病人的清洁卫生课件

第三节皮肤的护理完整的皮肤具有哪些功能？

保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。

二、皮肤的评估

完好的皮肤

触摸：温暖、柔嫩、

视诊：不干燥、不油腻，无潮红、破损无肿块与其他疾病的征象。自我感觉：清爽、舒适，无任何刺激，对冷、热、针刺和触摸感觉良好。

评估内容：

（一）皮肤的颜色异常皮肤颜色的描述：

有苍白、发绀、发红、黄疸（二）皮肤的温度（三）皮肤的柔软度和厚度（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度压疮的预防及护理Pressureulcer,snursing1、解释压疮的概念2、阐述压疮发生的原因3、说出压疮的易发部位4、识别压疮的分期5、阐述压疮的护理6、正确进行皮肤按摩7、能结合所给病例制定一份压疮的防治计划教学目标

压疮概念

压疮（Pressureulcer,）压疮最早称为褥疮（Bedsores），一种传统的习惯的称法。现在，医学界多采用“压力性溃疡”或“压疮”（Pressureulcer；Pressuresores）一词。

是机体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的皮肤破损、软组织溃烂和坏死。一、压疮发生的原因1、局部组织受压过久2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激3、全身营养不良4、其他因素也有人按照下面三方面阐述褥疮发生的原因1.局部因素2.全身因素3.其它1、局部组织受压过久(主因)

长期卧床、坐位，不能自主更换体位的病人

。石膏、夹板固定衬垫不当2、皮肤常受潮湿、摩擦因素刺激(诱因)汗液、尿液、渗出液

①

床单、衣服皱折不平②

坐轮椅下滑③

使用便器方法不当④

翻身方法不正确⑤

半卧位姿势不正确⑥战时伤员运送3、全身营养不良或水肿(内因)全身营养障碍，营养摄入不足、水肿肥胖4、其他因素

感觉低下、老化、温度升高二、褥疮好发的部位

褥疮发生的部位与以下二个因素有关

1、与卧位和体位有关

好发于受压部位

2、与局部组织、骨骼的解剖结构有关，

好发于缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处。

二、好发部位

仰卧位侧卧位俯卧位轮椅子上的坐姿肩胛骨坐骨粗隆腘窝足跟①压疮能否预防？②

哪些人群易发生压疮？③

如何预防压疮？④

一旦发生压疮如何确定分期？⑤

各期如何处理？三、压疮的预防（一）

护理评估第一步：找出易发生压疮的高危人群。易发生压疮的高危人群：1.昏迷、瘫痪者：自主活动丧失，长期卧床2.老年人：自主活动减少、皮肤干燥、弹性低3.肥胖者：体重造成骨突处较大的压力4.身体衰弱、营养不良：皮下组织薄，骨突处缺乏肌肉和脂肪组织保护5.服用镇静剂的者：自发性的身体活动减少6.被约束的患者：被约束无法自行翻身易发生压疮的高危人群：7.麻痹病人：感觉障碍活动减少8.水肿病人：降低了皮肤的抵抗力，承重部位压力增加9.发热病人：组织代谢的需求增加，汗液增多，潮湿刺激皮肤10.疼痛的病人：为避免疼痛处于强迫体位11.大小便失禁患者：潮湿、污物的刺激12.石膏固定患者：翻身、活动受限压疮危险因素的评分Braden评分法（1978年）

评分小于12分属于高危人群Norton评分法（20世纪60年代）

小于14分易发生褥疮。Braden评分法

评分内容

评分及依据1分2分3分4分感觉：

对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行活动能力：

改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食状况恶

劣不

足适

当良好摩擦力和剪力有有潜在危险无明显问题无

总

分Norton评分法从患者个体的8个方面考虑:

精神状态、营养状况、活动情况、运动情况、循环状况、排泄控制、体温、使用药物等分数值越低越易发生褥疮，小于14分易发生褥疮。项目/分值4321精神状况

清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动状况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动状况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄状况能控制尿失禁大便失禁两便失禁循环毛细血管再毛细血管再轻度水肿中至重度水肿灌注迅速灌注减慢体温36.6--37.237.2—37.737.7—38.3＞38.3使用药物未用镇静剂.类固醇

使用镇静剂使用类固醇

使用镇静剂.类固醇压疮危险因素评估(Norton评分法)第二步(局部)进行局部皮肤情况的评估，重点关注压疮的易发部位，检查皮肤有无破损、发红、水泡等。根据评估：确定护理诊断和护理目标（二）护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与……有关如：与躯体移动障碍有关与尿失禁局部皮肤潮湿有关护理目标住院期间病人无压疮发生

天患者和家属获得预防压疮的知识和技能（三）

制定护理计划根据评估和护理诊断制定护理计划护理措施：总体护士要做到

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、严格交接班。压疮的预防：

（1）避免局部组织长期受压①不能自主更换体位者，定时更换体位：

建立翻身卡，每2小时翻身一次（勤翻身）②使用石膏、夹板的患者，

衬垫应平整、松软、注意末梢循环（勤观察）③保护骨隆突处和支持身体空隙处

羊皮褥、气垫褥、水垫、棉垫坐姿或坐轮椅者缓解局部压力主动运动方法如下：需较长时间在床上、轮椅上时，每隔30分钟到1小时做移动臀部的活动以缓解局部压力。（1）双手抓住扶手，用力将肘部伸直直至臀部抬离床面或椅面，保持大约10秒，然后放松还原。（2）身体转向一侧，双手抓住同一侧的扶手，将另一侧的臀部抬高，保持约10秒，然后还原。双侧交替做。

（3）将一侧腿抬起放在另一侧膝关节上，身体稍向前曲，使同侧臀部抬离椅面，保持大约10秒，然后还原。双侧交替做。（2）避免潮湿、摩擦的刺激①保持皮肤清洁、干燥1次/日温水擦洗，尿失禁病人给予留置尿管，局部用凡士林膏保护（勤檫洗）②保持床单、被褥清洁、干燥、平整（勤整理、勤更换）③使用便器应抬高臀部（2）避免潮湿、摩擦的刺激④翻身避免拖、拉、拽⑤正确摆放半卧位姿势,抬高上身<30°

⑥坐轮椅者易发生褥疮部位加垫⑦战时运送病人减少水壶等硬物磨擦气囊轮椅坐垫注意：半坐卧位抬高床头<30°（3）改善机体营养状况

易发压疮人群，病情许可者，给予营养丰富易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，补充矿物质。保证正氮平衡。水肿病人限制盐的摄入。（4）促进局部血液循环①定期为患者进行温水擦浴，促进血液循环②定期检查受压部位给予按摩：局部按摩（勤按摩）

全背部按摩:50%乙醇或红花酒精③长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体血液循环（5）增加患者及其家属有关健康的知识了解活动及各预防措施的重要意义学会自行检查易发褥疮部位皮肤情况并作出判断学会减轻皮肤受压、清洁皮肤的方法能按计划进行身体的活动使病人及家属能积极参与自我护理压疮的预防1.评估高危人群、危险因素的评分法2.局部检查3.做出护理诊断、确定护理目标4.制定预防压疮的护理计划

（针压疮发生的原因、病人个体情况制定）5、实施护理计划

四、压疮的分期及处理（一）评估：压疮的分期压疮分四期，即：Ⅰ瘀血红润期Ⅱ炎性浸润期Ⅲ浅度溃疡期Ⅳ坏死溃疡期Ⅰ期：瘀血红润期

[临床表现]

红、肿、热、触痛、麻木原则：解除局部受压，改善血液循环。Ⅱ期：炎性浸润期

[临床表现]

皮肤转紫红色，红肿扩大、变硬；水疱形成、水疱破溃、露出潮湿、红润、清洁的创面原则：保护皮肤，防水泡破裂及感染Ⅲ期：浅度溃疡期[临床表现]

水泡扩大、破溃，创面有黄色渗出液、有脓液覆盖、感染，溃疡形成原则：

保持局部创面清洁、促进愈合。Ⅳ期：坏死溃疡期

[临床表现]感染达肌肉、骨膜、组织溃烂，创面大，脓液多，坏死组织呈黑色，有臭味，甚至败血症。原则：控制感染，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织愈合。（二）压疮的诊断

皮肤完整性受损：与……有关护理目标：住院期间病人压疮病变得到控制住院期间患者家属积极配合治疗和护理（三）压疮的治疗与护理措施（三）压疮的治疗与护理措施

Ⅰ期：瘀血红润期

局部治疗护理：1、驱除危险因素，增加翻身次数1次/2小时。2、避免潮湿、磨檫刺激（针对个体）3、加强营养的摄入4、改善局部血液循环，局部用热①保持皮肤清洁、干燥②床单、被褥清洁干燥、平整③使用便器应抬高臀部④翻身避免拖、拉、拽⑤半卧位姿势,上身<30°⑥坐轮椅者加垫原则：解除局部受压，改善血液循环。Ⅱ期：炎性浸润期

治疗护理：

（在一期褥疮的护理基础上增加下列措施）1.未破的小水泡，用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂2.大水泡在无菌操作下用注射器抽液、涂消毒液包扎3.水泡破裂尚未感染，涂红汞，无菌纱布包扎；创面周围皮肤用75%酒精消毒1-2次/日4.渗出多，可配合理疗（红外线、紫外线）原则：保护皮肤，防水泡破裂及感染Ⅲ期：浅度溃疡期

治疗护理：（在一期褥疮的护理基础上增加下列措施）

1、外科无菌换药1次/日或隔日一次。2、纤维蛋白膜贴于创面治疗。1—2天更换一次。3、感染疮面，局部用3%--5%碘酊涂搽。4、保湿敷料，便于新生的上皮细胞覆盖伤口。水胶体、水凝胶、透明膜将褥疮局部消毒，清洗后用2%的成纤维生长因子软膏均匀覆盖创面，用消毒敷料包扎，每日换药1次。能促进创伤愈合过程中所有细胞增生，加快创口的愈合速度原则：

保持局部创面清洁、促进愈合。有关创面外敷药的观点理想外敷药物的主要标准:①能保持创面适度湿润,过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合。目前则认在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合,

②有利于坏死组织分解脱落,保持基底清洁,减少感染的危险;③有利于引流和控制感染;④有利于肉芽形成。康惠尔增强型敷料1、高级水胶体及藻酸盐敷料

2、提供湿性愈合环境，加快肉芽生长

3、添加藻酸钙盐的水胶体敷料，吸收渗出液性能优越

4、外层半透膜，防水透气，预防二次污染

5、良好的弹性及自粘性，使用方便舒适

6、颜色变化系统，及时提示产品更换时间（外观变为乳白色透明状）

Ⅳ期：坏死溃疡期

治疗护理：（在一期褥疮的护理基础上增加措施）（一）局部处理1.患处架空，清洗创面，修剪坏死组织2.溃疡深、引流