1例神经内镜下经单鼻碟入路治疗垂体瘤的临床护理个案报告

例神经内镜下经单鼻碟入路治疗垂体瘤的临床护理个案报告 【摘要】：总结1例神经内镜下经鼻碟入路治疗垂体腺瘤的临床护理。了解垂体腺瘤的概念，病因，临床表现；探讨神经内镜下经鼻碟入路治疗垂体腺瘤的疗效；术中采取合适的体位，术后注意饮食，观察神志，瞳孔、生命体征变化。经鼻碟入路治疗垂体腺瘤的并发症的护理包括尿崩症、脑脊液漏等。做好相关的检查和出院指导。经过精心的护理，该患者好转出院，随访未见头痛，视物模糊情况无恶化。【关键词】：垂体腺瘤；神经内镜；经鼻碟入路；尿崩症；脑脊液漏；护理垂体腺瘤是起源于垂体前叶细胞的一种常见的良性颅内肿瘤，垂体腺瘤的发病率在15%到20%之间，在颅内肿瘤中排名第三。【1】在人群中发病率为1/10，近年有增长趋势。垂体腺瘤分为功能性腺瘤与非功能性腺瘤。非功能性腺瘤比较典型。垂体腺瘤以激素紊乱为特征，随着病情的不断发展，肿瘤体积不断增大，出现头痛，视力损坏，颅神经损伤等症状。【2】外科切除术是治疗垂体腺瘤的最有效方式。【3】近年来，神经内镜下经单鼻孔-碟窦入路治疗垂体腺瘤发展迅速，不断成熟，【4】已逐渐成为治疗垂体腺瘤的首选方法。我科于2019年3月对1例垂体腺瘤患者采用了神经内镜下经单鼻孔-碟窦入路治疗，经过精心的护理，取得了满意的效果，现总结如下。1病例介绍一般资料患者，男，59岁。因无明显诱因出现间断左额部头痛，呈反跳痛发作，持续约3s，伴有间断头晕，呈昏昏沉沉感收住我科。CT蝶鞍平扫+重建报告显示：蝶鞍区-鞍上池见囊实性肿块影，多处囊性病变可见细间隔，囊肿边缘可见蛋壳样钙化，范围约29mm×29mm×36mm，鞍底受压变薄，视交叉受压上台抬，海绵窦右侧受压向右侧移位，交界区似见等密度包膜影。头颅磁共振平扫增强：鞍区占位，双侧额叶、侧脑室旁脑白质多发性缺血性病变；诊断为垂体腺瘤。2治疗治疗方法与效果患者于2019-3-4在气管插管全麻下行神经内镜下经鼻碟入路鞍区占位切除、视神经减压术，术后给予“尼莫地平”防治脑血管痉挛、“氢化可的松”补充激素、护胃、补液及对症治疗，密切观察意识，瞳孔，生命体征，尿量和视力等。患者术后生命体征平稳，体温：36.9℃，呼吸20次/分脉搏：89次/分，血压：138/86mmHg，患者意识清醒，右侧瞳孔直径约2.5mm，左侧眼球缺知。护理人员每班观察患者意识，瞳孔，生命体征，观察尿量并记录。病人在术后6天病情好转出院，无并发症发生，每周随访，患者无头痛，视物模糊情况无加剧。鞍区MR平扫复查鞍区-鞍上池区肿块未见明确显示，术区积液（积血）建议隔期复查。3护理措施3.1术前护理3.1.1心理护理与病人交谈，告知病人垂体瘤为良性肿瘤，向病人及其家属介绍疾病的相关知识，检查，手术的目的及注意事项，耐心回答病人的问题，介绍类似病例的成功情况，鼓励病人克服疾病，消除患者的顾虑，教会家属术后特殊护理方法和技巧；如患者担心经济问题，可以解释社会报销和医疗保险报销。以减轻心理压力，告知患者积极配合手术治疗和护理。3.1.2完善术前检查帮助医生提高术前检查技术水平，了解患者心脏、肺部、肾脏等重要器官功能是否良好，记录患者生命体征，督促脑垂体患者术前按时口服强的松。检查特殊物品准备是否到位：面罩、量杯、石蜡油。特殊药品是否准备：弥凝、脑垂体后叶素。3.1.3术前准备经鼻碟手术者术前一日剪毛，并清洁鼻腔。为预防感染，观察口腔及鼻腔，观察患者口腔和鼻腔有无损伤，若有损害，则需要改期手术。如有感染存在，必要时遵医嘱予以抗生素眼药水滴鼻，指导患者练习张口呼吸，床上大小便；如有视力、视野障碍者，外出时要有人陪同。3.2术后护理3.2.1监测术后监护和协助病人返回病房，妥善安置后进行心电监护，密切观察意识、瞳孔和生命体征的变化和体温，特别是血压和体温的变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。清醒后，血压稳定后无脑脊液鼻漏者可将床头抬高15~30º，使脑组织移向颅底而封闭漏口，一周后下床活动，有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位7~15天，术后用面罩给养。向家属及病人做好宣教；如发现患者烦躁，可适当给予约束带约束，护士应每小时巡逻一次病房，指导家属协助护士帮助患者翻身，防止压疮。3.2.2鼻腔填塞物护理观察鼻腔填塞物情况，鼻腔内纱条48~72小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，注意伤口是否有出血，渗液，同时注意观察鼻腔填塞物从鼻腔滑落入口腔和咽部引起呼吸困难的情况，叮嘱患者不可使劲擦鼻，打喷嚏，以免发生大出血。3.2.3准确记录出入量精确记录24小时出入量，定期检测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱，如尿量明显增加、尿色变淡等第一时间通知医生。3.2.4加强口腔护理由于手术方式导致鼻腔填塞，改变了患者由鼻呼吸变为口呼吸，口呼吸不能对外界空气进行过滤，导致口腔干燥，干裂，可指导家属用棉签湿润嘴唇，或涂上石蜡油。3.2.5饮食护理患者经过24小时的饮食护理后，可采用流质饮食，鼓励患者多次少量喝水，确保口腔湿润，建立静脉通路。根据年龄和体重确定输液量。由流质饮食过渡到半流质饮食再到一般饮食，但避免食用坚硬、辛辣、刺激性食物，做好对病人及其家属的健康教育，避免饮用可乐、雪碧等碳酸饮料。4并发症的观察及护理4.1尿崩症尿崩症是经碟窦垂体腺瘤切除术后比较常见的并发症，尿崩多见于术后3小时以后，表现我尿量持续在300ml/h以上，脉搏逐渐加快，血压逐渐降低，脉压逐渐缩小，皮肤黏膜弹性较差，患者自觉烦渴难忍。护士应每小时巡逻病人发现上述情况，应立即通知医生，根据医生的指示用药控制尿量；评估病人的出入量，合理调节输液速度和输液量；观察患者皮肤弹性，意识，生命体征变化，有意识淡漠，可考虑低钾血症或低钠血症，鼓励病人适当进食含钾、含钠高的食物，有利于补充钾和钠离。4.2脑脊液鼻漏经单鼻孔-碟窦治疗垂体腺瘤术后脑脊液鼻漏是由蝶窦破裂或肿瘤向下生长破坏鞍底所致，或是由蝶窦破裂所致的强咳屏息所指的颅内压增高。【5】表现为鼻孔连续滴出数滴无色或血性水样液体。护士应了解术中的情况，掌握有无鼻漏发生的潜在因素，禁止用棉球、纱条、餐巾纸填塞鼻腔及冲洗鼻腔，防止逆行感染；尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和屏住呼吸，以防高压气流的冲击加重漏口损伤；保持排便通畅，避免用力排便，以防颅内压升高的危险。4.3出血护理护理人员应注意观察意识，瞳孔变化，了解手术出血量、颜色、性质等情况，仔细观察伤口敷料是否清洁、干燥，观察有无出血情况，注意病情变化。4.4低钾、低血钠等水电解质紊乱如发现病人出现头晕、恶心、呕吐、腹胀等症状，表情淡漠，全身无力，此时需要每日进行血生化检查，根据电解质变化及时补充含钾、含钠较高的食物，如橙子，猕猴桃等。5出院指导及随访垂体腺瘤手术的良好率为60%~90%，但复发率较高，国外数据为7%~35%,垂体腺瘤简单切除的复发率可达50%。【6】因此，护士应加强患者出院指导，嘱患者劳逸结合，避免活动过度，加强营养，有利于体质恢复，出院3个月后定期复查，术前有头痛，头晕，视物模糊等症状，术后得到了明显改善。6讨论内镜下经鼻碟入路垂体腺瘤切除术具有以下优点：①提供良好的近距离照明；②在手术中显示全景和角度视野，可从多个角度观察，详细显示鞍内、鞍上结构；③轻微的鼻腔部副伤，相对术后嗅觉保持良好。这些优点使内镜经鼻碟入路成为垂体腺瘤手术的理想方式。【7-9】但是，也存在一定限制性，例如图像为二维图像，操作人员需要依靠屏幕指令进行操作，视野缺乏深度感和立体感：操作空间相对较小：只能实时提供镜头前端的实时图像，特别是存在解剖结构变异或破坏时对病变和解剖结构的定位比较困难，会影响手术路径的确定和病变的定位。【10】而神经导航技术的应用可以弥补上述不足。本文报告1例神经内镜下经单鼻孔-碟窦入路治疗垂体腺瘤的患者，经过精心的准备和护理，患者出院后随访无头痛，视物模糊等症状，取得了满意的效果，认为做好术前护理，术后护理，注意神志，瞳孔，观察生命体征变化以及并发症的发生，做好相关检查和出院指导流程是护理成功的重要护理措施。参考文献：[1]InagawaH,IshizawaK,MitsuhashiT,etal.Giantinvasivepituitaryadenomaextendingintothesphenoidsinusandnasopharynx[J].ActaCytologia,2011,19(1):152-156.[2]KarppinenkivipeltoLVehkavaaraSetal.TransitionFromMicroscopictoEndoscopicTranssphenoidalSurgeryforNonfunctionalPituitary[J].WordNeurosurg2015.84(1):48-57.[3]彭羽,吴运春,蓝杨.神经导航引导下经鼻碟入路垂体瘤切除术的疗效及围手术期护理[J].成都医学院学报,2013(4);495-497.[4]PearsonSMAlaviSASeejoreKetal.Outcomesofendoscopicendo-nasaltrans-sphenoidalpituitaryadcnomasurgeryforAcromegalyandCushing’diseaseAsingleUKcentreexperience[J].EndocrineAbstracts2017.50^249_294.[5]张艳红.垂体瘤术后并发症的观察与护理[J].护士进修杂志,1999,14(2):45[6]王忠诚主编,神经外科学[M],武汉:湖北科学技术出版社,2004:626~643[7]CappabiancaP,CavalloLM,ColaoA,etal.Endoscopicendonasaltranssphenoitlalapproach;outcomeanalysi