肺包虫病个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，42岁，牧民，居住于新疆维吾尔自治区阿勒泰地区，于2025年1月15日因“咳嗽、胸痛伴发热1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。家中饲养羊、犬等牲畜，有密切接触史。（二）病情描述患者1周前无明显诱因出现咳嗽，起初为阵发性干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏液状，量中等。同时伴有右侧胸部隐痛，呈持续性，活动后疼痛加重。近3天出现发热，体温最高达38.5℃，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部占位性病变”收入院。（三）检查数据体格检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。右侧胸廓稍饱满，右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，嗜酸性粒细胞比例8%；血沉35mm/h；C反应蛋白25mg/L。肝肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围内。包虫抗体检测阳性。影像学检查：胸部X线片示右下肺可见一大小约5cm×6cm的类圆形阴影，边界清晰，密度均匀，周围肺组织可见轻度炎症浸润。胸部CT示右下肺囊性占位性病变，囊壁光滑，内可见分隔，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，考虑肺包虫病可能性大。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺包虫囊肿压迫肺组织，导致肺通气和换气功能障碍有关。患者入院时呼吸频率20次/分，右下肺呼吸音减弱，肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍。（二）急性疼痛与包虫囊肿刺激胸膜及炎症反应有关。患者右侧胸部隐痛，呈持续性，疼痛评分（VAS）为4分。（三）体温过高与肺组织炎症反应有关。患者体温38.2℃，且近3天有发热反复情况。（四）焦虑与对疾病的认知不足、担心治疗效果及预后有关。患者入院后表现出对检查结果和治疗方案的过度关注，情绪较为紧张。（五）知识缺乏缺乏肺包虫病的相关知识，包括病因、传播途径、治疗方法及预防措施等。患者对自身疾病了解甚少，多次向医护人员询问病情。（六）潜在并发症囊肿破裂：与囊肿增大、外力撞击等因素有关。若囊肿破裂，可引起过敏性休克、胸腔积液等严重并发症。感染加重：患者目前已有肺部炎症，若护理不当，可能导致感染扩散。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标计划：密切监测患者呼吸状况，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，协助患者采取合适的体位，遵医嘱给予抗感染等药物治疗。目标：患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，肺部啰音减少或消失，肺功能逐渐恢复正常。（二）急性疼痛的护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如心理疏导、分散注意力、遵医嘱使用止痛药物等。目标：患者疼痛评分（VAS）降至3分以下，疼痛得到有效缓解，不影响睡眠和日常生活。（三）体温过高的护理计划与目标计划：密切监测体温变化，给予物理降温或遵医嘱使用退热药物，补充水分，保持室内通风。目标：患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），且不再反复。（四）焦虑的护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病的相关知识和治疗成功的案例，减轻其心理负担。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理计划与目标计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、组织健康讲座等方式，向患者及家属普及肺包虫病的相关知识。目标：患者及家属能够了解肺包虫病的病因、传播途径、治疗方法及预防措施，掌握自我护理的要点。（六）潜在并发症的护理计划与目标计划：密切观察患者病情变化，避免患者剧烈活动和胸部受到外力撞击，遵医嘱合理使用抗生素，预防感染加重。目标：患者住院期间不发生囊肿破裂、感染加重等并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预病情监测：每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，密切观察患者呼吸节律、深度的变化，有无呼吸困难、发绀等症状。记录24小时出入量，观察痰液的性质、颜色和量。氧气吸入：遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量为2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。定期检查吸氧装置是否通畅，根据血氧饱和度调整氧流量。保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，每次15-20分钟。体位护理：协助患者采取半坐卧位或斜坡卧位，以减轻肺部淤血，改善呼吸功能。用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，静脉滴注，每日2次。观察药物的疗效和不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，使用VAS评分法，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。非药物止痛：与患者交流沟通，倾听其感受，给予心理安慰。指导患者进行深呼吸、放松训练等，分散其注意力，减轻疼痛。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠。药物止痛：当患者疼痛评分（VAS）≥4分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服，每次0.3g，每12小时1次。观察药物的止痛效果和不良反应，如有无胃肠道不适等。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，每小时测量1次，并记录体温变化。物理降温：当患者体温在38.5℃以下时，给予温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温措施。擦浴时重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位。药物降温：当患者体温超过38.5℃时，遵医嘱给予复方氨基比林注射液肌内注射，每次2ml。用药后密切观察体温下降情况，避免体温骤降引起虚脱。补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。对于不能自行饮水者，遵医嘱给予静脉补液。环境护理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%。定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。（四）焦虑的护理干预心理评估：通过与患者交谈、观察其言行举止等方式，评估患者的焦虑程度和原因。沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其需求和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方法、预后及注意事项，减轻其对疾病的恐惧和担忧。成功案例分享：向患者介绍类似疾病治疗成功的案例，增强其治疗信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：入院后第1天，责任护士对患者及家属进行一对一的肺包虫病知识讲解，内容包括病因、传播途径、临床表现、诊断方法、治疗原则等。发放肺包虫病防治宣传资料，供患者及家属阅读。治疗护理知识指导：向患者及家属介绍手术治疗的目的、方法、术前准备、术后护理要点等，告知患者术前需禁食禁水的时间、术后伤口护理的方法、饮食注意事项等。指导患者正确使用止痛药物、抗感染药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项。预防措施指导：向患者及家属强调预防肺包虫病的重要性，指导其养成良好的卫生习惯，如饭前便后洗手、不喝生水、不吃未煮熟的食物等。告知患者避免与犬、羊等牲畜密切接触，定期对牲畜进行驱虫和检疫。健康讲座：住院期间组织一次肺包虫病健康讲座，邀请医生和护士进行讲解，解答患者及家属的疑问。（六）潜在并发症的护理干预囊肿破裂的预防与护理：密切观察患者有无突发剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、休克等症状，如有异常及时报告医生，并配合抢救。避免患者剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止囊肿破裂。协助患者翻身时动作轻柔，避免胸部受到外力撞击。感染加重的预防与护理：严格执行无菌操作，如静脉穿刺、雾化吸入等操作时，严格遵守操作规程，防止交叉感染。保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，预防肺部感染加重。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效和不良反应。加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价经过1周的护理干预，患者呼吸频率维持在16-18次/分，血氧饱和度维持在96%-98%，右下肺湿性啰音消失，肺功能检查示限制性通气功能障碍较入院时明显改善。（二）急性疼痛的效果评价护理3天后，患者疼痛评分（VAS）降至2分以下，疼痛得到有效缓解，睡眠质量明显提高，能够正常进行日常活动。（三）体温过高的效果评价入院后第2天，患者体温降至37.0℃，且未再出现发热症状。（四）焦虑的效果评价通过心理护理和健康宣教，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病的治疗充满信心。采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时和护理1周后进行评分，入院时SAS评分为65分，护理1周后SAS评分为40分，焦虑程度明显降低。（五）知识缺乏的效果评价护理1周后，对患者及家属进行肺包虫病知识掌握情况的考核，包括疾病知识、治疗护理知识、预防措施等内容，满分100分，患者及家属得分均在85分以上，说明其对肺包虫病的相关知识有了较好的掌握。（六）潜在并发症的效果评价患者住院期间未发生囊肿破裂、感染加重等并发症，病情稳定。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点护理措施针对性强：根据患者的具体病情和护理问题，制定了个性化的护理计划和干预措施，如针对气体交换受损，采取了氧气吸入、保持呼吸道通畅等措施；针对疼痛，采取了药物和非药物相结合的止痛方法等，取得了较好的护理效果。注重心理护理：及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、分享成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑，提高了患者的治疗依从性。健康宣教到位：采用多种方式向患者及家属普及肺包虫病的相关知识，使患者及家属对疾病有了较好的了解，掌握了自我护理的要点，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理过程中存在的不足病情观察的细致程度有待提高：在护理过程中，虽然对患者的病情进行了密切监测，但在某些细节方面还不够细致，如对患者痰液的观察不够及时、全面，未能及时发现痰液性质的细微变化。与患者的沟通技巧有待加强：在与患者沟通时，有时未能充分考虑患者的文化背景和理解能力，使用的语言不够通俗易懂，导致患者对某些护理知识的理解不够透彻。护理记录的规范性有待完善：护理记录中存在部分内容记录不完整、不及时的情况，如对患者疼痛评分的记录不够详细，未能准确反映患者疼痛的变化情况。（三）改进措施加强病情观察培训：定期组织护士进行病情观察的培训，提高护士对病情变化的敏感性和观察能力。指导护士更加细致地观察患者的症状、体征及各项检查指标的变化，及时发现问题并报告医生。