【眼科学9版】第16章 屈光不正

作者:瞿佳单位:温州医科大学附属眼视光医院第十六章

屈光不正第一节概述第二节眼球光学第三节正视、屈光不正与老视第四节屈光检查方法第五节屈光不正矫治方法重点难点熟悉了解掌握各种屈光不正的分类、诊断和处理原则眼球的光学特点，各类屈光不正的光学基础模型眼的特点和发展概述第一节眼科学（第9版）眼球就是一个复杂的精密光学系统屈光状态屈光不正近视远视散光屈光参差正视老视眼球光学第二节眼科学（第9版）一、眼的屈光和屈光力当来自外界物体的光线在眼的光学系统各界面发生偏折时，该现象称为屈光（refraction）。光线在界面的偏折程度，可用屈光力（refractivepower）的概念来表达。屈光力（D）=1/f焦距（米）眼科学（第9版）二、模型眼Gullstrand精密模型眼Emsley简略眼眼科学（第9版）三、眼的调节与集合为看清近物而改变眼的屈光力的功能称为调节（accommodation）。当看近处目标时，环形睫状肌收缩，睫状冠所形成的环缩小，晶状体悬韧带松弛，晶状体由于弹性而变凸。调节力也以屈光度（D）为单位。产生调节的同时会引起双眼内转，该现象称为集合（convergence）。调节越大集合也越大，调节和集合是一个联动过程，两者保持协同关系。表达集合程度常用棱镜度（prismaticdiopter）。眼科学（第9版）三、眼的调节与集合眼所能产生的最大调节力称为调节幅度（amplitude，AMP），随年龄增长逐渐减小眼在调节放松（静止）状态下所能看清的最远一点称为远点（farpoint），眼在极度（最大）调节时所能看清的最近一点称为近点(nearpoint)。远点与近点的间距为调节范围调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象，又称近反应正视、屈光不正与老视第三节眼科学（第9版）一、正视当眼调节放松状态时，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视，正视眼的远点为无穷远。眼科学（第9版）二、近视在调节放松状态时，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，这种屈光状态称为近视，近视眼的远点在眼前某一点。眼科学（第9版）（一）近视分类近视根据屈光成分分类可分为：（1）屈光性近视：主要由于角膜或晶状体曲率过大，眼的屈光力超出正常范围，而眼轴长度在正常范围；（2）轴性近视：眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围。近视根据度数分类可分为：①轻度近视：≤－3.00D；②中度近视：－3.25D～－6.00D；③高度近视：＞－6.00D。眼科学（第9版）（二）临床表现（1）单纯性近视远距视物模糊，近距视力好远距视力波动，注视远处物体时眯眼集合功能相应减弱，易引起外隐斜或外斜视（2）病理性近视近视度数通常超过－6.00D夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状后巩膜葡萄肿，豹纹状眼底、漆裂纹、Fuchs斑、视网膜周边格子样变性玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离视网膜脱离、裂孔、视网膜下新生血管、黄斑出血眼科学（第9版）三、远视

在调节放松状态时，平行光线经过眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，这种屈光状态称为远视，远视眼的远点在眼后，为虚焦点。

远视根据度数分类可分为：①低度远视：≤+3.00D，②中度远视：+3.25～+5.00D，③高度远视：＞+5.00D。眼科学（第9版）（一）远视类型1.隐性远视指的是在无睫状肌麻痹验光过程（以下统称常规验光）中不会发现的远视。2.显性远视显性远视就等于矫正至正视状态的最大正镜的度数。3.全远视：总的远视量。4.绝对性远视：常规验光常规过程中矫正至正视的最小正镜的度数。5.随意性远视：即显性远视与绝对远视之差值。眼科学（第9版）（二）与远视有关的问题1.屈光性弱视（refractiveamblyopia）一般发生在高度远视且未在6岁前给予适当矫正的儿童，这类弱视可以通过检查及早发现并完全矫正，同时给予适当的视觉训练可以达到良好的治疗效果。2.内斜视（esotropia）远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜视。如果内斜视持续存在，就会出现斜视性弱视。眼科学（第9版）（三）远视矫治原则用处方来缓解患者的主诉，即如果患者无症状而且未表现出调节集合的异常，则不一定给予患者戴镜，但要进行随访观察。然而，如果患者一旦有症状，如有视疲劳和内斜视，就需要给予一定度数的镜片。当患者由于过度调节出现调节性内斜视时，即使会降低患者的视力，也应该予以全矫。通过镜片的矫正，调节性集合量降低，从而缓解患者内斜的状况，保证正常的双眼视功能。眼科学（第9版）四、散光由于眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过该眼球屈光系统后不能形成一个焦点，这种屈光状态称为散光，平行光线经过规则散光眼形成两条焦线和最小弥散圆。眼科学（第9版）（一）散光分类散光规则散光顺规散光逆规散光斜轴散光不规则散光眼科学（第9版）（一）散光分类眼科学（第9版）（二）等效球镜等效球镜度的大小决定了最小弥散圆的位置等效球镜度=柱镜度数/2+球镜度数如：+3.00/-1.00×180等效球镜度为+2.50应用：在主觉验光确定散光度数时，每增加（或减少）-0.50D柱镜度，就要减少（或增加）-0.25D球镜度，以保持最小弥散圆的位置在视网膜平面。眼科学（第9版）（三）散光矫正原则散光对视力的影响程度取决于散光的度数和轴向。所以应同时矫正度数和轴向，才能达到最佳视觉质量。但初次配戴或者散光变化量很大时，患者往往不易耐受散光，此时常用等效球镜原理转化为球镜度或者予散光欠矫验配。眼科学（第9版）五、屈光参差双眼屈光度数不等者称为屈光参差（anisometropia）。双眼屈光差异不超过1.00D者称为生理性屈光参差；当双眼屈光差异超过1.00D者，就有可能会出现各种视觉问题。当屈光参差者屈光不正完全被矫正时，双眼视网膜上所成的像的大小存在差异，即不等像（aniseikonia），接触镜较框架镜能更好地解决不等像问题屈光参差远视患者易引起弱视眼科学（第9版）六、老视随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节能力逐渐下降。大约在40～45岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视。老视是一种生理现象，无论屈光状态如何，每个人均会发生老视。老视症状：①视近困难，老视者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读，看不清楚小字体；②阅读需要更强的照明，因为足够的光线既增加了书本与文字之间的对比度，又使老视者瞳孔缩小，景深加大，视力提高；③视近不能持久，某些老视者甚至会出现眼胀、流泪和头痛等视疲劳症状。屈光检查方法第四节眼科学（第9版）验光三阶段阶

段内

容第1阶段（初始阶段）目的：检查者主要收集有关被检者眼部屈光状况的基本信息，根据这些信息，预测验光的可能结果。方法：检影验光或电脑验光：初步获得眼屈光信息；

角膜曲率计检查：获得角膜散光信息；

镜片测度仪检测：获得习惯性矫正状态信息。第2阶段（精确阶段）目的：对从初始阶段所获得的预测信息进行检验。方法：综合验光仪：通过主觉验光的标准流程和步骤，获得被检者

最佳视力的处方。第3阶段（确认阶段）目的：个性化调整和评定，获得最终处方。方法：试镜架测试：个性化调整，达到配戴清晰、舒适和持久。眼科学（第9版）一、静态检影检影镜由投影系统和观察系统两部分构成。检影镜的投影系统照明视网膜，通过观察系统可以窥视视网膜的反光，经视网膜反光的部分光线进入检影镜，通过反射镜的光圈，从检影镜头后的窥孔中出来。眼科学（第9版）一、静态检影观察反射光时，首先需要判断影动为顺动或逆动，其次根据速度、亮度和宽度快速并准确地判断离中和点（neutralpoint）还有多远。当检影镜与视网膜面共轭时，则满瞳孔反光影动不随光带移动。眼科学（第9版）一、静态检影工作镜的换算在无穷远处进行检影是不可能的，但是检查者可以通过在被检者眼前一定距离放置工作镜达到无穷远的效果，工作镜的度数必须与你的检影距离的屈光度一样。临床上我们的工作距离常为67cm或50cm。如在50cm，达到中和的度数为+3.00D，则该被检者的屈光不正度数为（+3.00D）－（+2.00D）=+1.00D。眼科学（第9版）二、主觉验光眼科学（第9版）主觉验光流程初次单眼MPMVA交叉柱镜确定精确散光再次单眼MPMVA双眼调节平衡双眼MPMVA眼科学（第9版）主觉验光关键步骤——雾视雾视：通过在被检眼前加一定度数的正镜片，故意使被检眼的调节处于放松状态，比较理想的雾视度数为+1.00D左右，将其视力雾视到0.3～0.5的范围内。

眼科学（第9版）主觉验光关键步骤——红绿试验红光波长较长，折射率较低；绿光波长较短，折射率较高；红光的焦点居后，绿光的焦点居前。在接近球镜终点时，如果一眼残存少量近视，患者会看到“红清”，增加-0.25D；如果一眼存在少量远视，患者会看到“绿清”，故需要减少-0.25D。眼科学（第9版）主觉验光关键步骤——JCCJCC在相互垂直的主子午线上有度数相同，但符号相反的屈光力，一般为±0.25D。主子午线用红白点来表示：红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜先矫正轴向，再矫正度数15—10—5°变化原则眼科学（第9版）主觉验光关键步骤——双眼调节平衡双眼调节平衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼平衡企图通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。双眼调节平衡只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。双眼同时雾视后，调整度数使双眼达到同等模糊效果。眼科学（第9版）三、老视验配试验性近附加：①根据年龄选择；②融合交叉柱镜（FCC）的测量结果；③调节幅度的一半原则精确近附加：(NRA+PRA)/2+试验性近附加根据工作距离，试戴调整度数眼科学（第9版）四、睫状肌麻痹验光人眼的调节状况直接影响屈光状态的检测，因此为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光(cycloplegicrefraction)某些特殊的患者也需要行睫状肌麻痹验光，如首次进行屈光检查的儿童，需要全矫的远视者，有内斜的远视儿童、有视觉疲劳症状的远视成人等。睫状肌麻痹验光的药物：①1%盐酸环喷托酯，验光前相隔5分钟滴2次，半小时后验光，恢复时间较短；②0.5%～1%阿托品眼膏，通常为3次/天×3天，阿托品的恢复时间相对较长，且可能会出现某些不良反应，因此要严格遵照医嘱使用。屈光不正矫治方法第五节眼科学（第9版）一、框架眼镜框架眼镜（spectacles）是日常生活中最常见的一种光学矫正器具，既可以矫正人眼的屈光不正、保护眼睛，还可以作为美观的装饰品一副框架眼镜通常由眼镜架和眼镜片组成眼科学（第9版）（一）镜片类型镜片单光镜球镜环曲面镜多焦点镜双光镜三光镜多焦点镜眼科学（第9版）（二）镜片屈光力记录中文表达形式右眼OD左眼OS双眼OU球镜度数DS柱镜度数DC棱镜度数△棱镜基地方向（上/下/内/外）BU/BD/BI/BO规范处方写法示例：OD:-3.50DS/-1.50DC×165/3ΔBD上述处方表示右眼的处方为：－3.50D球镜联合－1.50D柱镜，轴子午线为165°，3棱镜度，BD表示棱镜基底朝下。处方中为了方便，DS和DC常可省略不写眼科学（第9版）（三）处方球柱镜转换需要转化的处方：-3.50DS/-1.50DC×165和球：将球镜和柱镜的和作为新球镜度数 -3.50+（-1.50）=-5.00DS变号：将柱镜度数变号作为新柱镜度数 -1.50DC→+1.50DC轴：原轴向变为正交轴向 165-90=75故转化后的最终处方为 -5.00DS/+1.50DC×75眼科学（第9版）（四）验配框架眼镜需要注意的问题偏心引起的棱镜效应：

镜片的光学中心偏离瞳孔中心将产生棱镜效应。计算公式：P=c×FP为棱镜度，c为镜片光心偏离瞳孔中心的距离（单位为cm），F为镜片度数。如果验配多焦点镜，或者非球面设计的单光镜，还需要记录配镜者的单眼瞳高。放大率问题：由于框架眼镜镜片与角膜顶点之间存在一定距离，高度近视和屈光参差较大者需考虑放大率差异。眼科学（第9版）二、接触镜接触镜(contactlens)，亦称隐形眼镜，与角膜直接接触，使得镜片后表面和角膜顶点距离缩短，减少了框架眼镜所致的像放大率改变等问题。镜片与角膜、结膜、泪膜等直接接触，容易影响眼表正常生理。接触镜从材料上分为软镜和硬镜。眼科学（第9版）（一）软镜软镜直径一般为13.5～14.5mm，后表面曲率半径为8.4～8.8mm镜片按更换方式可分传统型（半年抛）、定期更换型(2周到3个月更换)和抛弃型（日抛或周抛）一些特殊设计的软镜可用于美容和特殊用途，如彩色角膜接触镜、人工瞳孔角膜接触镜、绷带镜、药物缓释镜等眼科学（第9版）（二）硬镜硬性透气性接触镜（RGP）硬镜的特点：透氧性高、表面抗蛋白沉淀能力强、光学成像质量佳，但验配要求比较高，配戴者需要一定的适应过程泪液镜”可以矫正角膜散光眼科学（第9版）（三）角膜塑形镜角膜塑形镜（orthokeratology，OK）是种特殊设计的高透氧硬镜。配戴一定的时间，通过机械压迫、镜片移动的按摩及泪液的液压等物理作用，达到压平角膜中央形状、暂时减低近视度数的作用。唯一被证明可以延缓青少年近视进展的手段记忆性和可恢复性眼科学（第9版）三、屈光手术板层手术乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）放射状角膜切开术（RK）角膜基质环植入术（ICRS）散光性角膜切开术（AK）角膜胶原交联术（CXL）机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（Epi-LASIK）激光法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（t-PRK）飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（Femto-LASIK）飞秒激光角膜基质透镜取出术（FLEx）飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）前弹力层下激光角膜磨镶术（SBK）表层手术激光手术非激光手术角膜屈光手术眼科学（第9版）（一）角膜屈光手术t-PRK手术原理图眼科学（第9版）（一）角膜屈光手术SMILE手术原理图Femto-LASIK手术原理图眼科学（第9版）（一）角膜屈光手术激光角膜屈光手术者的选择和注意事项（1）排除眼部活动性疾病，严重全身疾病，如糖尿病患者、全身结缔组织疾病患者