肺错构瘤恶变恶性纤维组织细胞瘤型个案护理

肺错构瘤恶变恶性纤维组织细胞瘤型个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，退休工人，因“咳嗽伴胸痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖维持在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，平均20支/日，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。家族中无类似疾病及遗传性疾病史。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现阵发性干咳，无咳痰，伴右侧胸部隐痛，呈针刺样，疼痛程度较轻，可耐受，与呼吸、体位无明显关联。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，夜间明显，影响睡眠，胸痛程度较前加剧，NRS疼痛评分达5分，偶感胸闷、气短，活动后明显。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查示：右肺下叶见一大小约4.5cm×3.8cm的混杂密度肿块影，边界不清，内可见钙化灶，增强扫描呈不均匀强化，邻近胸膜牵拉增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结。门诊以“右肺占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近2月下降约5kg。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO94%（自然状态下）。身高172cm，体重63kg，BMI21.3kg/m。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右侧胸部呼吸动度较左侧稍减弱，右侧肺下叶叩诊呈浊音，听诊右侧肺下叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，左侧肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10/L，N65.2%，L28.5%，Hb125g/L，PLT230×10/L。生化全套：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.8μmol/L，TP68g/L，ALB38g/L，GLB30g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU7.2mmol/L，TG1.6mmol/L，CHOL5.3mmol/L，K3.8mmol/L，Na138mmol/L，Cl102mmol/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/mL，CA12535U/mL，CYFRA21-13.8ng/mL，NSE12.5ng/mL，SCC1.2ng/mL。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月9日）：右肺下叶见一4.5cm×3.8cm混杂密度肿块影，CT值约25-65HU，内可见多发斑点状钙化灶，边界欠清，边缘可见毛刺征，增强扫描动脉期病灶强化不均匀，CT值增加约15-20HU，静脉期强化程度稍下降；病灶邻近胸膜可见牵拉征，局部胸膜增厚；双肺野内未见其他明显结节或斑片影，气管、支气管通畅，纵隔内未见明确肿大淋巴结，心影大小形态正常，心包未见积液，双侧胸腔未见积液。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常，EF值65%。全身骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.病理检查：于2025年3月12日行CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理回报：（右肺下叶）肿瘤组织由梭形细胞构成，细胞排列紊乱，核异型性明显，可见多核巨细胞，伴胶原纤维增生，局部可见软骨成分及脂肪组织，结合免疫组化结果，符合肺错构瘤恶变恶性纤维组织细胞瘤型。免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CK（-），EMA（-），CD68（部分+），Ki-67（约40%+），S-100（-），CD34（-）。（五）病情评估患者目前诊断明确为右肺下叶错构瘤恶变恶性纤维组织细胞瘤型，肿瘤直径约4.5cm×3.8cm，无远处转移征象，临床分期考虑为T2aN0M0（ⅠB期）。患者存在咳嗽、胸痛、胸闷等症状，影响生活质量；精神状态欠佳，食欲减退，体重下降，存在营养不良风险；有高血压、糖尿病基础疾病，需加强基础疾病管理；对疾病认知不足，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关患者因突然得知肺部肿瘤且已恶变，对疾病的性质、治疗方案及预后缺乏了解，表现为精神萎靡、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，夜间睡眠差，常独自叹息。（二）气体交换受损：与肿瘤压迫肺组织、肺功能下降有关患者存在胸闷、气短症状，活动后明显，自然状态下SpO94%，右侧肺下叶呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，提示肺通气及换气功能受到一定影响。（三）慢性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜有关患者右侧胸部隐痛，加重后NRS疼痛评分达5分，疼痛影响睡眠及日常活动，患者表现为表情痛苦，活动时需用手按压胸部。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关患者近2月体重下降约5kg，BMI21.3kg/m，食欲减退，进食量较前减少约1/3，生化检查示ALB38g/L（处于正常下限），提示存在营养摄入不足及消耗增加的情况。（五）知识缺乏：与对肺错构瘤恶变疾病知识、手术及术后康复知识不了解有关患者及家属对肺错构瘤恶变的病因、发展过程、治疗方法及术后注意事项缺乏认知，多次向医护人员询问“这个病是不是很严重”“手术风险大不大”“术后多久能恢复”等问题。（六）有血糖、血压控制不佳的风险：与疾病应激、情绪波动有关患者有高血压、糖尿病病史，目前因疾病困扰情绪波动较大，存在应激反应，可能导致血糖、血压出现波动，影响手术及术后恢复。（七）有手术相关并发症的风险：如出血、感染、肺不张、气胸等患者拟行手术治疗，手术属于有创操作，存在出血、感染等风险；患者肺功能受肿瘤影响，术后可能出现肺不张；CT引导下肺穿刺活检术后有气胸风险，需密切观察。三、护理计划与目标（一）针对焦虑的护理计划与目标1.计划：加强与患者及家属的沟通交流，建立良好的护患关系；向患者及家属详细讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，NRS焦虑评分由入院时的6分降至3分以下。（二）针对气体交换受损的护理计划与目标1.计划：密切观察患者呼吸、血氧饱和度变化；指导患者有效咳嗽咳痰，协助翻身拍背；给予低流量吸氧（2-3L/min）；遵医嘱完善肺功能检查，评估手术耐受性；避免患者剧烈活动，减少氧耗。2.目标：患者胸闷、气短症状减轻，SpO维持在95%以上，肺部湿性啰音减少或消失。（三）针对慢性疼痛的护理计划与目标1.计划：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）；指导患者采取舒适体位，避免压迫疼痛部位；采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等缓解疼痛。2.目标：患者疼痛程度减轻，NRS疼痛评分控制在3分以下，睡眠及日常活动不受明显影响。（四）针对营养失调的护理计划与目标1.计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；监测患者体重变化及生化指标；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养；鼓励患者少食多餐，改善食欲。2.目标：患者食欲改善，进食量增加，体重稳定或略有上升，ALB维持在38g/L以上。（五）针对知识缺乏的护理计划与目标1.计划：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式向患者及家属普及疾病知识、手术流程、术前准备及术后康复要点；耐心解答患者及家属的疑问；组织同病种患者交流经验。2.目标：患者及家属能说出疾病相关知识、手术及术后注意事项，对治疗及康复有清晰的认识，能积极配合治疗护理工作。（六）针对血糖、血压控制不佳风险的护理计划与目标1.计划：监测患者血糖（空腹及三餐后2小时）、血压（每日早晚各一次）变化；指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药量；给予饮食指导，控制盐及糖分摄入；保持患者情绪稳定，减少应激反应。2.目标：患者血糖控制在空腹6.0-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L；血压控制在140/90mmHg以下。（七）针对手术相关并发症风险的护理计划与目标1.计划：术前完善各项检查，评估患者手术耐受性；术前指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、有效咳嗽；术后密切观察患者生命体征、伤口情况、引流液颜色及量；遵医嘱使用抗生素预防感染；鼓励患者早期下床活动，预防肺不张。2.目标：患者顺利完成手术，无出血、感染、肺不张、气胸等严重并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通，每日至少交流2次，每次30分钟以上。详细介绍肺错构瘤恶变的相关知识，说明目前肿瘤处于早期，无远处转移，手术治疗效果较好，并列举本院类似成功手术案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心的担忧和恐惧，对患者的情绪给予理解和共情，如“我能理解你现在很担心手术，很多患者术前都会有这样的感受，我们会一起努力做好术前准备，确保手术顺利”。指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次；同时建议患者听舒缓的轻音乐，如古典音乐，每晚睡前听30分钟，改善睡眠质量。经过干预，患者入院第5天NRS焦虑评分降至2分，能主动与医护人员交流病情，睡眠质量明显改善。2.呼吸功能维护：密切监测患者呼吸频率、节律及SpO，每4小时监测一次并记录。指导患者有效咳嗽咳痰，方法为：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出；协助患者每2小时翻身一次，翻身时给予拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟。患者入院时SpO94%，给予低流量吸氧2L/min后，SpO升至96%-97%。遵医嘱行肺功能检查，结果示：FEV1/FVC75%，FEV1占预计值70%，提示轻度通气功能障碍，评估患者手术耐受性尚可。限制患者剧烈活动，指导患者进行缓慢散步，每次15-20分钟，每日2次，避免过度劳累。3.疼痛管理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度。患者入院时NRS疼痛评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。服药后30分钟评估疼痛程度，降至3分。指导患者取左侧卧位或半坐卧位，避免右侧胸部受压；与患者聊天、讲故事，分散其对疼痛的注意力。患者疼痛控制良好，未出现疼痛加剧情况。4.营养支持：与营养科医生共同评估患者营养状况，制定饮食计划。给予患者高蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg；高热量饮食，每日热量摄入约25-30kcal/kg；富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、菠菜、西兰花等。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐食量适中。监测患者体重，每周测量2次，分别于周一、周四晨起空腹测量。患者入院时体重63kg，入院第7天体重63.5kg，体重略有上升。生化检查示ALB38.5g/L，营养状况较前改善。5.健康教育：向患者及家属发放肺错构瘤恶变的宣传手册，手册内容包括疾病病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等；利用多媒体设备播放手术流程动画，详细讲解术前准备（如禁食禁水时间、皮肤准备、呼吸道准备等）、手术方式（拟行胸腔镜下右肺下叶切除术）及术后康复要点（如体位护理、引流管护理、呼吸功能锻炼等）。耐心解答患者及家属的疑问，如患者问“手术会不会很痛”，护士回答“手术会在全麻下进行，术中不会感到疼痛，术后我们会根据你的情况使用镇痛药物，控制疼痛在你能耐受的范围内”。组织同病种术后患者与该患者交流，分享治疗及康复经验，增强患者信心。6.基础疾病管理：监测患者血糖，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化。患者入院时空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍肠溶片0.5gtid，指导患者严格控制主食摄入量，每餐主食约100g，避免食用高糖食物。监测血压，每日早晚各测量一次，患者入院时血压145/85mmHg，继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，指导患者低盐饮食，每日盐摄入量控制在5g以下。经过干预，患者血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.5-9.0mmol/L；血压控制在135-140/80-85mmHg。7.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、心脏彩超、肝肾功能等；术前1天进行皮肤准备，范围为右侧胸部及腋下，剃除毛发，并用肥皂水清洗干净；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；术前8小时禁食、4小时禁水；术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，预防麻醉不良反应。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月18日在全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返胸外科ICU。术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO变化，每15-30分钟监测一次，平稳后改为每1小时监测一次。患者术后T37.2℃，P92次/分，R22次/分，BP138/82mmHg，SpO97%（吸氧3L/min）。术后6小时患者体温升至38.0℃，给予物理降温（温水擦浴）后，体温降至37.5℃。2.呼吸道护理：术后保持呼吸道通畅，指导患者进行有效咳嗽咳痰，方法同术前。由于术后患者伤口疼痛，咳嗽时不敢用力，护士用双手按压患者伤口两侧，减轻咳嗽时的疼痛。每2小时协助患者翻身拍背一次，促进痰液排出。给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg，每日3次，每次15-20分钟，稀释痰液，利于咳出。患者术后咳出少量淡黄色痰液，肺部听诊右侧肺呼吸音较前增强，湿性啰音消失。术后第2天停用吸氧，SpO维持在95%-96%。3.引流管护理：术后患者带回右侧胸腔闭式引流管一根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。引流瓶置于患者胸部以下60-80cm处，保持引流装置密闭。密切观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后当天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第1天引流液颜色变淡，量约100ml；术后第2天引流液量约50ml，颜色为淡黄色清亮液体。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉。术后第3天，患者生命体征平稳，引流液量少于50ml，复查胸部X线示右侧胸腔无明显积液，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管，拔管后观察伤口有无渗血、渗液，给予无菌敷料覆盖。4.伤口护理：观察手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。术后第1天更换伤口敷料，伤口无红肿、渗液，愈合良好。指导患者避免剧烈活动，防止伤口裂开。术后7天拆线，伤口愈合良好，无感染迹象。5.疼痛管理：术后采用NRS评分法每2小时评估患者疼痛程度。患者术后返回ICU时NRS疼痛评分为4分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。患者使用PCIA后疼痛评分降至2分，无明显疼痛不适。术后第2天停用PCIA，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，疼痛控制良好。6.体位与活动护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位，有利于呼吸及引流。术后第1天协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等；术后第2天鼓励患者下床活动，先在床边坐起，适应后在护士陪同下缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次；术后第3天逐渐增加活动量，每次行走20-30分钟，每日3次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、胸闷等不适，如有异常及时停止活动。7.营养支持：术后6小时给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天过渡到软食，术后第3天恢复普通饮食。饮食原则同术前，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，鼓励患者少食多餐。术后第3天患者食欲明显改善，进食量恢复至术前水平。8.基础疾病管理：术后继续监测血糖、血压变化，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，早晚测量血压。患者术后血糖、血压略有波动，空腹血糖最高达7.8mmol/L，血压最高达150/90mmHg，遵医嘱调整药物剂量，二甲双胍肠溶片增至0.75gtid，硝苯地平缓释片增至30mgbid，调整后血糖、血压逐渐恢复至术前控制水平。9.并发症观察与预防：密切观察患者有无出血、感染、肺不张、气胸等并发症。术后监测血常规、体温变化，遵医嘱使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。鼓励患者早期下床活动，进行呼吸功能锻炼，预防肺不张。术后患者未出现明显并发症，恢复良好。（三）出院护理干预1.出院指导：患者于2025年3月28日出院，出院时生命体征平稳，伤口愈合良好，无明显不适症状。责任护士给予详细出院指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动，可进行散步、太极拳等轻度运动；②饮食指导：继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；③伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免抓挠，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就医；④用药指导：严格遵医嘱服用降压、降糖药物，不可自行增减药量或停药，定期监测血糖、血压；⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年返院复查胸部CT、肿瘤标志物、血常规、生化等检查，如有不适及时就诊；⑥心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动，家属给予心理支持。2.随访计划：建立患者随访档案，出院后每周电话随访一次，了解患者饮食、睡眠、活动、伤口情况及有无不适症状；术后1个月门诊随访，全面评估患者恢复情况，调整康复计划。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、知识普及、成功案例分享、放松训练等多种方法进行干预，取得了良好效果，患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗护理工作。2.疼痛管理精细化：采