内科学高血压病课件讲解培训课件

高血压指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压＜130(≥90)＜85(≥60)正常高值130-13985-89高血压≥140≥90中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)≥180≥110单纯收缩期≥140＜90SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭6图四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较粗率年龄标化率7全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率变化2009年中国卫生统计提要死亡率（/10万）8《2009年全国卫生统计提要》－国家卫生部中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒消化系统疾病内分泌、营养和代谢免疫疾病泌尿生殖系统疾病（％）2008年9高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:内部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%二、流行病学三高患病率高死亡率高致残率高二、流行病学三低知晓率低服药率低控制率低三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致13高血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张

其他因素避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)四、发病机制四、发病机制一.血压的调节神经调节体液调节二.交感神经系统活性亢进三.肾性水钠潴留四.肾素－血管紧张素－醛固酮系统五.细胞离子转运异常六.胰岛素抵抗七.内皮功能异常五、病理改变⒈动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化五、病理改变⒉心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病五、病理改变3.大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死脑出血脑梗塞五、病理改变4.肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭肾损害5.视网膜损害六、临床表现㈠一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现一般表现⒈症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例⒉体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征三、恶性或急进型高血压

DBP≥130mmHg

头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭四、高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫并发症（一）高血压危象有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。

儿茶酚胺分泌增高（二）高血压脑病

剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、烦燥不安、视力障碍、抽搐、意识模糊、甚至昏迷。检查：视乳头水肿、颅内压增高（三）脑血管病

脑动脉硬化、脑血栓形成、腔隙样脑梗塞、脑出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性肾功能衰竭（六）主动脉夹层七、诊断与鉴别诊断㈠诊断⒈确定血压升高非同日测量血压≥2次达到标准⒉排除继发性高血压⒊分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片㈡鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制⒈肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早⒉肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音3.原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低4.嗜铬细胞瘤阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高⒌皮质醇增多症Cushing综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多⒍主动脉缩窄多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低⒎妊娠高血压发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症心血管危险因素水平分层八、治疗一、目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大二、降压目标一般情况＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg，但舒张压不能低于65－70mmHg合并糖尿病和／或肾病＜130/80mmHg高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为低危组可观察血压数月改善生活方式或行为改善生活方式或行为合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡⒈合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒⒉保持正常体重(BMI＜25kg/m2)⒊坚持适量体力活动⒋戒烟⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力㈡降压药物治疗利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量给药原则较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则⒈利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mgqd利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病禁忌症绝对：痛风相对：妊娠⒉β受体阻滞剂美托洛尔25mg-100mgbid阿替洛尔50mg-100mgqd比索洛尔5mg-10mgqd卡维洛尔12.5-25mgqd-bidβ受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠禁忌症绝对：Ⅱ-Ⅲ°AVN、病窦、哮喘、COPD、急性心衰相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者⒊钙通道阻滞剂CCB硝苯地平5mg-10mgtid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mgqd尼群地平10mgbid⒊CCB非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mgqd氨氯地平（络活喜）5mgqd拉西地平4mgqdCCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭⒋血管紧张素转换酶抑制剂ACEI卡托普利12.5mg-50mgbid-tid依那普利10mg-20mgbid贝那普利10mg-20mgqd培哚普利4mgqd雷米普利2.5-10mgqdACEI尤其适用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病肥胖患者禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄⒌血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB氯沙坦50mg-100mgqd缬沙坦80mg-160mgqd伊贝沙坦150mg-300mgqdARB尤其适用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄降压治疗方案增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10

mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE抑制剂

-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂

-阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。有并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病2、冠心病3、心