肺癌化疗个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，退休工人，于2024年3月10日因“确诊右肺腺癌伴纵隔淋巴结转移3个月，拟行第4周期化疗”入院。患者有25年吸烟史，每日吸烟15-20支，未戒烟。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。（二）病情发展与诊疗经过患者2023年12月因“刺激性咳嗽伴痰中带血1月余”就诊，行胸部CT检查示：右肺上叶可见一大小约3.5cm×4.2cm不规则软组织肿块，边界不清，纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大者短径约1.8cm。行纤维支气管镜检查+病理活检，病理结果提示：右肺上叶腺癌（腺泡型，中分化）。免疫组化：EGFR（+），ALK（-），ROS1（-）。全身骨扫描及头颅MRI检查未见骨转移及脑转移。临床诊断：右肺腺癌（cT2N2M0ⅢB期）。患者于2024年1月5日开始行“培美曲塞二钠+顺铂”方案化疗，具体为：培美曲塞二钠500mg/m²静脉滴注d1，顺铂75mg/m²静脉滴注d1-3，每21天为1周期。既往已完成3周期化疗，化疗过程顺利，期间出现Ⅱ度恶心呕吐，经对症处理后缓解。（三）入院时评估症状与体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重65kg，体重指数21.9kg/m²。患者诉仍有轻微咳嗽，偶有白色黏痰，无痰中带血，活动后稍感胸闷气促，休息后可缓解。右侧胸部偶有隐痛，视觉模拟评分（VAS）2分。实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞计数2.8×10⁹/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml。心理社会评估：患者对疾病预后存在担忧，担心化疗副作用影响生活质量，存在轻度焦虑情绪。家属对患者照顾周到，家庭经济状况良好，能承担治疗费用。功能状态评分：卡氏评分（KPS）80分，日常生活能自理，可从事轻度体力活动。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肿瘤压迫肺组织、化疗后肺功能暂时性下降有关。患者活动后胸闷气促，呼吸频率稍快。（二）营养失调：低于机体需要量的风险与化疗所致的恶心、呕吐、食欲下降有关。患者近1个月体重较前下降2kg，化疗期间食欲不佳。（三）急性疼痛与肿瘤侵犯胸膜、化疗药物刺激有关。患者右侧胸部隐痛，VAS评分2分，偶有加重。（四）焦虑与疾病预后不确定、担心化疗副作用有关。患者常表现为情绪低落、睡眠质量下降，对治疗存在顾虑。（五）有感染的风险与化疗后骨髓抑制、白细胞减少有关。化疗药物可抑制骨髓造血功能，使机体免疫力下降。（六）知识缺乏与对化疗方案、不良反应及自我护理知识不了解有关。患者多次询问化疗期间注意事项及并发症预防方法。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损护理计划：密切监测呼吸频率、节律及血氧饱和度；协助患者取舒适体位，如半坐卧位；指导患者进行有效咳嗽、深呼吸训练；遵医嘱给予氧气吸入（必要时）。目标：患者住院期间呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，活动后胸闷气促症状减轻。（二）针对营养失调风险护理计划：评估患者饮食情况，制定个性化饮食方案；指导患者少量多餐，进食高蛋白、高热量、易消化食物；遵医嘱给予止吐药物，减轻恶心呕吐症状；监测体重变化及血清白蛋白等营养指标。目标：患者化疗期间恶心呕吐症状得到控制，食欲改善，体重维持稳定，血清白蛋白在正常范围内。（三）针对急性疼痛护理计划：评估疼痛程度、性质及持续时间；遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如听音乐、放松训练等转移注意力；创造安静舒适的休息环境。目标：患者疼痛VAS评分维持在3分以下，疼痛对睡眠及日常生活影响减小。（四）针对焦虑护理计划：与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心感受；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；指导家属多给予关心支持，共同缓解患者焦虑情绪；必要时请心理医生会诊。目标：患者焦虑情绪减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。（五）针对感染风险护理计划：监测血常规变化，尤其是白细胞及中性粒细胞计数；指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁；避免去人群密集场所，预防交叉感染；遵医嘱给予升白细胞药物（必要时）。目标：患者化疗期间无感染发生，白细胞计数维持在正常范围或经治疗后及时恢复。（六）针对知识缺乏护理计划：向患者及家属讲解化疗方案、药物作用及可能出现的不良反应；指导患者自我护理方法，如口腔护理、皮肤护理、饮食调理等；发放健康教育手册，定期进行知识提问与反馈。目标：患者及家属能说出化疗相关知识及自我护理要点，主动配合治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理密切观察患者呼吸状况，每4小时监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，发现异常及时报告医生。入院后第1天，患者活动后血氧饱和度降至93%，立即协助其卧床休息并给予鼻导管吸氧（流量2L/min），30分钟后血氧饱和度升至96%。协助患者取半坐卧位，以利于肺部扩张，改善呼吸功能。指导患者进行腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，促进肺通气。遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，以稀释痰液，促进排痰。协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽方法，帮助痰液排出。（二）营养支持护理化疗前评估患者饮食喜好，制定个性化饮食计划，如患者喜欢清淡易消化食物，推荐小米粥、鸡蛋羹、清蒸鱼等。化疗当天，在化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注，预防恶心呕吐。化疗期间，每2小时询问患者有无恶心感，及时给予对症处理。本次化疗期间，患者出现轻度恶心，未发生呕吐。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免空腹或过饱。鼓励患者进食富含蛋白质的食物，如牛奶、瘦肉、豆制品等，同时保证新鲜蔬菜和水果的摄入，以补充维生素。每日监测患者体重，每周检测血清白蛋白水平。入院时体重65kg，出院时体重64.5kg，血清白蛋白38g/L，在正常范围内。（三）疼痛护理每日评估患者疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛程度。入院第2天，患者诉右侧胸部疼痛加重，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛缓解，VAS评分1分。指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，每次15-20分钟，每日2次，以减轻疼痛感受。保持病房安静，光线柔和，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境，保证充足的睡眠，有助于缓解疼痛。（四）心理护理每日与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的担忧和顾虑。向患者解释肺癌化疗的进展及效果，介绍同病房治疗效果较好的患者案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程。指导家属如何与患者进行有效沟通，避免提及可能引起患者焦虑的话题。患者入院第3天，诉夜间睡眠差，焦虑情绪较明显。遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，改善睡眠质量。同时请心理医生会诊，给予心理疏导，2天后患者焦虑情绪明显减轻。（五）感染预防护理化疗后第3天，复查血常规示白细胞计数3.0×10⁹/L，中性粒细胞计数1.8×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，连续3天。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。限制探视人员，避免与有呼吸道感染的人员接触。每日对病房进行紫外线消毒，每次30分钟，保持病房空气流通。监测体温变化，每4小时测体温1次，观察有无发热等感染征象。本次化疗期间，患者未出现发热及其他感染症状。（六）健康教育化疗前，向患者及家属详细讲解“培美曲塞二钠+顺铂”化疗方案的用药方法、剂量及可能出现的不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等，告知应对措施。指导患者化疗期间注意休息，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，以增强体质。讲解口腔护理的重要性，指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔溃疡。告知患者如出现口腔黏膜溃疡，及时告知医护人员处理。发放肺癌化疗健康教育手册，内容包括饮食指导、不良反应观察、复查时间等，让患者及家属随时查阅。定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充讲解。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损改善情况患者住院期间呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度均在95%以上。活动后胸闷气促症状较入院时明显减轻，出院时患者可缓慢步行500米无明显不适。（二）营养状况评价化疗期间患者恶心呕吐症状得到有效控制，仅出现轻度恶心，未发生呕吐。食欲逐渐改善，能按制定的饮食计划进食。入院时体重65kg，出院时体重64.5kg，体重减轻0.5kg，在正常波动范围内。血清白蛋白入院时37g/L，出院时38g/L，维持在正常水平（35-50g/L）。（三）疼痛控制效果患者疼痛得到有效控制，VAS评分多数时间维持在1-2分，最高达4分，经药物治疗后迅速缓解。疼痛对患者睡眠及日常生活影响较小，患者睡眠质量良好，每日睡眠时间达7-8小时。（四）焦虑情绪改善通过心理护理及对症处理，患者焦虑情绪明显减轻。入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），出院时SAS评分45分（无明显焦虑）。患者能积极配合治疗与护理，主动与医护人员沟通交流。（五）感染预防效果化疗后患者出现轻度骨髓抑制，经升白细胞药物治疗后，化疗后第7天复查血常规示白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞计数3.0×10⁹/L，恢复至正常范围。住院期间患者未出现发热、咳嗽咳痰加重等感染征象，感染预防措施有效。（六）知识掌握程度出院前对患者及家属进行化疗相关知识及自我护理技能考核，采用百分制，患者及家属得分85分，能正确说出化疗药物的不良反应及应对措施、自我护理要点等，知识掌握情况良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。心理护理及时有效，通过多方面的干预措施，明显减轻了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。感染预防措施到位，及时发现患者骨髓抑制情况并给予处理，避免了感染的发生。（二）存在的问题与不足患者在化疗期间活动量较少，虽然进行了活动指导，但缺乏个性化的运动方案，患者依从性有待提高。健康教育内容较多，患者及家属短期内难以完全掌握，部分知识点记忆不牢固，需要反复强化。对患者出院后的延续性护理关注不够，未制定详细的出院后随访计划，可能影响患者的康复效果。（三）改进措施制定个性化的运动方案：根据患者的身体状况和兴趣爱好，制定适