低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识完整版

征。随着直肠癌发病率的上升以及保肛手术的发功能障碍问题日益受到关注。2020年，LARS国际合作小组发布1项关于LARS定义的专家共识。2021年，欧洲胃肠专家工作组发布LARS的诊疗建议。近年来，国内外关于LARS的研究成果不断涌现，为临床医师诊疗LARS提供新的重要参考。但目前LARS诊疗相关焦点和难点问题尚未达成共识，医务人员对LARS的认知存在不足，亟需制订临床诊疗共识进行指导。因此，中国医师协会内镜医师分会腹腔镜根据循证医学原则，制订《低位前切除术后肠道功识(2025版)》(以下简称本共识),旨在规范和提高LARS的诊疗水本共识采用改良Delphi方法由专家投票表决达成共识，推荐意见的推荐则该共识意见通过；若<80%则舍弃该推荐意见。推荐意见1:LARS是指直肠癌前切除术后发生的一系列排便功能障碍症状。其诊断标准为发生≥1种排便异常症状，并证据等级：1级；推荐级别：A+为85.2%、A为14.8%直肠癌前切除术后常发生排便功能障碍，导致患者生命质量降低，1994年Williamson等将其命名为前切除综合征。2012年，Bryantc等全面阐述前切除综合征的潜在机制以及治疗措施。2020年，LARS国际合作小组能障碍症状命名为LARS。该共识是关于LARS定义的第一个国际性共识，明确了LARS的定义和评估不仅需要考虑排便症状，还需考虑其对生命质对于直肠癌前切除术引起的一系列排便功能障碍症状，2017年，Keane等系统评价128篇LARS相关研究，其结果显示：>30种排便功能紊乱症状，其中便频、便急以及大便失禁是主要的LARS症状。Bryantc等主要将其分为2类：便急或大便失禁型和排便功能障碍型。LARS症状分类：(1)急迫失禁型，主要表现为便频、便急以及自主控制排便能力下降或丧失。(2)不自觉失禁型，主要表现为无意识排气、漏液、漏便，以及不能区分排气和排便。(3)排空障碍型，主要表现为排便困难，排便不尽，以及排便后短时内再次想排便。(4)混合型，主要表现为便频、便2020年LARS国际合作小组进一步明确LARS的症状包括：大便次数增多、大便排空困难、大便急迫、大便失禁、排便不规律、大便性状改变、反复便痛、污便。LARS国际合作小组提出LARS影响患者生命质量的不推荐意见2:直肠癌前切除术后LARS发生率高，部分患者的症状可长期存在。证据等级：1级；推荐级别：A+为100.0%已有的研究结果显示：直肠癌前切除术后LARS发生率达60%~90%,部分患者临床症状可持续术后数年。1项Meta分析纳入8个国家共3877(LARS评分量表>29分)发生率为40.99%。1项纳入11篇文献共730例直肠癌患者临床病理资料的Meta分析结果显示：直肠癌前切除术后3个月LARS发生率为69.8%,术后6~9个月LARS发生率为62.3%。129例低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术患者的研究1~10年随访期间(中位随访时间为3.9年中LARS的总发生率为55%。上述研究结果均验证直肠癌前切除术后LARS推荐意见3:LARS的发病机制复杂，与直肠容积减少和顺应性降低、排便感觉功能减退、异常结肠运动模式、肛门内括约证据等级：4级；推荐级别：A+为96.3%、A为3.7%(一)直肠容积减少和顺应性降低容积有限，且残余直肠容积减少，导致储便容量下降。Romaniszyn等通过排粪造影和直肠测压显示“新直肠”容积明(二)排便感觉功能减退肠癌前切除术导致部分或全部直肠黏膜下神经丛及引发感受效应障碍和排便反射异常。Efthimiadis等发现低位前切除术后80%患者直肠肛门抑制反射消失。Tabe等发现齿状线周围纤维，导致肛管感觉功能减退，这种功能减退与吻合口距肛缘距离相关。(三)植物神经损伤在直肠癌根治术中可能损伤上腹下神经丛、双侧腹经，从而影响术后排便功能。1项针对368位结直肠外科医师的问卷调查研究结果显示：腹腔镜直肠癌根治术经验丰富的外科发现率为81.2%,下腹下丛为43.5%,上腹下丛为57.6%,泌尿生殖束为31.8%,而盆内脏神经仅为12.9%。Acar和Kuzu解剖尸体标本展示了直肠癌根治术涉及的自主神经及其相关筋膜，发现术中自主神经可能在4个贴直肠前壁的前列腺后外侧角。其中沿主动脉前方延伸的神经纤维与来自交感干的纤维汇合，在肠系膜下动脉起始部周围形成肠系膜下神经丛，而构成上腹下神经丛的纤维大部分来自肠系膜下神经丛的下行纤维。Iizuka等测量低位前切除患者的直肠腔内压力和结肠传输时间，结果显示：高位结扎组(结扎肠系膜下动脉)患者比低位结扎组患者(结扎直肠上动脉)术后排便功能更差；原因可能是手术操作损伤了肠系膜下动脉周围的上腹下神经丛。(四)异常的结肠运动模式从结肠动力学角度而言，升结肠至乙状结肠的高幅传输性收缩与大便进入直肠密切相关。已有研究结果显示：手术会使残余左半结肠去神经化，显著提高其动力；与无LARS患者比较，重度LARS患者餐后结肠运动、直肠压力显著增加；LARS患者餐后结肠传输时间明显缩短；直肠-乙状结肠区域是逆行性运动的启动部位，是排便“制动器”,直肠癌根治术可能破坏该制动机制，导致远端结肠运动异常，从而引发排便功能障碍。肛门内括约肌通过维持肛门静息压，在排便控制中发挥重要作用。肛门内括约肌结构、功能受损是超低位直肠癌根治术后LARS发生的重要机制之一。已有研究结果显示：低位直肠癌根治术会造成约18%患者肛门括约肌及支配神经损伤，影响肛门控便功能，导致术后发生大便失禁等症状。经括约肌间切除术中切除部分或全部肛门内括约肌，患者术后控便能力显著(六)肠道菌群失调证据等级：3级；推荐级别：A+为77.8%、A为18.5%、D为3.7%和肥胖与LARS风险增高显著有关。淋巴结转移阳性(N2转移和TNM分期均与LARS风险无显著关系。因此，性别、体质量以及肿瘤分期与LARS风险的关系仍需进一步研究验证。推荐意见5:LARS的预防措施主要包括避免过度放化疗、过度切除直肠壁以及减少手术创伤，结肠J型储袋重建术可能会降低LARS严重程度。证据等级：3级；推荐级别：A+为11.1%、A为88.9%减少危险因素是预防LARS的关键措施。包括严格遵循新辅助及术后放化疗指征，避免过度放化疗。结合直肠薄层MRI和直肠腔内超声检查直肠指检等对直肠癌进行精准分期。直肠癌I期患者应避免行新辅助治疗，的。ⅡB期和Ⅲ期患者应行新辅助放化疗，中低危险度(高位、环周切缘阴性、侧方淋巴结阴性等)的直肠癌患者可考虑豁免放疗。直肠环周系膜阴性患者首选新辅助化疗，对于化疗有效患者可考虑不加行新辅助放疗。环周切缘阳性或侧方淋巴结阳性患者，需行新手术保留的直肠壁长度与LARS的发生风险密切相关。因此，在确保肿瘤远切缘阴性的前提下应尽量保留直肠壁长度，秉持“寸厘寸金”理念。中低位直肠癌在保证远端切缘阴性的情况下，远端切缘距肿瘤下缘约1cm即可，避免过度切除直肠壁。肿瘤下缘距离齿状线<2cm的直肠癌，采用采用微创手术，减少手术创伤、精准保护盆植物神经。与开腹手术比较，腹腔镜手术能显著减少直肠癌患者手术创伤和降低镜手术比较，机器人手术能显著降低重度LARS风险。但该结果仍需更多2019年，2项多中心RCT结果显示：结肠J型储袋重建术、端侧吻合和端端吻合方式在直肠癌术后大便排空和大便失禁方面无显著差异；结肠J型储袋重建术与端侧吻合对于患者术后1年和2年的排便功能和生命质量结肠J型储袋重建术并不能显著降低重度LARS风险。但2025年1项前瞻性队列研究结果显示：与端端吻合方式比较，结肠J型储袋重建术能显与端侧吻合术比较，结肠J型储袋重建术在术后排便频率方面无显著差但能显著减少大便急迫的风险。上述研究结果均提示结肠J型储袋重建术在降低术后LARS严重程度方面可能更有优势。四、LARS的评价方法推荐意见6:采用LARS评分量表和EORTCQLQ-C30评估LARS患者的证据等级：2级；推荐级别：A+为74.1%、A为22.2%、D为3.7%临床上常用主观量表评估LARS严重程度。合理使用评估工具有助于初步诊断LARS,并制订相应管理策略。目前评估LARS的主观量表包括纪念包含18个项目，分为3个子量表、4个单项和1个总分，是一种全面、LARS评分量表包含5个简明问题，分别评估LARS的排气失禁、排便失不同权重，评分范围为0~42分。根据总分将LARS分为3个等级无LARS(0~20分)、轻度LARS(21～29分)和重度LARS(30~42分)。LARS证据等级：4级；推荐级别：A+为77.8%、A为11.1%、A-为7.4%、D为3.7%客观检查可以进一步评估肠道生理功能。肛门直肛管MRI、排粪造影、粪便流速测定等常用检查方法可评估直肠肛门功能直肠肛门抑制反射、最大耐受容积(直肠容积)和直肠顺应性。Ihnát等前瞻性评估65例患者术后直肠功能，发现随着LARS的严重程度增加，患者肛门静息压、直肠容积耐受性、直肠顺应性均用于诊断LARS,但可客观评价肛门括约肌功能并分析其变化情况，可用于监测患者对治疗的反应。Kakodkar等对18例直肠癌患者进行术前及术后持续肛门直肠测压，发现直肠肛门抑制反射缺与术后1年直肠功能不良有关。直肠超声、直肠肛管MRI、排粪造影可直观观察肛门和直肠的解剖结构。粪便流速测定通过排空功能，其效果可能优于测压法。结合主观量医师能够更加全面评估LARS的发生和发展情况，从而制订个性化的治疗推荐意见8:LARS的治疗可先从饮食调整开始，增加可溶性膳食纤维摄证据等级：5级；推荐级别：A+为59.3%、A为40.7%饮食成分调整是LARS治疗最简单和最基础的方式。饮食调整通常涉及摄入高纤维低脂食物，避免酒精、冷饮和辛辣或刺含量过高可能会加重腹泻、排便频率和腹胀的药物以及不适当的饮食习惯如暴饮暴食和过度进食。1项针对营养补充剂的研究结果显示：益生菌不能改善LARS患者症状，营养补充剂作用有待验证。因此，患者确诊LARS后，推荐治疗应从饮食调整开始，包括增推荐意见9:目前尚缺乏针对LARS特异性治疗药物，临床药物主要用于证据等级：4级；推荐级别：A+为92.6%、A为7.4%排便次数增多LARS患者，使用蒙脱石散及易蒙停等可减少肠道蠕动、吸度，减少排便次数，缓解腹泻症状。肠道动力(如昂丹司琼、雷莫司琼)通过减少肠道蠕动和肠液分泌，改善腹泻和排便急迫感。1项RCT结果显示：昂丹司琼治疗组25%患者LARS评分降低≥25%,重度LARS亚型患者比例从基线88%(15/17)显著降至41%(7/17)。考来维仑等胆汁酸鳌合剂治疗盆腔放疗后腹泻及肠易激综合征有效，其可延长肠易激综合征患者结肠传输时间达4h,并显著改善粪便性状及排便顺畅度。其用于治疗LARS的潜在价容积性泻药以不可吸收纤维为主的制剂通过水合肠道传输功能。血清源牛免疫球蛋白补充治疗(5~10g/d)可使85.7%(12/14)的混合型肠易激综合征患者4周内症状得到改善，包括粪便性状标准化、排便频率减少及伴随症状缓解等。Harji等开展1项针对TME后LARS治疗的临床研究(n=137),采用阶梯式治疗模式(当前治疗步骤无效时即进入下一阶段)。其研究结果显77%的患者在12个月内仅需饮食与药物治疗，未进展至后续阶段。这种阶梯式治疗使LARS评分显著降低，该结果强调了对LARS患者及时开展推荐意见10:中医药能够改善部分LARS患者症状，包括减少排便次数、证据等级：4级；推荐级别：A+为14.8%、A为48.2%、A-为37.0%随着中医药治疗LARS的临床研究数量逐年增加其疗效已获得初步认可。术后气滞血瘀、气血阴阳亏虚、饮食不节、情志失调等是导致LARS的先决因素，病机多体现为肠道及肛门功能失司。1项针对脾气虚型LARS患补气升阳促进肛门括约肌功能恢复，显著改善低位碍。相关研究结果进一步支持补中益气汤加减可减患者LARS症状，提高部分患者的生命质量。参苓白术散的疗效亦得到临势。中医药治疗LARS具有多途径干预特点，除内服汤剂外，外治法中药灌肠、针灸以及穴位按摩理疗亦展现独特优势规排便训练基础上联合电针治疗，可显著降低LARS症状评分并改善肛门直肠动力学指标。揿针治疗LARS可有效改善症状，并提高患者的生命质量。国外学者开展1项针对重度LARS患者为期10周的针灸治疗研究，结果显示：患者的LARS症状得到显著改善。艾灸和口服蒙脱石散治疗LARS相关腹泻的有效率分别为90%和63%。但目前研究存在临床试验样本量较小且非随机设计占比较高等局限性，未心的规范化研究以完善证据体系。因此，针对LARS排便障碍推荐意见11:盆底康复治疗可改善部分LARS患者的排便功能，可作为证据等级：2级；推荐级别：A+为100.0%约肌控制功能，从而有效缓解大便失禁、排便急迫等临床症状。其主要干神经恢复，提升控便能力和肌肉协调性。生物反神经反馈通路，提升肌肉收缩、放松和协调能力迫感。直肠球囊训练通过反复充气和放气，改善直1项多中心、单盲、前瞻性RCT评估TME后或造口还纳后1个月LARS患者进行盆底肌训练。其结果显示：术后4个月和6个月盆底肌训练组LARS分级改善率显著高于对照组；但治疗12个月时，两组比较，差异无统计学意义。此外，盆底肌训练组4个月时的LARS评分、结直肠功能结发生率，并促进6个月内肠道功能恢复，可作为直肠癌术后肠道症状的一荷兰FORCE试验(17家医学中心)评估了无临时造口LARS患者术后3个月或造口还纳后6周进行盆底康复训练。其结果显示：整体分析盆底康复训练组Wexner失禁评分改善与常规护理组比较，差异无统计学意义，分改善更显著,且中度及以上失禁患者的大便失禁相关生命质量各维度均优于对照组。1年随访结果显示：盆底康复训练组Wexner评分仍无显著改善，但非接近完全失禁患者的症状持续缓解，且FIQL的“生活方式”和“应对行为”维度显著改善，提示盆底康1项前瞻性RCT探讨了临时造口期间生物反馈训练对预防保肛术后排便功能障碍的作用。其结果显示：生物反馈训练可能与术后12个月液态便失排便功能障碍。此外，另1项纳入4项回顾性及7项前瞻性非随机对照研及LARS症状，尤其在大便失禁缓解和排便肌乏力患者加强电刺激与肌力训练。盆底康复需在缺乏专业指导将显著降低患者依从性，可能影响最终疗效推荐意见12:经肛门灌洗(transanalirrigation,TAI)能有效改善LARS证据等级：1级；推荐级别：A+为29.6%、A为66.7%、A-为3.7%TAI通过注入温水或0.9%氯化钠溶液，刺激肠道蠕动，清除肠道内容物，缓解排便频繁、便急和失禁，适用于肠道蠕动不足或控便能力减弱患者，食调整和药物治疗后，患者症状未见明显缓解，可考虑行TAI改善症状。纳入11项针对LARS患者TAI治疗RCT的Meta分析结果显示：短期内(<6个月)TAI治疗是减轻LARS症状最有效的干预措施。1项纳入369例行TAI治疗LARS患者临床资料的研究结果显示：6个月的TAI治疗显1项纳入45例LARS患者的RCT结果显示：与保守治疗比较，TAI显著改善患者肠道功能，12个月随访中，TAI组患者的LARS评分和克利夫兰诊所粪便失禁评分显著低于对照组，TAI组患者的生命质量在多个方面得灌洗频次与液体量尚无明确标准，需根据患者更大冲洗量效果更佳。TAI疗程与开始时机尚未达成共识，多数研究选择6个月疗程，部分指南建议术后30d开始，也有推荐等待6个月评估后实施。TAI可能会因为操作不当导致腹痛、肠痉挛等，甚至造成肠穿孔等罕见并发症。因此，需经验丰富的医师对行TAI患者进行标准化培训并进行定期随访，确保治疗的安全性。饮食调整和然持续，可行TAI治疗改善症状。推荐意见13:神经调控可有效改善部分LARS患者症状，适合其他保守治证据等级：2级；推荐级别：A+为29.6%、A为63.0%、A-为3.7%、D为3.7%神经调控是一种新兴的治疗方法，适用于保守治手术的LARS患者。主要方法包括骶神经刺激和经皮胫神经刺激。骶神经刺激通过刺激S3骶神经，改善直肠和肛门感觉、收缩及排便功能，并恢1项骶神经刺激治疗的多中心RCT结果显示：先行3周测试后，行4周正式骶神经刺激治疗的严重LARS患者肠道功能及生命质量得到显著改善。另1项多中心前瞻性研究结果显示：LARS患者骶神经刺激装置植入后每周失禁发作次数在12个月和24个月时均显著减少。患者的排便控制能力、