【流行病学】第二十五章 结核病

流行病学徐飚

复旦大学王伟炳复旦大学

第二十五章结核病（Tuberculosis）目录第一节：概述第二节：流行特征第三节：预防策略与措施010203重点难点结核病的流行概况结核病的控制策略和措施第一节概述1.属分枝杆菌2.直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性3.需氧菌，生长缓慢，容易发生变异4.侵入门户主要是呼吸道，血行或淋巴播散5.多导致潜隐感染(latentinfection)（一）感染和发病——结核杆菌第一节概述痰标本镜检下结核菌形态1.肺结核病的诊断（1）痰涂片（2）胸片（3）症状和体征2.结核病化疗的原则（1）早期（2）联合（3）适量（4）规律（5）全程用药（二）结核病的诊治与管理第一节概述结核病的诊断示例1.耐药结核病概念是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。2.耐多药结核病（multidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB）是指结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。3.广泛耐药结核病（extensivelydrug-resistantTB，XDR-TB）指病人感染的结核分枝杆菌除了对异烟肼和利福平耐药（即MDR-TB）外，还对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一种具耐药性。（三）耐药结核病第一节概述4.耐药结核病的分类原发性耐药和获得性耐药两类。5.耐药结核病监测中，常使用下列方法判断（1）发生于新病例的耐药——原发性耐药（2）发生于有既往治疗史病例的耐药——获得性耐药6.耐药结核病发生的机制和原因（1）自发突变（2）治疗管理过程（3）病人自身因素（三）耐药结核病第一节概述第二节流行特征2015年，全球有新发结核病人1040万，结核病发病率约为142/10万。自2000年以来，结核病发病绝对数呈现缓慢下降趋势（平均每年下降1.5%），累计下降18%。与20世纪90年代相比，结核病死亡率下降了50%。（一）全球流行概况第二节流行特征4.在发达国家中，大部分感染人口是老年人，但发展中国家的感染人口以青壮年为多。5.在2015年报告的结核病患者中，15岁下儿童占6.3%。6.结核病发病的男女性别比约为1.7:1。7.在HIV高感染地区，育龄妇女结核病病例构成比高于HIV低感染区，且病例的平均年龄低于HIV低感染区。（一）全球流行概况第二节流行特征8.结核病病例负担最大的国家则在亚洲的印度、印度尼西亚和中国。9.全球30个结核病高负担国家多为低、中收入国家，2015年，大约87%的结核病新发病例发生在这30个国家。第二节流行特征（一）全球流行概况2015年30个高负担国家和全球估计的结核病负担-1国家人口数（千）发病数（千）死亡数（千）安哥拉25,0009318.2孟加拉161,00036273.2巴西208,000847.7柬埔寨15,600599.0中非共和国4,900194.9中国1,380,00091837.6刚果4,620184.7朝鲜25,20014115.0民主刚果77,30025067.0埃塞俄比亚99,40019128.9印度1,310,0002840517.0印度尼西亚258,0001020126.0肯尼亚46,10010716.2莱索托王国2,140176.0利比里亚4,500144.0第二节流行特征2015年30个高负担国家和全球估计的结核病负担-2国家人口数（千）发病数（千）死亡数（千）莫桑比克28,00015455.0缅甸53,90019731.8纳米比亚2,460121.7尼日利亚182,000586237.0巴基斯坦189,00051045.6巴布亚新几内亚7,620333.8菲律宾101,00032414.4俄罗斯143,00011516.5索马里6,450204.1南非54,50045498.0泰国68,00011713.8坦桑尼亚53,50016455.0越南93,40012817.1赞比亚16,2006317.0津巴布韦15,600388.0第二节流行特征2015年960万新发病人中，大约有16%为HIV感染者HIV合并结核病的病人中将近有三分之一会死于结核病（一）全球流行概况第二节流行特征类别19901995200020092014患病

结核病人数（万）753.7876.81022.21400.01300.0HIV阳性者中的结核病人数（万）31.573.8141.0160.0110.0HIV合并结核病占总结核病人数百分比4.2%8.4%13.8%11.4%12.0%死亡

结核病死亡人数（万）253.0297.7350.9130.094.0HIV阳性者中结核病人死亡数（万）11.626.650.040.039.0HIV合并结核病死亡占总结核病人数百分比4.6%8.9%14.2%30.7%25.0%全球结核病与HIV并发情况结核病合并HIV感染全球在2015新发生48万MDR-TB患者，或58万MDR/RR-TB患者。87%分布在30个MDR/RR-TB高负担国家，其中15个为欧洲国家。MDR/RR-TB病例负担最重的3个国家依次为印度、中国和俄罗斯。新发结核病人中，MDR/RR-TB平均约占3.9%，在有既往抗结核治疗史的病人中，这一比例达14%。到2015年，全球有105个国家和地区报告至少发现了一例XDR-TB病例。（一）全球流行概况第二节流行特征耐药结核病第二节流行特征国家新病人中MDR/RR-TB（%）有既往治疗史病人中MDR/RR-TB（%）2015年估计的MDR/RR-TB例数（千）安哥拉2.8214.1阿塞拜疆13292.5孟加拉1.6299.7白俄罗斯37693.5中国6.63070朝鲜2.2166.0民主刚果3.21410埃塞俄比亚2.7146.2印度2.516130印度尼西亚2.81632哈萨克斯坦25438.8肯尼亚1.39.42.0吉尔吉斯坦32565.0莫桑比克3.7207.3缅甸5.127142015年30个MDR/RR-TB高负担国家和全球估计的MDR/RR-TB负担-1第二节流行特征国家新病人中MDR/RR-TB（%）有既往治疗史病人中MDR/RR-TB（%）2015年估计的MDR/RR-TB例数（千）尼日利亚4.32529巴基斯坦4.21626巴布亚新几内亚3.4261.9秘鲁5.9213.2菲律宾2.62917摩尔多瓦32693.9俄罗斯225360索马里8.7473.1南非3.57.120塔吉克斯坦14771.9泰国2.2244.5乌克兰255822乌兹别克斯坦246310越南4.1257.3津巴布韦3.2141.8高负担国家小计4.322520全球3.9215802015年30个MDR/RR-TB高负担国家和全球估计的MDR/RR-TB负担-22015年我国新发结核病人92万，估计发病率67/10万。因结核病死亡人数（HIV阳性者除外）约为3.5万，死亡率（HIV阳性者除外）为2.6/10万。结核病死亡位居传染病死亡第二位。（二）中国流行概况第二节流行特征4.农村的结核病患病率两倍于城市。5.西部最高，中部地区高低交错过渡，东部最低。6.乡村的患病率高于城镇，与2000年相比，2010年城镇人口活动性肺结核患病率略有下降，乡村患病率有所升高。7.各年龄组患病率均为男性高于女性，男女性别比约为2:1。8.男性在40岁以后患病率持续上升，以75～79岁年龄组为最高；女性患病率变化趋势与男性相似。（二）中国流行概况第二节流行特征（二）中国流行概况第二节流行特征传染源痰涂片阳性的肺结核病人传播途径空气传播易感人群普遍易感（三）流行过程第二节流行特征自然因素季节、环境、居室通风社会因素生活水平、居住条件、人口流动、卫生服务等（四）影响流行过程的因素第二节流行特征第三节预防策略与措施政治承诺以痰涂片检查为发现肺结核病人的主要手段推行医护人员面视下的短程督导化疗定期不间断地提供抗结核药物监测系统（一）结核病控制策略第三节预防策略与措施DOTS的基本要素（5个方面）继续高质量的DOTS扩展和加强应对TB/HIV,MDR-TB和其他挑战贡献于卫生体系的改革吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制发挥社区和病人作用促进科学研究承诺（一）结核病控制策略第三节预防策略与措施遏制结核病策略（6部分）-2006年提出整合以患者为中心的关怀和预防措施大胆的政策和支持系统加强的研究和创新（一）结核病控制策略第三节预防策略与措施终止结核病策略(TheENDTBStrategy)（三大支柱）-2014年提出策略的目标：与2015年相比，2035年结核病死亡率下降95%、发病率下降90%，并且不再由于结核病而造成家庭灾难性支出。1.病例发现（1）发现的途径——建立因症就诊渠道（2）发现的方法——痰涂片镜检；痰培养；X线检查2.治疗（1）结核病督导化疗的形成和发展（2）短程督导化疗的实施方法（3）药物预防性治疗（二）预防措施第三节预防策略与措施针对传染源的措施加强结核病防治知识宣传教育加强室内通风紫外线照射紧贴口鼻的滤菌口罩（二）预防措施第三节预防策略与措施针对传播途径的措施加强宣传教育，提高民众自我保护意识预防接种(1)卡介苗的接种对象为新生儿和婴儿，应尽早（一般为出生后24小时内）对新生儿进行接种，最迟在1岁以内。(2)迄今为止，卡介苗是被最广泛应用同时又是最具争议性的疫苗。大样本非随机化研究提示卡介苗仅能够保护婴幼儿免于结核病的严重类型（如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎），但不能预防结核菌感染，也不能预防成人继发性结核。(3)我国由于结核感染率高，BCG可以降低儿童中严重类型肺结核的发生率，因此，BCG接种仍是我国结核病控制措施之一。（二）预防措施第三节预防策略与措施针对易感人群的措施小结结核病是当前全球重要的公共卫生问题。1993年，世界卫生组织宣布全球处于结核病紧急状态。尽管有效