复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识解读2026

复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识解读2026引言：共识的背景与意义复杂性腹腔感染（cIAI）是腹部外科术后常见且棘手的并发症，其定义为感染超越原发中空脏器，扩散至腹膜腔等无菌区域。随着全球范围内抗菌药物选择性压力的增加，碳青霉烯类耐药细菌（CRO），包括肠杆菌目细菌（CRE）、鲍曼不动杆菌（CRAB）和铜绿假单胞菌（CRPA）等，已成为导致cIAI治疗失败和患者死亡的主要原因。CRO感染具有高死亡率、高治疗成本及抗菌药物选择有限等特点，对临床构成严峻挑战。尽管国内外已有多个cIAI管理指南，但在CRO这一特殊领域的诊治策略上仍存在差异与实践空白。为此，亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组汇聚外科学、重症医学、感染病学、药学及检验学等多学科专家，基于最新循证证据，制订了本版专家共识。其核心目标在于为临床医师提供一套系统、实用、针对CRO所致cIAI的诊断、治疗、管理与预防的规范化框架，以期通过优化感染源控制、实施精准抗感染治疗与有效的抗菌药物管理（AMS），最终改善患者预后并遏制耐药菌传播。一、共识制订的原则与方法学本共识的制订遵循严谨的循证医学流程，确保了内容的科学性与临床适用性。多学科团队构建：组建了覆盖外科、重症医学、感染科、临床微生物科及药学等领域的专家组，确保从不同专业视角审视问题。系统证据检索与评估：检索了2005年至2024年间PubMed、Embase、CochraneLibrary及中国知网等数据库的文献。证据质量采用牛津循证医学中心分级标准，并应用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）系统进行最终判定。GRADE系统将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为

“强推荐”

与

“弱推荐”

。“强推荐”意味着干预措施利大于弊或弊大于利非常明确；“弱推荐”则表明利弊不确定或证据显示利弊相当。共识形成过程：通过改良德尔菲法，针对梳理出的18个核心临床问题向全国专家征集意见。当超过70%的专家达成一致时，即形成共识推荐意见。这一过程保障了推荐意见的广泛认可度与临床可操作性。二、核心共识内容与推荐意见详细解读本共识围绕cIAI合并CRO感染的诊疗全链条，提出了18项核心推荐。（一）诊断与风险评估临床诊断与CRO高危因素识别（推荐意见1）：要点：cIAI诊断需综合病史、症状（腹痛、发热）、体征（腹膜刺激征）、实验室炎症指标（WBC、CRP、PCT升高）及影像学（CT为金标准）证据。腹腔引流液或术中脓液培养是确诊病原体的关键。CRO高危因素：包括近期（尤其是90天内）碳青霉烯类等广谱抗菌药物暴露史、入住ICU、存在免疫抑制状态（如肿瘤、移植、化疗）、合并脓毒性休克、接受有创操作（机械通气、深静脉置管等）、长期住院及来自CRO高发医疗机构等。推荐解读：证据级别B，强推荐。强调早期识别这些高危因素对于预警CRO感染、及时启动针对性诊治至关重要，是改善预后的第一步。病情严重程度评估（推荐意见2）：腹腔局部评分：世界急诊外科学会脓毒症严重程度评分（针对cIAI设计，>5.5分预示高病死率）和曼海姆腹膜炎指数（MPI，>29分病死率显著升高）。全身器官功能评分：急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEII，>10分为重度）和序贯器官功能衰竭评分（SOFA，评分升高与病死率增加相关）。要点：推荐使用特异性评分工具进行系统评估。推荐解读：证据级别C，强推荐。联合应用局部与全身评分，能全面评估感染负荷与生理储备，为治疗强度决策和预后判断提供量化依据。（二）病原学诊断与耐药机制检测3.

病原学标本送检规范（推荐意见3）：*

要点：强调抗菌药物使用前采样、快速送检（尤其厌氧菌）、保证标本量（>1mL）与无菌操作。轻中度cIAI常规行需氧菌培养，重度cIAI需加做厌氧菌培养。对重度、ICU或免疫抑制患者推荐进行血培养。引流液或血浆的宏基因组二代测序（mNGS）可作为快速诊断的补充手段。*

推荐解读：证据级别B，强推荐。规范的微生物学检查是精准抗感染治疗的基石。碳青霉烯酶表型与基因型检测（推荐意见4）：A类酶：如肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC），可被阿维巴坦抑制。B类酶（金属酶）：如新德里金属β-内酰胺酶（NDM），不被阿维巴坦抑制，可能对氨曲南敏感。D类酶：如苯唑西林酶-48（OXA-48），可被阿维巴坦抑制。要点：明确CRO的耐药机制，特别是碳青霉烯酶类型，对指导用药至关重要。主要碳青霉烯酶分为：检测策略：对危重患者，可同步进行mNGS/PCR（快速获得基因型）和传统培养+药敏。后续以传统药敏结果验证和调整。对非危重患者分离的CRO，也推荐进行酶型检测。推荐解读：证据级别B，强推荐。快速酶型检测能早期指导方案选择（如区分是否可使用头孢他啶/阿维巴坦），而完整的药敏结果是调整治疗的黄金标准。（三）抗感染治疗策略5.

经验性抗CRO治疗的启动时机与方案（推荐意见5）：*

要点：对于存在前述CRO高危因素的cIAI患者，应尽早考虑覆盖CRO的经验性治疗。方案选择需参考本地流行病学数据（如我国肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌耐药率高）。经验性方案通常为多药联合，可选以依拉环素/替加环素或多黏菌素等为基础的组合。*

推荐解读：证据级别B，强推荐。在耐药高发背景下，对高危患者的初始“重锤猛击”有助于降低早期治疗失败风险。针对特定CRO的靶向治疗推荐：单药选择：对敏感菌株，头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞莱巴坦等新型酶抑制剂复合制剂是优选。联合方案：若单药耐药，推荐以多黏菌素、替加环素/依拉环素、头孢他啶/阿维巴坦或碳青霉烯类（MIC<8mg/L时）为基础的联合治疗，甚至三药联合。推荐解读：证据级别B，弱推荐。反映了CRKP治疗方案的多样性及需根据药敏个体化选择，但最优策略证据尚存不确定性。耐碳青霉烯大肠埃希菌（推荐意见6）：治疗选择有限，需严格依据药敏和酶型。非产金属酶菌可选头孢他啶/阿维巴坦；产金属酶菌可选头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南，或选用依拉环素、替加环素、多黏菌素、磷霉素等联合方案。证据级别B，强推荐。耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（推荐意见7）：CRAB耐药率高，强烈推荐联合治疗。以高剂量舒巴坦制剂、替加环素、依拉环素或多黏菌素为基础，相互组合或联合碳青霉烯类。需注意替加环素可能需超说明书增量，多黏菌素需监测肾毒性。舒巴坦-度洛巴坦为2025年国内新上市选择。证据级别B，强推荐。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（推荐意见8）：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（推荐意见9）：首先区分是否为多重耐药（MDR-PA）或难治性耐药（DTR-PA）。部分CRPA可能对非碳青霉烯类β-内酰胺药敏感。治疗首选新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢他啶/阿维巴坦），若敏感可单药使用。产金属酶菌可选用头孢德罗（国内未上市）或氨曲南。证据级别B，强推荐。抗感染疗效评价与降阶梯策略：疗效评价（推荐意见10）：综合症状、体征、影像学及炎症标志物（WBC、CRP、PCT）评估。特别指出，PCT可用于指导抗菌药物疗程：建议PCT>0.5μg/L启动治疗，当PCT下降至峰值80%以下或绝对值<0.5μg/L时考虑停药。研究显示PCT指导能缩短抗菌药物使用时间，且不增加病死率。证据级别C，弱推荐。降阶梯治疗（推荐意见11）：一旦获得病原学及药敏结果，且患者临床状况稳定，应及时降阶梯为窄谱、针对性强的方案。这有助于减少耐药、艰难梭菌感染等风险。充分的初始经验性治疗是降阶梯成功的前提。证据级别C，强推荐。（四）多学科协作与感染源控制8.

多学科管理策略（推荐意见12）：*

要点：cIAI合并CRO的管理必须依赖多学科协作团队（MDT）。*

外科：主导感染源控制，包括手术清创、引流、消化道重建等。*

重症医学科：负责脓毒症及多器官功能衰竭的支持治疗。*

感染科/临床微生物科：指导精准抗感染方案，提供快速病原诊断。*

临床药学科：参与抗菌药物血药浓度监测（TDM）、药学监护和AMS。*

医院感染控制科：实施接触隔离、手卫生等集束化措施，阻断传播。*

影像科：精确感染灶定位，引导穿刺引流。*

推荐解读：证据级别B，强推荐。MDT模式是实现个体化、精准化管理的核心保障。感染源控制原则（推荐意见13）：要点：感染源控制是治疗成功的基石。原则包括：早期干预（诊断后12小时内，脓毒性休克者6小时内）、充分引流/清创、结合抗菌药物治疗。提倡损伤控制外科和升阶梯干预理念：优先考虑影像引导下经皮穿刺引流，无效时再考虑手术。需动态评估控制效果，失败时需在24小时内再次干预。证据级别B，强推荐。（五）精准治疗与感染防控支持10.

联合药物敏感性试验（推荐意见14）：*

要点：对于常规药敏显示多重耐药或治疗失败的CRO感染，推荐开展联合药敏试验，以筛选有效的多药组合方案（如多黏菌素+碳青霉烯类、依拉环素+舒巴坦等）。这尤其适用于重症、复杂或免疫抑制患者。证据级别C，强推荐。11.

治疗药物监测与临床药师作用（推荐意见15）：*

要点：对于使用治疗窗窄、毒性大的药物（如多黏菌素、糖肽类、部分β-内酰胺类）的重症患者，尤其存在肝肾功能不全或接受肾脏替代治疗时，推荐进行TDM，以优化剂量、确保疗效并减少毒性。临床药师在TDM实施、参与AMS、患者教育及多学科协作中扮演关键角色。证据级别B，强推荐。12.

感染预防与控制措施：*

预防性隔离（推荐意见16）：不推荐对所有患者常规进行。建议对预期住院时间长、依赖护理的重症高危患者采取预防性接触隔离。隔离策略应根据本机构手卫生依从性、CRO流行率等具体情况制定。证据级别B，强推荐。*

主动筛查（推荐意见17）：推荐对所有cIAI患者进行CRO主动筛查。对存在高危因素（如ICU入住、广谱抗菌药物暴露）的患者，应在入住ICU时及之后每周1次进行筛查（如直肠拭子）。证据级别B，强推荐。*

去定植治疗（推荐意见18）：不推荐常规进行肠道CRO去定植。仅考虑用于血液系统肿瘤、实体器官移植受者等存在CRKP感染极高危因素的患者，且方案需个体化，并警惕诱导耐药风险。证据级别B，弱推荐。三、总结与展望《复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识（2025版）》是一部紧密结合中国临床实践与耐药现状的高质量指导文件。其核心贡献在于：系统性与前瞻性：从诊断预警、快速检测、精准治疗、多学科管理到感染防控，构建了cIAI-CRO的全程管理闭环，并引入了新型药物（如舒巴坦-度洛巴坦）和诊断工具（m