肺结核合并耐药结核个案护理

肺结核合并耐药结核个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴低热、盗汗3月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，家中有妻子及1名12岁子女，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。2年前曾因“肺结核”在当地卫生院就诊，规律服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核治疗6个月后，自觉症状缓解，未遵医嘱继续服药，自行停药。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶咳白色黏痰，每日痰量约50ml，伴午后低热，体温波动于37.5-38.2℃，夜间盗汗明显，需更换衣物1-2次，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。患者未重视，未前往医院就诊，仅自行服用“感冒冲剂”，症状无缓解。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，咳黄色脓痰，每日痰量增至100-150ml，伴胸闷、呼吸困难，活动后尤为明显，日常行走50米即需休息，体温最高升至38.9℃，夜间盗汗加重，体重较3月前下降7kg，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺结核复发？”收入呼吸内科。（三）身体评估入院时体格检查：体温38.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度88%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，消瘦体型，体重58kg，身高172cm，体重指数19.4kg/m²（低于正常范围）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，双肺叩诊呈清音，双肺上叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查痰病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（+++）；痰培养结果示结核分枝杆菌生长，药敏试验提示对异烟肼（INH）、利福平（RFP）耐药，对利奈唑胺（LZD）、莫西沙星（MXF）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）敏感。血液检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50-70%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿酸（UA）420μmol/L（正常参考值208-428μmol/L）。影像学检查：胸部CT示双肺上叶可见斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见不规则空洞形成（最大空洞直径约1.5cm），双肺下叶可见散在直径0.3-0.5cm小结节影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液，提示肺结核活动期伴空洞形成。动脉血气分析（自然空气下）：pH7.42（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3-+3mmol/L），提示轻度低氧血症。其他检查：心电图示窦性心动过速（心率108次/分），无ST-T段异常；视力、色觉检查未见异常；腹部超声示肝脾未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺组织结核病变（双肺上叶斑片状阴影、空洞形成）导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者入院时呼吸频率24次/分（高于正常范围），血氧饱和度88%（自然空气下），动脉血氧分压58mmHg，双肺上叶可闻及湿性啰音，活动后呼吸困难加重。（二）营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、低热盗汗引起能量丢失及药物（如莫西沙星）导致食欲下降有关。依据：患者3月内体重下降7kg，体重指数19.4kg/m²（低于正常范围），精神萎靡，呈消瘦体型，每日饮食摄入量约800kcal（低于每日所需1450-1740kcal）。（三）体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。依据：患者入院时体温38.5℃，既往最高体温38.9℃，伴午后低热、夜间盗汗，血沉35mm/h、C反应蛋白28mg/L（均高于正常范围）。（四）焦虑与疾病迁延不愈（病程3月）、担心耐药肺结核治疗效果及预后、长期治疗导致经济负担加重有关。依据：患者自述“担心病治不好，家里还有孩子要上学，吃药花钱多”，精神萎靡，睡眠质量差（每日睡眠时间约5小时，夜间易醒），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏：缺乏耐药肺结核治疗知识、用药注意事项及自我护理知识与患者文化程度低（小学文化）、既往治疗依从性差（自行停药）及未接受系统耐药结核知识宣教有关。依据：患者2年前确诊肺结核后自行停药，入院时无法说出当前所用抗结核药物的名称、用法及副作用，对耐药肺结核的治疗疗程（18-24个月）及痰液处理方法不清楚。（六）潜在并发症：药物不良反应（肝功能损害、高尿酸血症、周围神经病变、视神经炎等）与长期服用多种抗结核药物（利奈唑胺、莫西沙星、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）有关。依据：患者服用的吡嗪酰胺可能导致高尿酸血症（入院时血尿酸420μmol/L，接近正常上限），利奈唑胺可能引起周围神经病变、骨髓抑制，乙胺丁醇可能导致视神经炎，且患者谷丙转氨酶45U/L（略高于正常范围），存在肝功能损害风险。（七）潜在并发症：大咯血与肺空洞壁血管破裂有关。依据：患者胸部CT示双肺上叶空洞形成，痰中虽未带血，但空洞壁血管脆弱，存在破裂出血风险。（八）执行治疗方案无效：与既往自行停药导致耐药、对治疗重要性认识不足有关依据：患者2年前因肺结核规律服药6个月后自行停药，此次确诊为耐多药肺结核，入院初期存在“症状缓解后是否可以减量服药”的疑问，治疗依从性有待提升。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者气体交换功能改善：呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度提升至92%以上（自然空气下），动脉血氧分压≥60mmHg，活动后呼吸困难缓解（可耐受缓慢行走100米）。患者体温恢复正常：体温降至36.0-37.2℃，午后低热、夜间盗汗症状减轻（夜间无需更换衣物），血沉、C反应蛋白降至接近正常范围。患者焦虑情绪缓解：SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能主动与医护人员沟通病情，每日睡眠时间增至6-7小时。患者掌握基础疾病知识：能准确说出3种所用抗结核药物的名称及主要副作用，了解耐药肺结核的传播途径。无并发症发生：未出现咯血、药物严重不良反应（如肝功能明显异常、严重高尿酸血症），血尿酸维持在正常范围，谷丙转氨酶未进一步升高。（二）长期目标（入院1-3个月）患者气体交换功能恢复正常：无需氧疗，血氧饱和度稳定在95%以上（自然空气下），动脉血氧分压≥80mmHg，可耐受日常活动（如散步30分钟），无呼吸困难症状。患者营养状况改善：体重每月增加1-2kg，3个月后体重达到62kg以上，体重指数恢复至20-24kg/m²，每日饮食摄入量达到1450-1740kcal，精神状态良好。患者治疗依从性提升：严格遵医嘱服药（服药依从性100%），无漏服、错服、自行停药情况，能按时完成复查（如每周复查血常规、肝肾功能，每月复查胸部CT）。患者自我护理能力提升：能独立完成痰液消毒处理、正确执行咳嗽礼仪，准确识别药物副作用并及时报告，掌握耐药肺结核的长期自我管理方法。无严重并发症发生：全程未出现大咯血、呼吸衰竭、严重药物不良反应（如骨髓抑制、视神经炎），胸部CT示肺内病灶缩小、空洞闭合或缩小。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：患者入院时存在轻度低氧血症，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min。每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管1次，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损（若出现干燥，给予生理盐水滴鼻，每日3次）。告知患者及家属“不可自行调节氧流量，避免氧管脱落”，定期（每4小时）监测血氧饱和度，每日复查动脉血气分析（直至PaO₂≥60mmHg）。入院第3天，患者血氧饱和度升至93%（自然空气下），动脉血气分析PaO₂65mmHg，遵医嘱将氧流量降至1-2L/min；入院第5天，血氧饱和度稳定在95%以上，停用氧疗。体位与活动指导：指导患者取半坐位或坐位（利于肺部扩张），避免仰卧位。根据患者耐受情况制定活动计划：入院第1-2天，卧床休息，协助床上翻身、四肢活动；入院第3-4天，在床边坐起，每次15-20分钟，每日2次；入院第5-7天，缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次；1周后逐渐增加活动时间至每次30分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者呼吸、血氧饱和度变化，若出现呼吸＞22次/分、血氧＜92%，立即停止活动，协助休息。呼吸道管理：①雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进排痰。雾化后协助患者漱口（防止口腔念珠菌感染），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出）。②体位引流：根据患者双肺上叶病灶位置，指导其取坐位，护士协助拍背（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者耐受为宜），每次拍背10-15分钟，每日2次（餐前1小时或餐后2小时，避免引起呕吐）。③痰液观察：记录每日痰量、颜色、性状，若出现痰中带血或咯血，立即取患侧卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时报告医生，备好吸引器、止血药物（如氨甲环酸）。（二）营养失调的护理干预营养评估与计划制定：入院当天，根据患者体重58kg、活动量（卧床休息），计算每日所需热量1450-1740kcal、蛋白质70-80g。与患者及家属沟通饮食喜好（患者喜欢清淡、易消化食物，不喜欢油腻食物），制定个性化饮食计划：每日5-6餐（少量多餐），主食以软米饭、面条、粥为主，蛋白质来源为鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日500ml）、瘦肉（每日100g，如鸡肉、鱼肉）、豆制品（每日50g），蔬菜以菠菜、西兰花、胡萝卜为主（每日500g），水果以苹果、橙子、香蕉为主（每日200g），避免辛辣、油炸食物。食欲改善干预：患者因服用莫西沙星出现轻微恶心，指导其在餐后30分钟服药（减少药物对胃肠道刺激），恶心时深呼吸、听舒缓音乐（转移注意力），给予清淡饮食（如小米粥、蔬菜汤），避免空腹服药。每日询问患者食欲情况，记录饮食摄入量，若某餐摄入量不足，在两餐之间加餐（如酸奶100ml、坚果20g、水果100g）。入院第3天，患者恶心症状缓解，每日饮食摄入量增至1200kcal；入院第7天，摄入量达到1500kcal。营养监测：每周一、周四测量患者体重，记录体重变化；每周评估皮肤弹性、精神状态（如有无乏力、头晕）；每月复查血常规（观察血红蛋白变化，评估贫血情况）。入院2周后，患者体重增至59.5kg，血红蛋白维持在120g/L；入院1个月后，体重增至61kg，精神状态明显改善，无乏力症状。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温1次（口腔温度），记录体温变化趋势。若体温＜38.5℃，采用物理降温（温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝，每次15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部）；若体温≥38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，服药后30分钟复测体温，观察降温效果。水分与衣物管理：鼓励患者多饮水（每日2000-3000ml，以温开水为主），补充发热丢失的水分，促进毒素排出。夜间盗汗时，及时协助患者更换干燥衣物、床单，保持皮肤清洁干燥，避免受凉。休息与环境调节：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免强光刺激。指导患者保证充足休息，每日午休1-2小时，减少体力消耗，促进机体恢复。入院第4天，患者体温降至37.0℃，未再出现低热；入院1周后，夜间盗汗症状减轻，无需更换衣物。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听其担忧（经济负担、疾病预后），给予情感支持（如“您目前的药物对耐药结核效果好，很多患者都能治愈”）。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言（结合图片、视频）向患者讲解耐药肺结核的治疗方案（利奈唑胺、莫西沙星等药物的有效性）、治疗疗程（18-24个月）及医保报销政策（告知患者抗结核药物可享受国家免费政策，减少经济负担），展示治愈患者的案例（如同病房康复患者的交流），增强治疗信心。放松训练与家庭支持：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练（取舒适体位，闭眼，缓慢吸气3秒，屏气2秒，缓慢呼气4秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒），每日2次，每次10-15分钟。联系患者家属（妻子），告知其患者心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，每周探视2-3次，给予情感支持。入院第5天，患者SAS评分降至52分（轻度焦虑）；入院1周后，SAS评分降至40分（正常范围），每日睡眠时间增至7小时，能主动与护士交流治疗感受。（五）知识缺乏的护理干预用药知识宣教：制定“耐药肺结核药物手册”（图文结合，标注药物名称、用法、副作用及应对措施），在患者服药前逐一讲解：①利奈唑胺：600mg口服，每日2次（早晚餐后30分钟），可能出现手脚麻木，若出现需及时告知护士；②莫西沙星：400mg静脉滴注，每日1次（滴速1小时/瓶），可能引起恶心，餐后服药可减轻；③吡嗪酰胺：1.5g口服，每日1次（早餐后），需多饮水（每日2000ml），避免吃动物内脏；④乙胺丁醇：0.75g口服，每日1次（晚餐后），每月需查视力。讲解后让患者复述，确保理解，每日服药时再次强化记忆。自我护理知识宣教：①痰液处理：指导患者将痰液吐入含84消毒液（浓度500mg/L）的痰杯中，痰液与消毒液比例1:2，浸泡30分钟后倾倒，每日更换痰杯；②咳嗽礼仪：咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，用过的纸巾放入密封袋，集中焚烧；③个人卫生：勤洗手（咳嗽后用肥皂流动水洗手），每日开窗通风2-3次（每次30分钟）；④复查指导：告知患者每周复查血常规、肝肾功能，每月复查胸部CT、痰培养、视力，若出现咯血、视力模糊、手脚麻木，立即就医。出院前强化宣教：入院3周后（出院前），采用提问方式评估患者知识掌握情况（如“利奈唑胺出现什么症状要报告？”“痰液怎么处理？”），对掌握不足的内容（如复查时间）再次讲解，发放宣教手册，留下医护人员联系方式，方便患者后续咨询。（六）并发症预防的护理干预药物不良反应监测与护理：①肝功能监测：每周复查肝肾功能，若ALT＞80U/L，及时报告医生，遵医嘱给予保肝药物（如甘草酸二铵）；患者入院后ALT维持在45-50U/L，未出现明显肝功能损害。②高尿酸血症监测：每周复查血尿酸，指导患者多饮水（每日2000-3000ml），避免高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、啤酒）；入院第2周，患者血尿酸升至480μmol/L，遵医嘱给予碳酸氢钠1.0g口服，每日3次，1周后复查血尿酸降至410μmol/L。③周围神经病变监测：每日询问患者有无手脚麻木、刺痛，若出现，指导患者避免接触过热、过冷物品，遵医嘱给予维生素B610mg口服，每日3次；患者全程未出现周围神经病变。④视神经炎监测：每月协助患者查视力、色觉（识别红绿色卡），告知患者若出现视力模糊、色觉异常，及时报告；患者视力始终正常。大咯血预防与急救准备：密切观察患者痰液颜色，若出现痰中带血，立即报告医生，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）；备好急救物品（吸引器、气管切开包、止血药物），向患者及家属讲解咯血时的体位（患侧卧位）及配合方法。患者住院期间未出现咯血。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院3个月后，各项指标均达到预期目标：①气体交换功能：无需氧疗，呼吸频率19次/分，血氧饱和度96%（自然空气下），动脉血氧分压78mmHg，可耐受散步30分钟，无呼吸困难；②营养状况：体重增至63kg，体重指数21.3kg/m²，每日饮食摄入量1600kcal，精神状态良好；③体温：全程维持在36.5-37.0℃，无低热、盗汗；④心理状态：SAS评分35分，无焦虑情绪，睡眠良好（每日8小时）；⑤知识掌握：能准确说出4种药物的用法、副作用及应对措施，正确执行痰液处理、咳嗽礼仪，了解复查项目；⑥并发症：未出现药物严重不良反应、大咯血，胸部CT示双肺上叶病灶缩小，空洞直径降至0.8cm，痰涂片抗酸杆菌（+），痰培养示结核分枝杆菌数量减少。（二）护理亮点个性化护理方案：结合患者文化程度（小学），采用图文结合的宣教方式，避免专业术语，提高知识掌握度；根据患者饮食喜好制定饮食计划，提升食欲，促进营养恢复。多维度干预：从生理（呼吸道、营养、体温）、心理（焦虑缓解）、社会（经济负担疏导）多维度开展护理，全面满足患者需求，促进康复。动态监测与调整：密切监测患者生命体征、辅助检查指标及药物副作用，及时调整护理措施（如血尿酸升高后给予碳酸氢钠），预防并发症发生。（三）护理不足用药宣教的细节不足：患者初期对利奈唑胺“每日2次”的服药时间（早晚餐后30分钟）记忆