肺癌合并浆细胞瘤个案护理

肺癌合并浆细胞瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“反复咳嗽咳痰3月余，加重伴咯血、腰背部疼痛1周”于202X年X月X日入院。患者有30年吸烟史，每日约20支，未戒烟；既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无肿瘤病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，无发热、胸痛、气促等不适，未予重视。1个月前咳嗽加重，痰中带少量血丝，遂至当地医院就诊，行胸部CT提示“右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm，考虑肺癌可能”，建议进一步检查。患者因个人原因未及时就诊，1周前上述症状加重，每日咯血2-3次，每次量约5-10ml，伴持续性腰背部疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）6-7分，影响睡眠，活动后气促明显，遂来我院就诊，门诊以“右肺占位性病变、腰背部疼痛原因待查”收入呼吸与危重症医学科。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。皮肤黏膜：神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇轻度发绀，口腔黏膜完整，无溃疡。呼吸系统：胸廓对称，无畸形，右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；无胸膜摩擦音。骨骼肌肉系统：腰背部（L3-L5椎体区域）压痛、叩击痛明显，活动受限，四肢关节无红肿、畸形，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。其他系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L（正常参考值120-160g/L），血小板256×10⁹/L；生化检查：白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钙2.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）；血清蛋白电泳：可见M蛋白带（IgG型），M蛋白定量3.2g/dl；尿本周蛋白阳性（+）。病理检查：经CT引导下右肺上叶病灶穿刺活检，病理结果提示“鳞状细胞癌，中分化”；骨髓穿刺涂片检查：浆细胞比例15%（正常参考值0.6%-2.1%），可见异常浆细胞（占8%），胞体大，核仁明显，胞浆丰富；骨髓活检提示“浆细胞增生，符合浆细胞瘤表现”。影像学检查：胸部增强CT：右肺上叶见不规则软组织肿块，大小约4.0cm×3.2cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，伴右肺上叶支气管狭窄，右肺上叶阻塞性炎症；纵隔内未见明显肿大淋巴结。腰椎MRI：L3-L5椎体骨质破坏，伴椎体压缩性改变，考虑骨转移；椎体周围软组织肿胀，未见明显肿块。全身骨扫描：L3-L5椎体、右侧肋骨、颅骨多发异常放射性浓聚区，考虑骨转移。PET-CT：右肺上叶病灶代谢增高（SUVmax8.5），L3-L5椎体、右侧肋骨、颅骨病灶代谢增高（SUVmax6.2-7.8），其余部位未见明显代谢异常增高灶。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与右肺上叶肿瘤阻塞支气管、肺组织炎症导致肺通气/换气功能下降有关依据：患者未吸氧时SpO₂92%，口唇轻度发绀，活动后气促明显；胸部CT提示右肺上叶支气管狭窄、阻塞性炎症。（二）慢性疼痛与浆细胞瘤侵犯L3-L5椎体及肋骨、骨膜受刺激有关依据：患者腰背部及右侧肋骨区域持续性疼痛，VAS评分6-7分，影响睡眠及活动；腰椎MRI及全身骨扫描提示椎体骨质破坏、骨转移。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、咯血导致贫血、食欲下降有关依据：患者贫血貌，血红蛋白95g/L，白蛋白30g/L；主诉近1个月食欲差，每日进食量较前减少1/3，体重较入院前下降5kg。（四）有皮肤完整性受损的风险与患者活动受限、长期卧床、营养不足有关依据：患者腰背部疼痛明显，活动减少，需长期卧床；白蛋白水平低（30g/L），皮肤弹性差，易发生压疮。（五）焦虑与疾病预后不确定、治疗周期长、经济负担重有关依据：患者入院后精神萎靡，频繁询问“病能不能治好”“治疗要花多少钱”，夜间入睡困难；家属反映患者近期情绪低落，不愿与人沟通。（六）知识缺乏：缺乏肺癌、浆细胞瘤治疗及自我护理相关知识依据：患者对化疗、靶向治疗等治疗方案不了解，询问“化疗会不会很痛苦”；不清楚骨转移患者预防跌倒的重要性，仍尝试自行下床活动。（七）有感染的风险与肿瘤患者免疫力下降、化疗后骨髓抑制有关依据：患者为恶性肿瘤晚期，机体免疫力低下；后续拟行化疗，化疗药物可能导致白细胞减少，增加感染风险。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标目标：住院期间患者SpO₂维持在95%以上，气促症状缓解，咳嗽、咯血次数减少。计划：给予氧疗支持，监测呼吸功能；指导有效咳嗽、体位引流，促进痰液排出；遵医嘱使用止血、抗炎药物，减轻支气管阻塞及炎症；密切观察咯血情况，预防大咯血发生。（二）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标目标：1周内患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，可完成床上翻身、坐起等简单活动。计划：遵医嘱制定个体化镇痛方案，按时给药；每4小时评估疼痛程度，及时调整药物剂量；联合非药物镇痛措施（热敷、放松训练）；指导患者正确使用镇痛药物，观察药物不良反应。（三）针对“营养失调”的护理计划与目标目标：2周内患者血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上；体重每周增加0.5kg，食欲改善。计划：与营养师共同制定高蛋白、高热量、高维生素饮食方案；遵医嘱给予静脉营养支持（如白蛋白、氨基酸）；监测体重、血常规、生化指标变化；营造良好进食环境，促进食欲。（四）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标目标：住院期间患者无压疮发生，皮肤黏膜完整。计划：每2小时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压；使用气垫床，保持床单位平整、干燥；评估皮肤状况（尤其是骶尾部、肩胛部），每日2次；加强营养支持，改善皮肤弹性。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：1周内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间延长至6小时以上。计划：主动与患者及家属沟通，讲解疾病治疗进展及成功案例；鼓励家属参与护理，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予心理干预；指导患者通过听音乐、深呼吸等方式放松。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：出院前患者及家属能说出肺癌、浆细胞瘤的治疗方案（如化疗药物名称、周期），掌握3项以上自我护理要点（如预防跌倒、镇痛药物使用）。计划：采用分阶段宣教（入院时、化疗前、出院前），结合图文资料讲解疾病知识；示范自我护理操作（如有效咳嗽、翻身方法）；定期提问，评估宣教效果，及时补充讲解。（七）针对“有感染的风险”的护理计划与目标目标：化疗期间患者无发热、咳嗽加重等感染症状，血常规中白细胞计数维持在3.5×10⁹/L以上。计划：保持病室通风（每日2次，每次30分钟），限制探视人员；指导患者做好口腔、皮肤清洁（每日口腔护理2次，温水擦浴1次）；化疗后定期监测血常规（每周2次）；遵医嘱使用升白细胞药物，预防骨髓抑制。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂每2小时1次，记录呼吸频率、节律及气促程度。第3天患者SpO₂稳定在96%-98%，气促缓解，调整氧流量为1-2L/min；第7天改为按需吸氧，仅活动时吸氧。咯血护理：嘱患者绝对卧床休息，取患侧卧位（右侧卧位），避免剧烈咳嗽及活动。遵医嘱给予氨甲环酸（0.5g加入生理盐水100ml静脉滴注，2次/日）止血，垂体后叶素（6U加入生理盐水20ml缓慢静脉推注，随后以12U加入生理盐水500ml静脉滴注维持）收缩血管。密切观察咯血颜色、量，记录咯血次数，若出现咯血增多（单次量＞50ml），立即通知医生，备好吸引器、气管切开包等急救物品。入院第5天，患者咯血停止，改为口服云南白药（0.5g/次，3次/日）巩固治疗。排痰护理：指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日3-4次；给予雾化吸入（布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg加入生理盐水5ml，每日2次），稀释痰液。雾化后协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内轻拍背部），促进痰液排出。入院第4天，患者痰液明显减少，右肺湿性啰音消失。（二）慢性疼痛的护理干预疼痛评估与药物护理：采用VAS评分法每4小时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及影响因素。入院当天遵医嘱给予氨酚羟考酮片（1片，每6小时口服1次），第2天患者VAS评分降至4-5分，调整为氨酚羟考酮片1片联合普瑞巴林胶囊（75mg，每12小时口服1次）；第5天VAS评分降至2-3分，改为氨酚羟考酮片1片（每8小时口服1次），普瑞巴林胶囊剂量不变。告知患者镇痛药物需按时服用，不可随意停药或增减剂量，观察药物不良反应（如头晕、便秘），出现便秘时给予乳果糖口服液（15ml/次，2次/日）通便，患者未出现明显不良反应。非药物镇痛干预：每日用温毛巾热敷腰背部（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解疼痛；指导患者进行放松训练（闭眼、深呼吸，缓慢收缩再放松全身肌肉，每次10-15分钟，每日2次），转移注意力。入院第6天，患者可自行床上翻身，坐起时间延长至30分钟/次。（三）营养失调的护理干预饮食指导：与营养师沟通后，为患者制定饮食方案：每日摄入蛋白质70-80g（如鸡蛋2个、鱼肉100g、牛奶250ml），热量2000-2200kcal（主食以小米粥、软米饭为主，搭配红薯、山药等），增加富含维生素的食物（如西兰花、苹果、橙子）。嘱患者少量多餐（每日5-6次），避免辛辣、油腻食物。护士每日询问进食情况，记录进食量，若进食不足，及时与营养师调整方案。营养支持：遵医嘱给予静脉输注白蛋白（10g，每日1次，连续输注5天）、复方氨基酸注射液（250ml，每日1次），补充营养。入院第10天，患者血红蛋白升至102g/L，白蛋白升至33g/L；第14天，血红蛋白108g/L，白蛋白35g/L，体重增加0.6kg，主诉食欲明显改善。（四）皮肤完整性的护理干预体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用轴式翻身法（2人协作，一人托住患者头颈部及肩部，另一人托住腰部及下肢，避免腰部扭曲），防止椎体进一步损伤。翻身前后检查皮肤状况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，记录皮肤颜色、温度及有无红肿。基础护理：使用气垫床，保持床单位平整、干燥，及时更换汗湿的衣物及床单；每日用温水为患者擦浴1次，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。住院期间患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损。（五）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30分钟，耐心倾听其担忧（如担心化疗副作用、家庭经济压力），用通俗的语言讲解疾病治疗方案（如“目前先进行2周期化疗，控制肿瘤进展，后续根据情况调整方案，很多患者治疗后病情都能稳定”），介绍同病房治疗效果较好的患者，增强其信心。家属支持：与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如陪患者聊天、读报纸）；向家属说明治疗费用的报销政策，减轻其经济顾虑。入院第7天，患者主动向护士询问化疗相关注意事项，夜间入睡时间延长至6.5小时，家属反映患者情绪明显好转。（六）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：入院时讲解住院环境、主管医护人员及安全注意事项（如起床时需家属协助，防止跌倒）；化疗前（入院第10天）讲解化疗方案（“本次化疗使用培美曲塞+顺铂，每21天为1周期，共2周期，培美曲塞可能引起恶心、呕吐，会提前用止吐药预防”）、化疗期间的自我观察要点（如“若出现发热、腹泻，及时告诉护士”）；出院前讲解出院后护理（如“每周复查血常规，按时服药，避免剧烈活动，防止骨折”）。操作示范与反馈：示范有效咳嗽、翻身、自我监测体温的方法，让患者及家属回示教，确保掌握；发放健康宣教手册（包含疾病知识、饮食指导、应急处理方法），定期提问（如“化疗后出现恶心怎么办”），患者及家属能正确回答80%以上问题。（七）感染预防的护理干预环境管理：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏等物品表面2次，通风2次，每次30分钟；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手后进入病房。基础防护：指导患者每日用复方氯己定含漱液漱口2次，饭后漱口，预防口腔感染；保持鼻腔清洁，避免用手挖鼻；化疗期间（入院第12天开始第1周期化疗）每周监测血常规2次，第15天患者白细胞计数降至3.2×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（150μg皮下注射，每日1次，连续3天），第18天白细胞升至5.8×10⁹/L；化疗期间患者无发热、咳嗽加重等感染症状。五、护理反思与改进（一）护理成功之处多学科协作提升护理质量：患者为肺癌合并浆细胞瘤，病情复杂，护理过程中及时与呼吸科、血液科、骨科、营养师沟通，制定个体化护理方案（如骨科指导轴式翻身方法，避免椎体损伤；营养师制定针对性饮食方案），有效解决患者气体交换、疼痛、营养等问题，住院期间无并发症发生。疼痛管理效果显著：通过“药物+非药物”联合镇痛，动态调整镇痛方案，患者疼痛VAS评分从6-7分降至2-3分，睡眠及活动能力改善，体现了个体化疼痛管理的重要性。心理护理与健康宣教结合：不仅关注患者生理需求，还重视心理状态及知识需求，通过持续沟通与分阶段宣教，患者焦虑情绪缓解，掌握自我护理要点，为出院后延续护理奠定基础。（二）护理存在不足营养支持初期干预不够及时：患者入院时已存在明显营养不良（白蛋白30g/L），但直至入院第3天才启动静脉营养支持，前期仅依赖饮食指导，导致营