1例小儿尿道下裂围手术期的护理

1例小儿尿道下裂围手术期的护理[摘要]目的总结1例小儿尿道下裂两次围手术期的临床表现及护理过程。方法对本例小儿尿道下裂的临床资料进行回顾性分析及整理，并分析护理措施及效果，护理措施包括术前的心理护理、皮肤护理、饮食护理，术后的病情观察、饮食护理、管道护理、切口护理、排便排尿护理、疼痛护理、健康教育。结果本例小儿尿道下裂经过高质量的护理措施有效地预防术后并发症，该患儿顺利出院。结论在小儿尿道下裂围手术期的过程中，术前护理和术后护理起到重要的作用。[关键词]尿道下裂；围手术期；护理Theperioperativenursingofachildwithhypospadias[Abstract]ObiectTosummarizetheclinicalmanifestationsandnursingprocessofachildwithhypospadiasduringtwoperioperativeperiods.MethodTheclinicaldataofthiscaseofchildrenwithhypospadiaswereretrospectivelyanalyzedandcollated,andthenursingmeasuresandeffectswereanalyzed.Nursingmeasuresincludedpreoperativepsychologicalnursing,skinnursing,dietnursing,postoperativeobservation,dietnursing,pipelinenursing,incisionnursing,defecationandurinationnursing,painnursingandhealtheducation.ResultThiscaseofhypospadiasinchildrenafterhighqualitynursingmeasurestoeffectivelypreventpostoperativecomplications,thechildwasdischargedsmoothly.ConclusionDuringtheperioperativeperiodofhypospadiasinchildren,preoperativeandpostoperativenursingplayanimportantrole.[Keywords]Hypospadias;Perioperation;Nursing目录绪论 1一、第一次手术 1（一）病例介绍 1（二）术前护理 2（三）术后护理 2二、第二次手术 4（一）病例介绍 4（二）术前护理 4（三）术后护理 5结语 6参考文献 7致谢 10绪论小儿尿道下裂是一种前尿道发育不全的先天性男性生殖器畸形性疾病，在儿童泌尿生殖系统较为常见[1,2]，对患儿的排尿、排便造成影响，甚至影响成年后的生殖能力，从而造成一定程度的心理障碍，男性发病率约为0.3%-0.4%[3,4,5]。而发病原因尚未完全确定，文献报道显示多与高龄妊娠、抗癫痫治疗、促排卵药物、先兆子痫及低体重儿等因素相关，少数病例与单基因突变相关[6,7]，患儿主要的临床表现包括异位尿道口、阴茎下弯、包皮异常分布等，并且临床根据尿道口部位分为四类，如阴茎型、阴茎头型、阴囊型、会阴型[8]。根据此类患儿，应及时采取矫正治疗，临床对小儿尿道下裂主要采取手术治疗[9,10]，但手术难度大、精细度要求较高、术区尿液感染、引流不畅、患儿配合度差等因素，导致术后并发症发生率高达10%-15%，从而影响手术效果[11,12]。术后并发症主要有尿瘘形成、尿道口狭窄、尿道吻合口异常[13]，其中尿瘘为最常见的并发症之一，一旦患儿术后出现尿瘘、操作不当引起了尿道损伤，导致尿道狭窄将再次进行手术，给患儿身心带来极大的损伤，同时也加重了家庭经济负担[14]。根据文献报道，细致入微的术前护理及术后护理能够有效地预防术后并发症的出现，促进手术的成功[15,16]。2018年1月我院收治了1例尿道下裂的患儿，现将护理措施总结如下。一、第一次手术（一）病例介绍患儿，男，2岁，因“发现尿道外口位置异常2年”于2018年1月11日来院就诊，诊断为尿道下裂，予收治入院，入院时生命体征平稳，有流鼻涕；口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。专科检查：双侧阴囊发育差，双侧睾丸可及，体积偏小，阴茎长约1.5cm，呈下弯畸形，尿道口位于阴茎腹侧接近根部处，阴茎头腹侧包皮缺损，呈“V”形，包皮系带缺如，阴茎头背侧包皮呈帽状堆积。完善相关检查，予小儿伪麻美芬滴剂、、双扑伪麻分散片、苯海拉明糖浆对症处理，高锰酸钾溶液坐浴。于2018年1月18日在气管内全麻在行阴茎矫直、龟头成形、局部皮瓣转移修复术，术中无输血，术后留有一条尿管，用凡士林纱、无菌纱布加压包扎阴茎伤口，术后予雾化、抗炎、止血、补液治疗，予红外线照射伤口理疗，患儿未发生并发症，龟头血运好，包皮有水肿，伤口愈合良好，无渗血、渗液，拔除尿管，顺利出院，嘱半年后返院行尿道重建术。（二）术前护理心理护理患儿及家属在手术前存在紧张、焦虑和慌张等情绪，了解及掌握其心理情况，非常有必要采取心理疏导，在日常护理中，要密切关注患儿及家属的心理变化，保持细心耐心开导，交流时要语言温和，灵活使用儿童化语言，拉近与患儿的距离，增加信任感，鼓励患儿树立自信心，勇于面对[17]。主动向患儿家属介绍疾病的病因、术后护理、病情观察、并发症的预防等知识，使家属正确认识疾病，消除焦虑、紧张。皮肤护理手术部位位于会阴部，而生理解剖位置与肝门接近，会阴部皮肤皱褶多，细菌容易潜伏，因此手术前做好皮肤护理，注意清洁会阴皮肤及包皮，并用肥皂液清洗肚脐，术前三天予高猛酸钾片稀释坐浴，每天1-2次；每日洗澡注意会阴部清洗，术前晚洗澡注意预防感冒，并告知家属准备护理垫、棉签、纸杯及胶布[18]。饮食护理补充营养，提高身体免疫力，鼓励患儿进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化饮食，术前禁食禁水8小时，防止术中出现窒息。（三）术后护理病情观察患儿安返病房后，协助取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐发生窒息。给予吸氧及心电、血氧饱和度监测各6h，四肢适当约束，尽量减少翻动，使用纸杯保护切口避免盖被直接压迫阴茎，注意观察龟头血运情况，有无肿胀、渗血及绷带松紧度。饮食护理术后6小时无出现恶心、呕吐等麻醉反应，可摄入少量的温开水，如无不适，可进食全流质食物，第2天予半流质食物，并逐步过渡到普食，规律饮食，少量多餐，勿暴饮暴食，注意进食富含高蛋白、高维生素等易消化食物，保证营养平衡，严禁进食咖啡、浓茶、碳酸饮料、辛辣刺激及坚硬的食物，多喝开水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，并培养患儿养成良好的饮食习惯[19,20]。管道护理保持尿管通畅，做好管道固定，防止因体位变换或活动时引起扭曲、打折、过度牵拉或脱出，避免由于尿管受到牵拉而加重患儿的疼痛感和不适感，同时避免患儿自行拔管；观察尿液的颜色、量、性质并记录。鼓励患儿多饮水，避免摄入碳酸饮料，防止尿酸盐结晶引起导尿管堵塞或感染；定期更换尿袋，并准确记录24h尿量，将尿袋挂在床边，保持在低位，避免尿液回流，更换尿袋时严格遵守无菌操作原则，避免切口出现感染，预防并发症[21]。拔除尿管后观察排尿情况，有无排尿困难、龟头颜色异常。切口护理由于患儿免疫系统发育尚未完善，手术耐受性较低，使抗感染能力降低，切口容易出现感染，切记做好切口护理，保持切口清洁干燥，严格遵守无菌原则，防止感染[22]。术后遵医嘱给予红外线照射治疗，每天2次，距离切口30-50cm，15-20min/次，使用前应预热2min，促进切口的愈合，使用时防止烫伤。使用碘伏进行切口及会阴部消毒，每天2次，并注意观察切口有无出血、阴茎有无肿胀、龟头颜色等。排便排尿护理术后患儿无法及时恢复正常的排尿功能，主要因素包括导尿括约肌、膀胱括约肌功能紊乱、尿道分泌物堵塞、交感神经紧张及紧张等。为了避免出现排尿困难等并发症出现，在尿管拔出前，指导患儿进行膀胱功能锻炼，每日摄入足够的水分，并且配合听流水声、对膀胱进行环形按摩来刺激排尿。长期卧床导致患儿胃肠蠕动减慢，可能出现便秘，必须加强患儿饮食管理，防止便秘。排便后擦洗肛门周围皮肤，保持局部皮肤清洁干燥。疼痛护理手术部位特殊，并对疼痛敏感；患儿一般痛觉敏锐及不能正确表达疼痛，情绪不稳定[23]。因此要加强观察患儿疼痛的反应，给予适当体位，通过播放卡通片、歌曲等方法分散注意力，同时使用纸杯来加强切口的保护，减少触碰，必要时遵医嘱使用止痛药[24]。健康教育保持伤口清洁干燥，勿穿紧身裤，注意观察龟头血运情况。三个月内，尽量避免剧烈运动及骑跨动作等；勿憋尿，防止由于阴茎反复勃起而导致伤口的愈合不良；术后部分患儿包皮局部会有不适感，应禁止抓搔，防止因抓破皮肤而出现感染；注意会阴部的清洁，养成大小便后均应擦洗干净的习惯，防止局部感染；并且注意补充营养，给予易消化、刺激性小的食物，多喝开水，多吃蔬菜水果，避免吃含激素类补品；按医嘱回院进行二期手术。二、第二次手术（一）病例介绍患儿，男，2岁，因“尿道下裂阴茎矫直术后10个月”于2018年11月8日回院进行二期手术，诊断为尿道下裂，患儿于2018年1月曾到我科住院并行尿道下裂阴茎矫直术，术后恢复好，今为进一步治疗如我科，入院时生命体征平稳，无发热，间流涕伴咳嗽。专科检查：阴茎长约2.5cm，外形已伸直，尿道口位于阴茎腹侧根部近阴囊处，尿道口无红肿及异常分泌物，阴茎头外露。术前完善相关检查，予高锰酸钾稀释液坐浴保持阴茎及会阴部皮肤清洁，予对症抗组胺及止咳等支持治疗，于2018年11月13日在气管内全麻下行尿道重建、阴囊皮瓣转移修复、阴囊成形术，术中无输血，术后留有尿管，予预防感染、雾化、补液、止血、红外线照射等对症支持治疗，尤其注意龟头血运及伤口渗血情况。11月16日，加用左氧氟沙星滴眼液冲洗支架管，可见少许分泌物沿支架管流出；并加强尿道口消毒处理，每日润肠通便，避免大便用力崩裂伤口。患儿一般情况好，阴茎外形矫直，尿道口位于龟头正中，拔除尿管，尿道支架管未拆除，小便时尿线直，无分叉，阴茎腹侧伤口愈合良好，无明显尿瘘，顺利出院，嘱两周后门诊复诊并拆除支架管。（二）术前护理1、心理护理因患儿长期蹲位排尿或站立排尿时时常尿湿裤子，阴茎较小，有自卑心理，多与患儿交流解除自卑心理，应评估患儿的心理情况并且实施具有针对性的心理护理，借助喜欢的动画片、游戏及唱歌等方法，从而转移患儿的注意力，缓解其紧张、害怕心理。指导患儿家属多与患儿互动，给予其关心，让患儿以积极的心态配合手术及治疗；消除家属的焦虑情绪，向其讲解手术的方式及预后的效果，树立信心，积极配合手术[25,26]。皮肤护理根据医嘱完善各项检查，做好皮肤准备，清洁患儿会阴皮肤及包皮，并用肥皂液清洗肚脐，术前三天予高猛酸钾片稀释坐浴，每天1-2次，术前晚沐浴时注意防止着凉，并告知患儿家属准备柠檬、护理垫和棉签。饮食护理补充营养，增加免疫力，鼓励患儿进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化饮食，促进术后切口的愈合，术前禁食禁水8小时，防止术中出现窒息。（三）术后护理1、病情观察患儿安返病房后，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免因呕吐出现窒息。给予吸氧及心电、血氧饱和度监测各6h，四肢适当约束，尽量减少翻动，避免切口出血；使用支被架支撑，托起棉被，避免棉被直接压迫阴茎；注意观察龟头血运情况，有无肿胀、渗血渗液以及绷带的松紧度。饮食护理术后6小时无出现恶心、呕吐等麻醉反应，可摄入少量的温开水，若无不适，可进食全流质食物，第2天进食半流质食物，并逐步过渡到普食，增加营养，进食易消化食物，规律饮食，少量多餐，勿暴饮暴食，严禁进食咖啡、浓茶、碳酸饮料、辛辣刺激及坚硬的食物，多喝开水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，排便排尿时用手固定支架管和尿管，防止因用力排便导致支架管和尿管的脱出[27,28]。管道护理保持尿管通畅，做好管道固定，防止因体位变换或活动时引起扭曲、打折、过度牵拉或脱出，避免患儿自行拔管；观察尿液的颜色、量、性质并记录。鼓励患儿多饮水，避免摄入碳酸饮料，防止尿酸盐结晶引起导尿管堵塞或感染；协助医生定期冲洗尿管。定期更换尿袋，将尿袋挂在床边，保持在低位，避免尿液回流，严格遵守无菌操作原则，避免切口出现感染，预防并发症[29]。切口护理术后遵医嘱给予红外线照射治疗，每天2次，距离切口30-50cm，15-20min/次，使用前应预热2min，促进切口的愈合，使用时防止烫伤。使用碘伏进行切口及会阴部消毒，由于患儿免疫系统发育尚未完善，手术耐受性较低，切口容易出现感染，切记做好切口护理，严格遵守无菌原则，防止感染[30,31]。排尿排便护理拔除导尿管后，患儿无法恢复正常的排尿功能，可能与交感神经紧张、尿道分泌物阻塞、长时间留置尿管引起膀胱括约肌功能紊乱以及害怕紧张排尿导致切口疼痛等因素相关。拔除尿管前进行膀胱功能锻炼，摄入足够的水分。患儿术后长期卧床休息，肠蠕动减少，因此做好饮食指导，防止便秘。疼痛护理患儿术后有疼痛感，给予适当体位，分散注意力，安抚患儿，避免因紧张、过度害怕增加疼痛感，以便减轻切口的张力，遵医嘱使用止痛药。健康教育保持伤口清洁干燥，勿穿紧身裤，注意观察龟头血运情况。三个月内，尽量避免剧烈活动及骑跨动作等，预防支架管提前脱出影响切口愈合；不要憋尿，避免由于阴茎反复勃起影响伤口的愈合；术后部分患儿包皮局部会有不适感，应禁止抓搔，大小便后均应擦洗干净，防止局部感染；加强营养，给予易消化、刺激性小的食物，多喝开水，多吃蔬菜水果，避免吃含激素类补品[32,33]。结语尿道下裂严重影响患儿的排尿、排便、成年后的生殖功能以及造成一定的心理障碍，常出现异位尿道口、阴茎下弯、包皮异常分布等。总之，完善的治疗体系和护理是提高成功率的有力保证，通过尿道下裂患儿围手术期的护理，可以有效的预防并发症，提高了手术的成功率，加快患儿术后的康复速度，同时也认识到心理护理使患儿和家属树立信心，积极配合治疗。术后保持尿管通畅是尿道重建术的关键，除基础护理外，需做好饮食护理、排便护理、切口护理等，预防感染是手术成功的保证，也体现了在治疗中整体护理的重要性。因此，应当熟悉尿道下裂的临床表现，围手术期护理措施，预防术后并发症，提高治疗效果，提高患儿的生活质量，从而在临床推广应用。参考文献：[1]赵燕晖.小儿尿道下裂修复术后不同尿管固定方法的护理对比研究[J].中国现代药物应用，2018，12（5）：196-197.[2]周世霞等.早期护理干预在先天性尿道下裂患儿术后疼痛中的应用研究[J].微创医学，2018，13（03）：408-410.[3]KalfaN,SultanCBaskinLS.Hypospadias:etiologyandcurren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