肺癌合并上腔静脉阻塞综合征个案护理

肺癌合并上腔静脉阻塞综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，已婚，退休工人，因“咳嗽咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院呼吸内科。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者2月余前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶咳白色泡沫样痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解，无胸痛、咯血、发热等不适。自行口服“止咳糖浆”治疗，症状无明显改善。3天前患者胸闷气促症状加重，静息状态下即感呼吸困难，伴颜面、双上肢水肿，颈静脉充盈明显，不能平卧，夜间需高枕卧位休息，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，伴纵隔淋巴结肿大，上腔静脉受压变窄，考虑肺癌合并上腔静脉阻塞综合征。门诊以“肺癌伴上腔静脉阻塞综合征？高血压2级”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，颜面及双上肢明显水肿，皮肤张力增高。颈静脉怒张，充盈明显，未见颈动脉异常搏动。胸廓对称，无畸形，右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，淋巴细胞比例22.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月10日）：右肺上叶见一不规则软组织肿块影，大小约5.2cm×4.8cm，边界不清，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化，肿块侵犯纵隔胸膜，纵隔内多发肿大淋巴结，最大径约2.3cm，上腔静脉受压变窄，管腔狭窄程度约70%，近端血管扩张，可见侧支循环形成。双肺野未见明显转移灶，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。头颅MRI+增强：未见明显异常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.病理检查：纤维支气管镜检查+活检：于右肺上叶支气管开口处见新生物阻塞管腔，取组织3块送病理检查，病理结果提示：（右肺上叶）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Ki-67指数约40%。4.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）病情评估与分期根据患者病理结果、影像学检查及体格检查，目前诊断为：右肺上叶鳞状细胞癌（T3N2M0ⅢB期）合并上腔静脉阻塞综合征（中度），高血压2级（很高危组）。患者上腔静脉阻塞综合征属于中度，主要表现为颜面及双上肢水肿、颈静脉怒张、胸闷气促，静息状态下血氧饱和度轻度下降。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肿瘤压迫上腔静脉致肺淤血、肺通气/换气功能障碍有关诊断依据：患者静息状态下即感胸闷气促，呼吸频率24次/分，血氧饱和度92%（自然状态下），右肺上叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音；胸部CT提示上腔静脉受压变窄，肺淤血可能。（二）体液过多与上腔静脉阻塞致静脉回流受阻有关诊断依据：患者颜面及双上肢明显水肿，皮肤张力增高，颈静脉怒张，胸部CT提示上腔静脉受压变窄，近端血管扩张。（三）皮肤完整性受损的风险与颜面及双上肢水肿致皮肤张力增高、血液循环障碍有关诊断依据：患者颜面及双上肢水肿明显，皮肤紧绷，易出现皮肤破损、感染等情况。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与肿瘤消耗、食欲下降有关诊断依据：患者为恶性肿瘤患者，肿瘤细胞代谢旺盛，消耗增加；患者因胸闷气促等不适，食欲可能受到影响，存在营养摄入不足的风险。（五）焦虑与疾病预后不确定、症状明显及对治疗方案不了解有关诊断依据：患者精神萎靡，入院后反复询问病情及治疗效果，对疾病的发展和预后表现出担忧和恐惧。（六）有受伤的风险与胸闷气促致活动耐力下降、头晕有关诊断依据：患者静息状态下即感呼吸困难，活动后症状加重，可能因缺氧导致头晕、乏力，增加跌倒等受伤风险。（七）知识缺乏与对肺癌及上腔静脉阻塞综合征的疾病知识、治疗方法及自我护理知识不了解有关诊断依据：患者及家属对疾病的病因、发展、治疗方案及注意事项了解甚少，多次向护士询问相关知识。三、护理计划与目标（一）气体交换受损1.短期目标：患者入院3天内胸闷气促症状缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，血氧饱和度≥95%（自然状态下或低流量吸氧下）。2.长期目标：患者住院期间气体交换功能维持稳定，未发生呼吸衰竭等并发症。（二）体液过多1.短期目标：患者入院5天内颜面及双上肢水肿明显减轻，皮肤张力降低，颈静脉怒张缓解。2.长期目标：患者住院期间水肿得到有效控制，未发生皮肤破损及感染。（三）皮肤完整性受损的风险1.短期目标：患者住院期间颜面及双上肢皮肤保持完整，无破损、红肿、感染等情况。2.长期目标：患者掌握皮肤自我护理方法，出院后仍能保持皮肤完整性。（四）营养失调：低于机体需要量的风险1.短期目标：患者入院1周内食欲改善，能摄入足够的热量和蛋白质，体重无明显下降。2.长期目标：患者住院期间营养状况维持稳定，白蛋白水平在正常范围，体重维持在入院时水平或略有增加。（五）焦虑1.短期目标：患者入院3天内焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。2.长期目标：患者住院期间焦虑情绪得到明显改善，能积极配合治疗和护理。（六）有受伤的风险1.短期目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等受伤事件。2.长期目标：患者及家属掌握预防受伤的方法，提高安全意识。（七）知识缺乏1.短期目标：患者入院3天内了解肺癌及上腔静脉阻塞综合征的基本疾病知识和治疗原则。2.长期目标：患者及家属掌握疾病的自我护理知识和注意事项，能正确配合治疗和随访。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时测量1次并记录。观察患者胸闷气促的程度、有无发绀、呼吸困难加重等情况。定期复查动脉血气分析，了解患者的氧分压和二氧化碳分压变化，及时发现呼吸衰竭的先兆。2.氧疗护理：给予患者低流量鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度≥95%。注意观察氧疗效果，根据血氧饱和度调整氧流量。告知患者及家属氧疗的重要性，不可自行调节氧流量或停止吸氧。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，清洁鼻腔，防止鼻腔黏膜损伤。3.体位护理：指导患者采取半坐卧位或高枕卧位，有利于肺部扩张，减轻肺部淤血，改善呼吸。避免平卧位，防止呼吸困难加重。协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，促进肺部血液循环，预防肺部感染。4.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，协助患者拍背排痰，方法为：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍打3-5分钟，每日2-3次。对于痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。5.用药护理：遵医嘱给予患者抗肿瘤、平喘、消炎等药物治疗。如给予多西他赛联合顺铂化疗方案，化疗期间密切观察药物不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等，并做好相应的护理。给予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，缓解支气管痉挛，改善呼吸。用药过程中密切观察患者的反应，如有无心慌、手抖等不适，及时调整用药速度。6.呼吸功能锻炼：在患者病情稳定后，指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸：患者用鼻子吸气，然后嘴唇缩成口哨状慢慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次练习10-15分钟，每日2-3次。腹式呼吸：患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，然后用嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，腹部凹陷，每次练习10-15分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，增强肺功能，改善气体交换。（二）体液过多的护理1.病情观察：密切观察患者颜面及双上肢水肿的程度、范围、皮肤颜色及温度，每日测量并记录患者的体重、腹围，观察颈静脉充盈情况。记录24小时出入量，尤其是尿量，注意尿液的颜色、性状。定期复查血电解质，了解有无电解质紊乱。2.体位护理：除采取半坐卧位或高枕卧位改善呼吸外，还可将患者双上肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻上肢水肿。避免上肢长时间下垂或受压，防止水肿加重。3.饮食护理：给予患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、酱菜等高盐食物。鼓励患者多饮水，但需根据患者的出入量和水肿情况调整饮水量，一般每日饮水量控制在1000-1500ml。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂治疗，如呋塞米20mg口服，每日1次。用药期间密切观察患者的尿量变化，监测血电解质，尤其是血钾水平，防止低钾血症的发生。如患者出现乏力、腹胀、心律失常等低钾症状，及时通知医生处理。同时，遵医嘱给予糖皮质激素治疗，如地塞米松10mg静脉注射，每日1次，减轻肿瘤周围组织水肿，缓解上腔静脉阻塞症状。观察糖皮质激素的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道出血等。5.静脉输液护理：避免在上肢静脉进行静脉穿刺输液，尤其是右侧上肢，因肿瘤压迫上腔静脉，上肢静脉回流受阻，输液后易加重上肢水肿。应选择下肢静脉进行输液，如大隐静脉、小隐静脉等。严格控制输液速度和输液量，输液速度不宜过快，一般每分钟40-60滴，每日输液量控制在1000-1500ml，避免加重心脏负担和上腔静脉阻塞症状。（三）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤观察：每日观察患者颜面及双上肢皮肤的完整性，检查有无红肿、破损、渗液、感染等情况，尤其是皮肤褶皱处，如颈部、腋窝等部位。2.皮肤清洁与护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭颜面及双上肢皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，防止皮肤破损。擦拭后可涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润，减少皮肤干燥、瘙痒。3.避免皮肤受压：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着紧身衣物，防止皮肤受压。协助患者定时改变体位，避免长时间压迫同一部位皮肤。对于水肿明显的部位，可使用软枕适当垫高，避免受压。4.预防感染：如患者皮肤出现破损，及时用碘伏消毒，保持破损处皮肤清洁干燥，避免感染。告知患者不要用手抓挠皮肤，防止皮肤破损加重。（四）营养失调风险的护理1.营养评估：入院后每日评估患者的食欲、进食量，每周测量体重1-2次，定期复查血常规、血生化，了解患者的营养状况。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。对于食欲下降的患者，可给予清淡、可口的食物，如粥、烂面条、果汁等，必要时给予开胃食物，如山楂、陈皮等。3.营养支持：如患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养支持，如通过鼻饲管给予肠内营养制剂。如肠内营养支持仍不能满足需求，给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质。在给予营养支持过程中，密切观察患者的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，及时调整营养支持方案。4.口腔护理：保持患者口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，防止口腔感染，改善食欲。对于口腔黏膜干燥或有溃疡的患者，给予口腔护理液漱口，如复方氯己定含漱液，每日2-3次。（五）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估焦虑的程度和原因。2.沟通与支持：主动向患者介绍病房环境、医护人员，消除患者的陌生感。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的病因、发展、治疗方案及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻对疾病的恐惧。耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰，鼓励患者表达自己的感受和担忧，对患者的疑问及时给予解答。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。深呼吸：患者取舒适体位，闭上眼睛，用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，然后用嘴唇缓慢呼气，腹部凹陷，重复多次，每次练习5-10分钟，每日2-3次。渐进性肌肉放松：患者从脚部开始，依次收缩和放松身体各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至头部，每次练习15-20分钟，每日1-2次。通过放松训练，缓解患者的焦虑情绪。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持，增强患者战胜疾病的信心。（六）有受伤风险的护理1.环境安全：保持病房环境整洁、安静，地面干燥，无障碍物，防止患者跌倒。病房内光线充足，夜间开启床头灯，方便患者活动。2.活动指导：告知患者及家属患者目前活动耐力下降，应避免剧烈活动，活动时需有人陪伴。协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，避免患者自行活动时发生意外。3.病情观察：密切观察患者有无头晕、乏力、视物模糊等症状，如出现上述症状，立即协助患者卧床休息，防止跌倒。4.安全防护：对于头晕明显的患者，遵医嘱给予对症治疗，如吸氧、补液等。在患者床旁放置跌倒风险警示牌，提醒医护人员和家属注意患者的安全。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍肺癌及上腔静脉阻塞综合征的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。2.治疗知识指导：向患者及家属讲解化疗的目的、方法、常用药物及不良反应，告知患者化疗期间的注意事项，如饮食、休息、血常规监测等。讲解氧疗、体位护理、皮肤护理等护理措施的目的和方法，让患者及家属了解护理的重要性，积极配合护理。3.自我护理知识指导：指导患者及家属掌握皮肤自我护理方法，如皮肤清洁、保湿、避免受压等；指导患者掌握呼吸功能锻炼方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸等；指导患者及家属掌握饮食调理方法，如低盐、高热量、高蛋白饮食等。4.随访知识指导：告知患者及家属出院后需定期复查，复查项目包括血常规、血生化、胸部CT等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月等。告知患者如出现胸闷气促加重、水肿明显、发热等不适症状，应及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，密切监测患者的生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时发现患者的病情变化，为医生的诊断和治疗提供了及时准确的依据。例如，在患者化疗期间，通过密切观察患者的血常规变化，及时发现患者出现轻度骨髓抑制，并通知医生给予相应的处理，防止了并发症的进一步发展。2.护理措施针对性强：针对患者的各个护理问题，制定了具体、可行的护理措施，并严格落实。例如，对于气体交换受损的患者，给予了氧疗、体位护理、呼吸道护理等措施，有效改善了患者的呼吸功能；对于体液过多的患者，给予了低盐饮食、利尿剂治疗、静脉输液护理等措施，减轻了患者的水肿症状。3.心理护理到位：重视患者的心理状态，通过与患者沟通交流、给予心理支持和放松训练等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.患者及家属的健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了疾病知识、治疗知识和自我护理知识的指导，但在健康教育的深度和广度上还存在不足。例如，对于化疗药物的不良反应，只是简