肺结节病个案护理

肺结节病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，48岁，于2025年1月15日因“反复咳嗽伴胸闷3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，伴活动后胸闷，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走约50米即感胸闷明显，偶有低热，体温波动在37.3-37.8℃，无咯血、胸痛、盗汗等症状。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、有害气体接触史。家族中无类似疾病患者。（二）病情描述入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度在未吸氧状态下为92%。口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。（三）辅助检查数据胸部CT（2025年1月14日，外院）：双肺弥漫性分布大小不等结节影，直径约2-8mm，以双肺上叶为主，部分结节融合成小斑片影，纵隔及双侧肺门可见多个肿大淋巴结，最大者短径约1.5cm。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.6L，占预计值75%；第1秒用力呼气容积（FEV1）2.1L，占预计值78%；FEV1/FVC80.8%；一氧化碳弥散量（DLco）为预计值65%，提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。血液检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%；血沉35mm/h，C反应蛋白18mg/L；血清血管紧张素转换酶（ACE）65U/L（正常参考值15-40U/L）；血钙2.7mmol/L（正常参考值2.2-2.6mmol/L）；肝肾功能、电解质未见明显异常。支气管镜检查：支气管黏膜光滑，管腔通畅，于右肺上叶行支气管肺泡灌洗，灌洗液细胞学检查示淋巴细胞比例45%（正常<15%），CD4⁺/CD8⁺比值3.5（正常1.0-1.5）。经支气管镜肺活检：病理示非干酪性肉芽肿，由上皮样细胞、多核巨细胞组成，未见坏死，符合肺结节病改变。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：心内结构及功能未见明显异常。（四）诊断结果结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为肺结节病（Ⅱ期）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺内结节及肉芽肿形成导致肺弥散功能降低有关。患者活动后胸闷加重，未吸氧时血氧饱和度92%，肺功能检查提示DLco为预计值65%。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽无力有关。患者有阵发性咳嗽，伴少量白色黏痰。（三）体温过高与肺结节病活动期炎症反应有关。患者入院时体温37.5℃，近1周偶有低热。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。患者因症状加重入院，对肺结节病的治疗和康复存在担忧，表现为情绪紧张、睡眠欠佳。（五）知识缺乏与对肺结节病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。患者入院时对疾病相关知识知晓率低，未进行过规范治疗和护理。（六）潜在并发症：药物不良反应与使用糖皮质激素治疗有关。糖皮质激素治疗可能引起血糖升高、血压升高、胃肠道不适、骨质疏松等不良反应。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标计划：密切监测患者呼吸、血氧饱和度变化；给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上；指导患者进行呼吸功能锻炼；遵医嘱给予药物治疗，观察疗效及不良反应。目标：患者胸闷症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上；1周内肺功能指标较入院时有所改善。（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标计划：指导患者有效咳嗽、排痰；给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；观察痰液的性质、颜色和量。目标：患者能有效排出痰液，咳嗽症状减轻；3天内呼吸道保持通畅，无痰液潴留。（三）体温过高的护理计划与目标计划：定时监测体温变化，每4小时测量一次；体温超过38.5℃时，给予物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。目标：患者体温在2天内恢复正常，未再出现低热。（四）焦虑的护理计划与目标计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者介绍肺结节病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其顾虑；鼓励家属给予患者心理支持；必要时请心理医生会诊。目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，睡眠改善；1周内能够积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理计划与目标计划：制定个性化的健康教育计划，向患者讲解肺结节病的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防复发的知识；通过发放健康教育资料、一对一讲解、提问互动等方式进行健康教育；评估患者对知识的掌握情况，及时调整教育内容和方法。目标：患者在出院前能够掌握肺结节病的相关知识，知晓治疗和护理的要点，能够正确进行自我护理和预防复发。（六）潜在并发症：药物不良反应的护理计划与目标计划：密切观察患者用药后的反应，定期监测血糖、血压、电解质等指标；指导患者正确服用药物，告知其药物的不良反应及应对措施；给予患者饮食指导，避免高糖、高盐饮食，预防骨质疏松。目标：患者在使用糖皮质激素治疗期间，未出现严重的药物不良反应；能够及时发现并报告轻微的不良反应，得到及时处理。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预病情监测：持续监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每小时记录一次。发现患者呼吸急促、血氧饱和度下降时，及时报告医生并协助处理。入院第2天，患者在活动后血氧饱和度降至90%，立即给予鼻导管吸氧，流量2L/min，30分钟后血氧饱和度升至96%。氧疗护理：根据患者血氧饱和度情况调节氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察鼻腔黏膜有无损伤。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取仰卧位，一手放在腹部，一手放在胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次10-15分钟，每日3次。缩唇呼吸：患者用鼻子吸气，然后用嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，每次10分钟，每日3次。入院第3天开始指导患者进行训练，患者能逐渐掌握正确的方法。药物治疗护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次。用药期间观察患者的呼吸症状、血氧饱和度及不良反应。入院第5天，患者胸闷症状明显缓解，未吸氧时血氧饱和度升至94%。（二）清理呼吸道无效的护理干预有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐位，先进行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢地将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，将痰液咳出。每日指导患者练习3-4次。雾化吸入治疗：遵医嘱给予吸入用布地奈德混悬液2mg加生理盐水2ml进行雾化吸入，每日2次，每次15分钟。雾化吸入后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。入院第3天，患者痰液变得稀薄，易于咳出。翻身、拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背，拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽，促进痰液排出。痰液观察：密切观察痰液的性质、颜色、量及气味，如有异常及时报告医生。患者痰液始终为白色黏痰，量逐渐减少，入院第4天约5-10ml/d。（三）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温一次，记录体温变化。入院第1天晚患者体温升至38.2℃，给予温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，30分钟后体温降至37.6℃。降温护理：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。患者住院期间体温未超过38.5℃，未使用药物降温。补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，以补充水分，促进散热。患者能主动饮水，尿量正常。环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室温在22-24℃，相对湿度50-60%。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予安慰和鼓励。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者讲解肺结节病的病因、治疗方法、预后及注意事项，解答患者提出的疑问。发放肺结节病健康教育手册，让患者随时查阅。家属支持：与患者家属进行沟通，告知其家属的支持对患者康复的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，指导患者睡前用热水泡脚、听轻音乐等，促进睡眠。入院第4天，患者表示焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善。（五）知识缺乏的护理干预健康教育计划实施：根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划。入院第2天开始进行健康教育，内容包括肺结节病的基本知识、治疗药物的作用及不良反应、饮食注意事项、呼吸功能锻炼方法、复诊时间及注意事项等。教育方式：采用一对一讲解、发放资料、观看视频、提问互动等多种方式进行健康教育。每周进行一次知识掌握情况评估，根据评估结果调整教育内容和方法。自我护理指导：指导患者学会自我监测病情，如观察咳嗽、胸闷症状的变化，监测体温、血压、血糖等指标。教会患者正确使用吸入器，告知其用药的时间、剂量和方法。预防复发指导：告知患者避免接触粉尘、有害气体等诱发因素，注意保暖，预防感冒，适当进行体育锻炼，增强体质。（六）潜在并发症：药物不良反应的护理干预用药监测：密切观察患者用药后的反应，定期监测血糖、血压、电解质、血常规等指标。入院第3天、第7天分别监测血糖，结果均在正常范围。每周监测血压2次，均正常。不良反应观察：观察患者有无胃肠道不适、骨质疏松、皮肤瘙痒等不良反应。患者在使用甲泼尼龙期间未出现明显的胃肠道不适，指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激。饮食指导：给予患者低盐、低糖、高蛋白、高钙饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品等，预防骨质疏松和血糖升高。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物。运动指导：指导患者适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增加日照时间，促进钙的吸收，预防骨质疏松。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价入院第7天，患者胸闷症状明显缓解，平地行走200米无明显不适。未吸氧时血氧饱和度升至96%，呼吸频率18次/分。复查肺功能：FVC2.9L，占预计值83%；FEV12.3L，占预计值85%；DLco为预计值72%，较入院时有所改善，达到预期目标。（二）清理呼吸道无效的效果评价入院第3天，患者咳嗽症状减轻，能有效排出痰液，呼吸道保持通畅，未出现痰液潴留。痰液量减少至2-3ml/d，达到预期目标。（三）体温过高的效果评价入院第2天，患者体温恢复正常，为36.8℃，之后未再出现低热，达到预期目标。（四）焦虑的效果评价入院第7天，通过焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分从入院时的65分降至42分，患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合治疗和护理，达到预期目标。（五）知识缺乏的效果评价出院前通过问卷调查的方式评估患者对肺结节病相关知识的掌握情况，得分85分（满分100分），患者能够掌握疾病的基本知识、治疗和护理要点，知晓自我护理和预防复发的方法，达到预期目标。（六）潜在并发症：药物不良反应的效果评价患者在使用甲泼尼龙治疗期间，未出现严重的药物不良反应。监测血糖、血压均在正常范围，未出现胃肠道不适、骨质疏松等症状。患者能正确描述药物的不良反应及应对措施，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点个性化护理：根据患者的具体情况制定了个性化的护理计划和健康教育方案，满足了患者的个体需求，提高了护理效果。多元化的健康教育方式：采用多种健康教育方式，如一对一讲解、发放资料、观看视频等，提高了患者对知识的接受度和掌握程度。密切的病情监测：对患者的病情变化进行密切监测，及时发现问题并采取相应的处理措施，保障了患者的安全。（二）存在的不足呼吸功能锻炼的依从性有待提高：患者在进行呼吸功能锻炼时，有时会因疲劳而减少锻炼次数，需要进一步加强监督和指导，提高患者的依从性。心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑情绪得到了缓解，但在与患者沟通交流时，未能更深入地了解其内心的感受和需求，心理护理的方法和技巧有待进一步提高。对药物不良反应的观察不够细致：虽然患者未出现严重的药物不良反应，但在观察过程中，对一些轻微的不良反应关注不够，需要加强对药物不良反应的认识和观察能力。（三）改进措施加强呼吸功能锻炼的指导和监督：制定详细的呼吸功能锻炼计划，将锻炼时间和次数张贴在患者床头，提醒患者按时锻炼。护士定