妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压的管理策略

妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压的管理策略演讲人01妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压的管理策略妊娠期糖尿病合并妊娠期高血压的管理策略妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus,GDM）与妊娠期高血压疾病（HypertensiveDisordersofPregnancy,HDP）是妊娠期最常见且危害严重的合并症，两者合并存在时，母婴不良结局风险呈指数级升高。作为临床一线工作者，我在产科门诊与病房中多次见证此类患者的复杂病程——高血糖与高血压的双重打击，如同悬在母婴头顶的“双刃剑”，不仅增加子痫前期、胎盘早剥、早产、胎儿生长受限（FGR）等急性并发症风险，还远期诱发母亲代谢综合征、心血管疾病及子代肥胖、糖尿病的隐患。面对这一“高危组合”，系统化、个体化、全程化的管理策略至关重要。本文将从疾病认知、风险评估、动态监测、综合干预到产后随访，结合循证医学证据与临床实践，为同行提供一套可落地的管理框架，以期改善母婴预后。一、疾病概述与相互影响机制：理解“1+1>2”的病理生理学基础02GDM与HDP的定义及流行病学特征GDM与HDP的定义及流行病学特征妊娠期糖尿病是指妊娠首次发现或发生的糖代谢异常，占妊娠期代谢性疾病的80%以上，全球发病率约15-25%，我国近十年发病率增长3倍，与肥胖率上升、生育年龄推迟密切相关。其诊断标准依据国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）推荐：妊娠24-28行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹、1h、2h血糖值分别≥5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任一项异常即可诊断。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中子痫前期最常见，占HDP的70%以上，全球发病率为2-8%，且呈年轻化、重症化趋势。我国数据显示，HDP相关孕产妇死亡率占妊娠相关死亡的11.1%，是导致早产的第三大原因。GDM与HDP的定义及流行病学特征两者合并的发生率约为1-5%，但具有高危因素（如肥胖、高龄、多囊卵巢综合征、糖尿病/高血压家族史）的孕妇中，合并风险可升至10-15%。流行病学研究表明，GDM孕妇发生HDP的风险是非GDM孕妇的2-3倍；反之，HDP患者糖代谢异常的发生率也显著升高，这种双向关联提示两者存在共同的病理生理基础。03GDM与HDP的“恶性循环”机制GDM与HDP的“恶性循环”机制高血糖与高血压并非孤立存在，而是通过多重病理生理通路相互作用，形成“恶性循环”，加重靶器官损伤：1.内皮功能障碍：高血糖通过氧化应激、蛋白激酶C（PKC）激活等途径损伤血管内皮细胞，减少一氧化氮（NO）合成，增加内皮素-1（ET-1）释放，导致血管收缩、通透性增加；高血压本身亦通过机械剪切力损伤内皮，两者协同加速内皮功能障碍，这是子痫前期发生发展的核心环节。临床中，我们常观察到GDM合并HDP孕妇的尿蛋白升高时间早于单纯HDP患者，且程度更重，正是内皮损伤加重的体现。2.胰岛素抵抗（IR）与高胰岛素血症：妊娠中晚期存在生理性IR，以适应胎儿能量需求；GDM患者IR加重，为代偿性高胰岛素血症；胰岛素可通过促进肾小管钠重吸收、激活交感神经系统升高血压，同时刺激血管平滑肌细胞增殖，加重外周血管阻力。HDP患者由于胎盘缺血缺氧，进一步加重IR，形成“高血糖-高胰岛素血症-高血压”的闭环。GDM与HDP的“恶性循环”机制3.慢性炎症与氧化应激：GDM患者表现为低度炎症状态（如IL-6、TNF-α升高），HDP患者炎症因子水平显著高于正常妊娠，两者合并时炎症反应呈“瀑布式”放大。氧化应激产物（如活性氧ROS）增加，直接损伤血管内皮、胎盘滋养细胞，促进血栓形成，增加胎盘早剥、FGR风险。4.胎盘灌注不足：高血压导致spiral动脉重铸障碍，胎盘灌注减少；高血糖通过滋养细胞凋亡、胎盘微血管病变进一步降低胎盘血流量，两者共同导致胎盘功能不全，这是FGR、早产、死胎的共同病理基础。回顾临床病例，GDM合并HDP孕妇的胎盘重量常低于正常妊娠，镜下可见广泛纤维素样坏死、梗死灶，印证了这一机制。04孕前及早孕期高危因素识别孕前及早孕期高危因素识别GDM合并HDP的发生并非偶然，约80%的高危孕妇可通过孕前及早孕期筛查识别。临床工作中，我们需建立“高危档案”，重点关注以下人群：1.不可控高危因素：年龄≥35岁、既往GDM史（复发率高达30-50%）、子痫前期病史（复发率15-25%）、慢性高血压（尤其病程≥5年）、糖尿病家族史（一级亲属）、多囊卵巢综合征（PCOS，IR发生率50-70%）、自身免疫性疾病（如抗磷脂综合征）。2.可控高危因素：孕前BMI≥28kg/m²（肥胖是GDM与HDP共同的独立危险因素，OR值3.2-4.5）、孕前体重增长过快、不良孕产史（如FGR、死胎、不明原因流产）、多胎妊娠（HDP风险增加2-3倍）。孕前及早孕期高危因素识别3.实验室高危标志物：早孕期（孕12-16周）检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（TC、TG、LDL-C）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）；尿蛋白/肌酐比值（ACR）；子宫动脉血流多普勒（搏动指数PI＞95th百分位提示血流阻力增加）。我曾接诊一例28岁孕妇，孕前BMI32kg/m²，PCOS病史，早孕期FPG6.1mmol/L（正常高值），未予重视，孕26周确诊GDM，30周出现血压升高、尿蛋白（++），最终发展为重度子痫前期，提前终止妊娠。若能早孕期识别高危并干预，或可避免不良结局。05孕中晚期动态筛查与分层管理孕中晚期动态筛查与分层管理1.GDM筛查：所有孕妇应在孕24-28周行75gOGTT（具有高危因素者可在孕20-24周提前筛查）。值得注意的是，HDP患者由于胎盘分泌的激素（如胎盘生乳素）可能影响糖代谢，OGTT结果需结合临床表现解读，避免漏诊。2.HDP筛查：孕20周起每次产检需测量血压（诊室血压、家庭自测血压），监测尿蛋白；高危孕妇应每2周检测一次尿蛋白/肌酐比值，每月行肝肾功能、血常规、凝血功能检查。孕晚期（32-34周）需行眼底检查（评估视网膜病变）、24小时动态血压监测（ABPM，识别夜间高血压与隐匿性高血压）。3.分层管理策略：基于筛查结果，将孕妇分为低危、中危、高危三组，采取不同的监测孕中晚期动态筛查与分层管理频率与干预强度：-低危：无高危因素，OGTT正常，血压＜120/80mmHg，每4周产检1次；-中危：1-2个可控高危因素（如孕前BMI25-28，FPG5.6-6.9mmol/L），OGTT一项异常，血压130-139/85-89mmHg，每2周产检1次，增加血糖监测次数（每日4次）；-高危：≥2个不可控高危因素或OGTT两项以上异常，血压≥140/90mmHg，立即启动多学科管理，每周产检1次，住院评估。多维度动态监测：搭建“预警网络”，实时掌握病情变化GDM合并HDP的管理核心在于“动态监测”，通过多参数、多靶点的评估，早期预警并发症，及时调整治疗方案。监测需贯穿妊娠全周期，涵盖母亲、胎儿、胎盘三大维度。06母亲监测：关注靶器官功能与代谢状态母亲监测：关注靶器官功能与代谢状态1.血糖监测：-监测频率：确诊GDM后，每日监测空腹血糖（FBG）及三餐后2h血糖（共4次）；若合并HDP或使用胰岛素，需增加睡前及凌晨3点血糖（共7次）；-控制目标：FBG3.3-5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L，HbA1c＜6.0%（避免低血糖，尤其是使用胰岛素者）；-特殊情况：血压≥160/110mmHg时，需警惕应激性高血糖，应检测血酮体（避免酮症酸中毒）。母亲监测：关注靶器官功能与代谢状态2.血压监测：-诊室血压：采用标准方法（孕妇坐位，上臂与心脏同高，袖带覆盖上臂1/3），每次测量2次，间隔1min，取平均值；-家庭自测血压（HBPM）：推荐使用经过验证的上臂式电子血压计，每日早晚各测1次（清晨服药前、晚餐后），记录并绘制趋势图；-动态血压监测（ABPM）：用于诊室血压与HBPM不一致、或疑诊白大衣高血压/隐匿性高血压者，控制目标：24h平均血压＜130/80mmHg，白天＜135/85mmHg，夜间＜120/70mmHg。母亲监测：关注靶器官功能与代谢状态3.靶器官功能评估：-肾脏：每2周检测24小时尿蛋白定量（＞300mg/24h或尿蛋白/肌酐比值＞0.3提示子痫前期）；-肝脏：每月检测ALT、AST、LDH（升高提示HELLP综合征风险）；-血液系统：每周检测血小板计数（＜100×10⁹/L）、纤维蛋白原（＜2.0g/L提示凝血功能障碍）；-神经系统：关注头痛、视物模糊、上腹不适等症状（子痫前期预警信号），出现立即行头颅CT排除脑出血。07胎儿与胎盘监测：保障宫内环境稳定胎儿与胎盘监测：保障宫内环境稳定1.胎儿生长评估：-超声监测：孕28周起每2周测量胎儿生长参数（BPD、HC、AC、FL），计算估计胎儿体重（EFW）；EFW＜第10百分位或增长速度＜第50百分位提示FGR；-胎儿血流动力学：每周检测脐动脉血流（S/D比值、PI值）、大脑中动脉（MCA）血流（RI值）、大脑胎盘比值（CPR=MCARI/UARI）；CPR＜1.0提示胎儿脑血流重新分配，是FGR的敏感指标；-生物物理评分（BPP）：孕32周起每周1次，评分≤6分需行胎心监护（NST）。胎儿与胎盘监测：保障宫内环境稳定2.胎盘功能评估：-胎盘超声：观察胎盘厚度、回声、有无钙化或血肿；彩色多普勒检测胎盘床血流（螺旋动脉血流阻力增高提示胎盘灌注不足）；-母血指标：胎盘生长因子（PLGF）、可溶性内皮生长因子受体-1（sFlt-1），sFlt-1/PLGF比值＞38预测子痫前期特异性达90%，比值＞100提示重度子痫前期。3.胎儿成熟度与宫内状况：-胎心监护（NST）：孕32周起每周1次，可疑胎动减少或FGR时每日1次；-羊水指数（AFI）：每周检测，AFI＜5cm提示羊水过少（与胎盘功能减退相关）；-胎肺成熟度评估：计划终止妊娠前行羊水震荡试验（L/S比值≥2提示胎肺成熟）。08代谢与炎症状态监测代谢与炎症状态监测GDM合并HDM的本质是代谢紊乱与炎症反应的“双重打击”，需定期监测以下指标：-血脂：每月检测TC、TG、LDL-C、HDL-C，TG＞2.6mmol/L需饮食干预（高TG血症可诱发急性胰腺炎）；-胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：计算公式为（FPG×FINS）/22.5，HOMA-IR＞2.5提示IR显著加重；-炎症因子：每2-4周检测hs-CRP、IL-6，水平持续升高提示炎症反应未控制，需强化抗炎治疗（如低分子肝素）。综合管理策略：多靶点干预，打破“恶性循环”GDM合并HDM的管理需采取“饮食-运动-药物-监测”四位一体的综合策略，核心目标是：血糖达标、血压平稳、改善内皮功能、预防并发症。（一）医学营养治疗（MNT）：个体化“饮食处方”，兼顾血糖与血压控制MNT是GDM合并HDM的基石，需由营养科医师根据孕妇BMI、孕周、血糖、血压水平制定个体化方案，原则为“低升糖指数（低GI）、高纤维、优质蛋白、限钠、控脂”。1.总热量与营养素分配：-总热量：孕中晚期每日摄入量=理想体重（kg）×30-35kcal+200kcal（肥胖者BMI≥28，可减至25-30kcal/kg）；-碳水化合物：占总热量40%-50%，以低GI食物为主（全谷物、杂豆、蔬菜），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜），每日摄入量150-200g（最低不低于130g，避免酮症）；综合管理策略：多靶点干预，打破“恶性循环”-蛋白质：占总热量20%-25%，以优质蛋白为主（瘦肉、鱼类、蛋类、奶类），每日摄入1.2-1.5g/kg（有助于维持血管内皮功能）；-脂肪：占总热量25%-30%，限制饱和脂肪酸（＜7%），增加不饱和脂肪酸（如深海鱼、坚果），胆固醇＜300mg/d；-膳食纤维：每日摄入25-30g（如燕麦、芹菜、魔芋），延缓葡萄糖吸收，增加饱腹感。2.限钠与补钾策略：-钠摄入：严格限制＜5g/d（约1茶匙盐），避免隐形盐（如酱油、咸菜、加工食品）；综合管理策略：多靶点干预，打破“恶性循环”-钾摄入：增加高钾食物（如香蕉、菠菜、土豆），每日钾摄入量4.7g（有助于拮抗钠升压作用，改善血管内皮功能）；-水分：每日饮水量1500-2000ml（心功能正常者），避免过多饮水加重水肿。3.餐次安排与食物选择：-采用“少食多餐”制，每日5-6餐（3正餐+2-3加餐），避免餐后血糖骤升；-加餐选择：睡前加餐可选择1杯牛奶+10g坚果（预防夜间低血糖）；两餐间可选择1份低GI水果（如苹果、梨，每日200g）；-食物交换份法：将同类食物（如主食、蛋白质）按交换份互换，保证饮食多样化。综合管理策略：多靶点干预，打破“恶性循环”案例分享：32岁孕妇，孕30周确诊GDM合并轻度子痫前期，BMI30kg/m²，FBG6.2mmol/L，餐后2h血糖9.8mmol/L，血压145/95mmHg。营养科制定方案：总热量1800kcal/d，碳水化合物45%（162g，低GI主食为主），蛋白质25%（112.5g），脂肪30%（60g），限钠4g/d，增加钾摄入（每日5g）。调整饮食1周后，FBG降至5.1mmol/L，餐后2h血糖7.2mmol/L，血压降至135/85mmHg，尿蛋白转阴。09运动干预：个性化“运动处方”，改善胰岛素抵抗与血管功能运动干预：个性化“运动处方”，改善胰岛素抵抗与血管功能运动是改善GDM与HDM的非药物核心措施，可增强外周组织对胰岛素的敏感性，降低交感神经活性，改善血管内皮功能。但需根据病情选择合适的运动类型与强度。1.运动适应症与禁忌症：-适应症：血糖控制稳定（FBG＜5.8mmol/L，餐后2h＜8.3mmol/L）、血压＜140/90mmHg、无腹痛、阴道流血、胎膜早破等；-禁忌症：血压≥160/110mmHg、血糖＞13.9mmol/L或＜3.3mmol/L、子痫前期重度、胎盘早剥、FGR、胎动减少。运动干预：个性化“运动处方”，改善胰岛素抵抗与血管功能2.运动类型与强度：-类型：选择低-中强度有氧运动，如步行（首选）、孕妇瑜伽、游泳、固定自行车，避免剧烈运动（如跑步、跳跃）及仰卧位运动（孕中晚期避免压迫下腔静脉）；-强度：采用“谈话试验”（运动中能交谈但不能唱歌），目标心率为（220-年龄）×（50%-70%），或自觉疲劳程度（Borg评分11-14分）；-频率与时间：每周3-5次，每次30-40分钟（餐后1小时进行，避免餐后血糖高峰）。运动干预：个性化“运动处方”，改善胰岛素抵抗与血管功能

3.运动注意事项：-运动中若出现头痛、头晕、胸闷、胎动异常，立即停止并就医；-合并严重肥胖（BMI≥35）或关节病变者，需在康复科医师指导下调整运动方案。-运动前热身5-10分钟，运动后整理放松5分钟；-高温、高湿环境避免户外运动，防止脱水；10药物治疗：精准“药物选择”，兼顾疗效与母婴安全药物治疗：精准“药物选择”，兼顾疗效与母婴安全当饮食运动干预效果不佳时，需及时启动药物治疗，GDM以降糖为主，HDM以降压为主，需注意药物对子宫胎盘血流的影响及胎儿安全性。降糖药物治疗-首选药物：胰岛素胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是妊娠期高血糖的首选药物。根据血糖水平选择方案：-基础+餐时胰岛素：基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）控制空腹血糖，餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）控制餐后血糖，起始剂量0.2-0.3U/kgd，按1:1分配至基础与餐时；-预混胰岛素：适用于血糖轻度升高者（如门冬胰岛素30），起始剂量0.2-0.4U/kgd，早餐前50%-60%，晚餐前40%-50%；-剂量调整：根据FBG调整基础胰岛素（每次增减2-4U），根据餐后2h血糖调整餐时胰岛素（每次增减2-3U），目标FBG3.3-5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L。降糖药物治疗-口服降糖药的选择：-二甲双胍：可通过胎盘，但目前研究认为在孕中晚期使用（尤其是GDM控制不佳时）是相对安全的，剂量不超过2000mg/d（需监测血乳酸）；-格列本脲/格列齐特：可通过胎盘，有致畸风险，妊娠期禁用；-DPP-4抑制剂/SGLT-2抑制剂：缺乏妊娠期安全性数据，禁用。降压药物治疗降压目标：妊娠期无靶器官损伤者，血压控制在130-155/80-105mmHg；合并靶器官损伤（如子痫前期、肾功能不全）者，血压控制在＜140/90mmHg，避免血压过低（舒张压＜80mmHg）影响胎盘灌注。-一线药物：-拉贝洛尔：α、β受体阻滞剂，不减少子宫胎盘血流，是妊娠期高血压的首选，起始剂量50mg，每日2-3次，最大剂量2400mg/d；-硝苯地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，扩张血管效果好，可引起反射性心动过速，需与拉贝洛尔联用；-甲基多巴：中枢性降压药，长期使用可能引起抑郁、肝功能损害，适用于慢性高血压合并妊娠；降压药物治疗-肼苯哒嗪：直接扩张动脉，用于重度子痫前期急性降压（10mgIV，5-10min可重复）。-禁忌药物：-ACEI/ARB类（如贝那普利、氯沙坦）：可致胎儿肾畸形、羊水过少、新生儿肾衰，妊娠期禁用；-利尿剂（如呋塞米）：可能减少血容量，加重血液浓缩，仅用于重度水肿、心衰患者，避免长期使用。11抗凝与抗血小板治疗：预防血栓与微循环障碍抗凝与抗血小板治疗：预防血栓与微循环障碍GDM合并HDM患者常处于高凝状态（纤维蛋白原升高、血小板活化），子痫前期患者血栓风险增加2-3倍，需评估抗凝指征：1.抗血小板治疗：-阿司匹林75-100mg/d，睡前口服，孕12周开始至产后6周，用于子痫前期高危人群（尤其合并GDM者），可降低子痫前期风险25%-30%；-注意：有出血性疾病、血小板减少症、哮喘病史者慎用。2.抗凝治疗：-低分子肝素（如那曲肝素、依诺肝素），剂量为4000IU皮下注射，每日1次，用于合并抗磷脂综合征、既往血栓史、重度子痫前期伴明显高凝状态者；-监测指标：血小板计数（＞50×10⁹/L）、抗Xa活性（0.5-1.0IU/ml）。并发症防治：早期识别，多学科协作处理GDM合并HDM的并发症进展迅速，需建立“预警-处理”流程，多学科协作（产科、内分泌科、心血管科、新生儿科）是改善预后的关键。12子痫前期的防治子痫前期的防治子痫前期是GDM合并HDM最严重的并发症，发生风险高达20%-30%，防治重点包括：1.预防措施：-小剂量阿司匹林（75-100mg/d）孕12周开始；-严格限制钠盐，补充钙元素（1-2g/d，尤其低钙饮食者）；-每周监测血压、尿蛋白、PLGF/sFlt-1比值。2.治疗措施：-休息与镇静：左侧卧位，保证充足睡眠，必要时用地西泮睡前口服；-解痉：硫酸镁是子痫预防的一线药物，负荷量4-6g静滴（30min内），维持量1-2g/h，维持血镁浓度1.8-3.0mmol/L；子痫前期的防治-降压：血压≥160/110mmHg时静脉降压（如拉贝洛尔、硝苯地平），避免血压波动；-促胎肺成熟：孕34周前期待治疗者，予地塞米松6mg肌注，每12小时4次，共4次。13胎盘早剥与FGR的防治胎盘早剥与FGR的防治1.胎盘早剥：-识别：突发腹痛、阴道流血、胎心异常、子宫张力增高、板状腹，超声可见胎盘后血肿；-处理：一旦确诊，立即终止妊娠（剖宫产为主），同时补充血容量、纠正凝血功能障碍（输血浆、冷沉淀）。2.FGR：-处理：期待治疗至34周（胎肺成熟后），监测胎儿生物物理评分，必要时促胎肺成熟后终止妊娠；-营养支持：静脉输注氨基酸、脂肪乳，改善胎儿营养状况。14其他并发症的处理其他并发症的处理1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：-GDM患者胰岛素需求增加，若未及时调整剂量或合并感染，易诱发DKA；-处理：立即补液（生理盐水+胰岛素），纠正电解质紊乱，监测血糖、血酮、动脉血气。2.HELLP综合征：-表现为溶血（LDH升高）、肝酶升高（AST＞70U/L）、血小板减少（＜100×10⁹/L），是子痫前期的严重类型；-处理：立即终止妊娠，输注血小板（＜50×10⁹/L时），必要时血浆置换。分娩时机与方式选择：个体化决策，保障母婴安全GDM合并HDM的分娩时机需根据血糖控制情况、血压水平、并发症严重程度、胎儿成熟度综合决定，目标是“适时终止，避免过度期待与过早干预”。15分娩时机分娩时机01-孕38-39周终止妊娠（避免过期妊娠增加胎盘功能风险）；-若胎儿监护异常（如NST反复无反应型、BPP≤6分），需提前终止。1.无并发症、血糖血压控制良好者：02-孕34-36周终止妊娠，促胎肺成熟后分娩；-若血压≥160/110mmHg或血糖控制困难（餐后2h＞10mmol/L），需提前至32-34周。2.合并轻度子痫前期或血糖控制不佳者：03-立即终止妊娠（不论孕周），母亲生命安全优先。3.合并重度子痫前期、FGR、胎盘早剥者：16分娩方式分娩方式1.阴道试产：-适用于病情稳定、宫颈成熟、胎儿大小适中（EFW＜3500g）、胎位正常者；-产程中持续监测胎心、血压、血糖，缩短第二产程（避免过度用力升高血压）。2.剖宫产：-适用于：病情进展（如血压控制不佳、子痫前期加重）、胎儿窘迫、胎位异常（如臀位）、巨大儿（EFW＞4000g）、宫颈不成熟；-麻醉方式首选椎管内麻醉（硬膜外麻醉），避免全麻对胎儿的影响。17产后管理：短期过渡与长期随访产后管理：短期过渡与长期随访GDM合并HDM的产后管理是“母婴双轨制”，既要关注母亲代谢恢复，也要监测新生儿远期健康。1.母亲产后管理：-血糖管理：产后胰岛素需求迅速下降（胎盘娩出后抗胰岛素激素减少），产后24h监测血糖，胰岛素剂量减至孕期的1/3-1/2，逐步过渡至口服药物或饮食控制；产后6-12周行75gOGTT，评估糖代谢状态（约30%发展为2型糖尿病）；-血压管理：产后血压多在产后12周内恢复正常，若持续≥140/90mmHg，需排除慢性高血压，调整降压药物（避免哺乳期使用ACEI/ARB）；-长期随访：每年检测血糖、血脂、血压，评估心血管疾病风险，指导生活方式干预（减重、运动、饮食）。