，应暂停输注必要时加用胃动力药物将喂养管置至幽门以下或经空肠内输注降低输注速度《麻醉学》（第4版）（六）肠内营养并发症二、肠内营养胃肠道并发症——腹胀或腹泻添加肠道益生菌制剂选用适合于个体的营养制剂调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量控制滴速，最好应用输液泵控制调节营养液的温度必要时应用止泻药《麻醉学》（第4版）（六）肠内营养并发症二、肠内营养胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖因素，禁止利用胃肠道的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等三、肠外营养《麻醉学》（第4版）（一）适应证早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭、肝性脑病急性肾脏衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未得到有效控制相对禁忌证重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[20～25kcal/（kg•d）]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加[30～35kcal/（kg•d）]。全胃肠外营养的一般原则（1）葡萄糖是占非蛋白质热卡的50%～60%（2）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%～50%；摄入量可达1～1.5g/（kg•d）（3）蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/（kg•d），热氮比100～150kcal:1gN《麻醉学》（第4版）（二）肠外营养成分三、肠外营养全胃肠外营养的一般原则（4）营养液的容量应根据病情及每个病人的具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整（5）氨基酸和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸能为机体所充分利用，以免作为热量被消耗（6）应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏（7）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量《麻醉学》（第4版）（二）肠外营养成分三、肠外营养全胃肠外营养的一般原则最好将一天的营养液混匀配制在三升袋内，在24小时内匀速滴注应用三升袋可简化输液步骤，减少输注管道，减少护理量特定的输液袋在无菌环境下全封闭配制，减少污染机会，避免气栓相互稀释，降低浓度与渗透压，减少高浓度葡萄糖输注相关并发症，减少胰岛素用量各种营养物质均匀输入，利用率更高、更科学能增进氮平衡，比单瓶输注更快达到正氮平衡《麻醉学》（第4版）（二）肠外营养成分三、肠外营养再喂养综合征严重营养不良或饥饿病人在最初开始营养支持数天内可发生喂养必须缓慢开始，开始时给予所需热卡的25%～50%，4天后缓慢增加补充所需的电解质开始喂养前经静脉给予维生素B1和其他B族维生素，至少连续给予3天《麻醉学》（第4版）（三）肠外营养并发症三、肠外营养《麻醉学》（第4版）再喂养综合征机制过度喂养尿毒症、高糖血症、高脂血症、脂肪肝（肝硬化）、高碳酸血症（尤其是给予过多碳水化合物时）和容量过多高血糖症与过度喂养相关，但通常并非由此引起一般认为目标血糖控制在≤10.0mmol/L相对比较合理《麻醉学》（第4版）（三）肠外营养并发症三、肠外营养电解质紊乱和微量营养物缺乏中心静脉置管相关并发症脓毒症《麻醉学》（第4版）（三）肠外营养并发症三、肠外营养特殊危重病人营养支持第四节代谢差异大肝硬化病人代偿期能量供给可为25～35kcal/（kg/·d）肝性脑病时应降低能量供给糖利用障碍，脂肪氧化增加60%～70%热卡由碳水化合物提供，30%～40%的热卡由脂肪提供肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂，对肝功能及免疫功能影响小过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担一、肝衰竭病人的营养支持《麻醉学》（第4版）（一）营养物质供给蛋白需要量不一早期肝硬化病人，蛋白质分解增加，补充蛋白质能促进正氮平衡，可给予蛋白质13～15g/（kg·d）肝病终末期，增加蛋白的摄取可能导致血氨增加，蛋白摄入量减至0.5～1.0g/（kg·d）水钠潴留肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄入特别注意补充脂溶性维生素及微量元素《麻醉学》（第4版）（一）营养物质供给一、肝衰竭病人的营养支持肝功能不全病人早期能耐受正常饮食，通过口服或管饲加强肠内营养肝功能不全并食道静脉曲张出血时，放置肠内营养管时应注意防止食管黏膜的损伤和诱发消化道出血合并肝硬化腹水病人行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏《麻醉学》（第4版）（二）营养途径的选择一、肝衰竭病人的营养支持ARF本身对能量代谢没有直接影响，热卡需要量更多的决定于基础疾病和病人当前状态ARF病人蛋白分解增加，蛋白合成抑制蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗ARF时的氨基酸的摄人仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方肾替代治疗的病人，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质二、急性肾衰竭病人的营养支持《麻醉学》（第4版）ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵