临床门诊日志、病历、处方关系

临床门诊日志、病历、处方关系在医疗活动中，门诊日志、病历和处方是最常见的医疗文书，三者共同形成了对诊疗服务的全过程客观记录，对规范医务人员执业行为、保障医疗质量安全和维护医患双方权益发挥着重要作用。实务中，三者是何种关系，一直有不同的认识和观点，本文从有关法律规定、概念及法律关系进行梳理和分析。一、法律概念和有关规定本文所说的卫生法律法规是指有关卫生的法律、行政法规、部门规章及规范性文件的规定，统称为“法律规定”。门诊日志：门诊日志在法律上并无明确的定义，通常来讲，门诊日志是医疗机构制作的患者就诊信息的简单记录，同样也是传染病管理工作的重要记录，通常以表格形式呈现。根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十条第一款第二项“（二）执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作。”《性病防治管理办法》第二十五条和传染病信息报告管理规范(2015年版)二、传染病信息报告“（四）登记与报告。”中也要求医疗机构应当规范书写门诊日志。门诊日志用于内部管理和卫生行政统计，可以追溯医疗机构的工作量及疾病谱构成。病历：病历是什么？根据《病历书写基本规范》第一条“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”、第二条“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”和第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”的规定，病历作为医疗活动的记录，系统、完整、连续地记录患者就诊期间的诊疗活动，反映疾病的演变过程、治疗方案的选择与调整、以及最终的诊疗结果，是保障医患双方权益的重要依据。处方：根据《处方管理办法》第二条，处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方的管理“开方-审方-调配-管理”所有环节，处方是向患者传达药物治疗方案的核心载体，同时在发生医疗纠纷时，用于证明医师诊疗方案、尤其是用药方案是否合理合法的关键书证，它与门诊/住院病历记录相互印证。二、三者的联系与区分联系：门诊日志-病历-处方是一系列连续的逻辑顺序。在时间上，患者进入医疗机构后，患者挂号-录入信息（书写门诊日志）-医师接诊（书写病历资料）-行成诊断（开具处方），前者是后者的基础与前提，后者是前者的延续与处置；在内容上，三者互相印证，形成一个完整闭合的“诊疗过程”。门诊日志应与门诊病历保持基本信息的一致（如患者姓名、年龄、就诊时间等等），门诊病历应与处方保持初步诊断的一致，并且处方上的药品应为治疗该诊断所必需的，三者共同形成一次完整的诊疗活动。卫生执法人员在日常检查中，通过以上内容的检查，追溯患者的诊疗过程，一旦这个连续环节中的任何一个环节断裂或矛盾，都指向医疗机构在管理上可能存在疏漏或问题，甚至在法律上存在违反法律规定的行为。区别：在性质与内容上，门诊日志为医疗机构的内部登记账册，用于记录就诊患者基本信息；病历是患者个体就诊的医疗过程记录，详细的记载了患者的个人信息、主诉、既往史、现病史、检查情况、诊断和诊断意见。处方是医师调配药品、患者取药、拿药和缴费的凭证，同时也是抗菌药物、麻醉精神药品使用情况的关键节点，针对不同的患者应使用不同的处方，不同处方间的要求也不尽相同。在视角上，门诊日志针对的是宏观的就诊人群，是对医疗机构开展就诊活动的整体记录；病历则针对的是具体的患者个人，关注的是个体角度的病情及诊疗服务；处方是具体的执行角度，是患者的药物治疗方案。在保存要求上，法律规定并未对门诊日志的保存作出强制性要求，但在《传染病信息报告管理规范（2015年版）》“五.资料保存（一）各级各类医疗卫生机构的纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年。”有这样的规定，部分地区也将其保存要求与病历保持一致。医疗机构在日常工作中，应当对门诊日志做到认真书写、记录完整、保存全面的要求；关于病历，根据《医疗机构管理条例实施条例》第五十三条“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。”及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条“门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。”的规定，门诊病历的保存应不少于15年，住院病历的保存应不少于30年，电子病历的保存应与纸质病历的保存保持一致；关于处方的保存年限，《处方管理办法》第五十条规定，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。关于门诊日志属不属于病历资料？贵州省高级人民法院在(2017)黔民申37号民事裁定书中，认定门诊日志属于病历资料的范畴。门诊日志作为医方制作的患者就诊记录，属于医疗活动过程中形成的文字资料，属于病历资料的范畴。而在中国裁判文书网(2018)川01民终3886号，则并不认为门诊日志属于病历的一部分。本文认为，鉴于门诊日志和病历的功能属性不同，目前在法律规定上并未明确规定门诊日志属于门诊病历，应将二者区分看待。关于处方是否属于病历资料？本文认为，根据《处方管理办法》关于处方的定义及保存要求来看，处方不属于病历资料，处方管理受《处方管理办法》规制。按照《处方管理办法》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构病区用药医嘱单既属于处方又属于病历资料，本文建议医疗机构应将医嘱单内容如实记录在病历资料当中，并按照病历资料管理要求，将医嘱单纳入病历资料保存。三、违法行为的法律规定关于门诊日志违法行为的规定，可以依据《中华人民共和国传染病防治法》第一百零四条“违反本法规定，医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府疾病预防控制部门责令改正，给予警告或者通报批评，可以并处十万元以下罚款；情节严重的，可以由原发证部门或者原备案部门依法吊销医疗机构执业许可证或者责令停止执业活动，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，并可以由原发证部门责令有关责任人员暂停六个月以上一年以下执业活动直至依法吊销执业证书：（一）未按照规定承担本机构的传染病预防、控制工作，医疗机构感染控制任务或者责任区域内的传染病预防工作；（二）未按照规定报告传染病疫情，隐瞒、谎报、缓报、漏报传染病疫情，或者干预传染病疫情报告；”。关于病历违法行为的规定，法律上对医疗机构及其医务人员进行了明确规定：医师隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料：《中华人民共和国医师法》第五十六条“违反本法规定，医师在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书：（三）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。”医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的：《医疗事故处理条例》第五十八条“医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分和纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。”医疗机构未按照规定落实医疗质量管理办法的：《医疗质量管理办法》第四十四条第二项与第三项“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；医疗机构未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度（病历管理制度）的:《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度。”医疗机构拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务的:《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务。”医疗机构及医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的:《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。”医疗机构及医务人员未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物的：《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物。”在实务中，如何界定医疗机构/医务人员未按规定填写、保管病历资料还是医疗机构未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度（病历管理制度），对医疗机构还是医务人员单独处罚还是一并处罚，亦存在不同的看法。在本公众号“谁应承担未按照规定填写病历资料的行政责任？”文章中已对此有过描述，本文中便不对此过多阐述。关于处方违法行为的规定，则分为医师、药师、医疗机构等三个维度：医师：医师未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；未按照《处方管理办法》规定开具药品处方的；违反《处方管理办法》其他规定的：按照《执业医师法》第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。药师：药师未按照规定调剂处方药品：《处方管理办法》第五十八条“药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。”另外，当医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予以处罚：（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。医疗机构：医疗机构使用未取得处方权、被取消处方权的医师开具处方、使用未取得麻精药品处方资格的医师开具麻精药品处方的、使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的：《处方管理办法》第五十四条“医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。”医疗机构未依照规定保存麻醉药品和精神药品专用处方，或者未依照规定进行处方专册登记：1.《处方管理办法》第五十五条“医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条的规定，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。”2.《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条第（二）项“取得印鉴卡的医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由设区的市级人民政府卫生主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处5000元以上1万元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分：（二）未依照规定保存麻醉药品和精神药品专用处方，或者未依照规定进行处方专册登记的。”在民事诉讼官司中，根据《民典法》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害