上消化道出血的急救处理

上消化道出血的急救处理演讲人上消化道出血的急救处理背景：认识上消化道出血的“危险信号”现状：急救路上的“现实挑战”分析：为何急救要“分秒必争”？措施：从现场到医院的“急救链”应对：不同病因的“精准施策”指导：从“救命”到“防病”的全程管理总结：急救的核心是“早”和“准”上消化道出血的急救处理01背景：认识上消化道出血的“危险信号”02背景：认识上消化道出血的“危险信号”上消化道出血，简单来说就是食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位的出血。这个“上”字划定了范围——以十二指肠悬韧带（Treitz韧带）为界，以上的消化道出血都归它管。咱们在急诊值班时，最常遇到的场景是患者捂着肚子、脸色苍白冲进来，或者家属扶着吐了血的老人，颤抖着说“刚才突然呕了半盆血”。这种时候，时间就是生命，每一秒的延误都可能让病情急转直下。为什么说它危险？首先，上消化道的血管丰富，尤其是胃底和食管下段的静脉曲张，一旦破裂，出血量可以达到每分钟几百毫升，短时间内就能让患者陷入失血性休克。其次，出血的原因复杂多样：最常见的是消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），就像胃壁被胃酸“腐蚀”出了洞；然后是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张，这相当于血管被“泡”在高压的血液里，脆弱得像吹胀的气球；还有急性胃黏膜病变（比如喝酒、吃止痛药后胃黏膜大面积糜烂）、胃癌、胆道出血等。这些病因有的是“慢性病急性发作”，有的是“突然袭击”，但共同点是——来势汹汹。现状：急救路上的“现实挑战”03现状：急救路上的“现实挑战”现在的急救体系已经比过去完善很多，但上消化道出血的救治依然存在不少难点。先说基层和大医院的差异：在县级医院或社区卫生中心，遇到大量呕血的患者，可能面临内镜设备不足、血源紧张的问题；而三甲医院的急诊，虽然设备齐全，但患者量大，有时会出现“排队等内镜”的情况。我记得有次夜班，一个肝硬化患者凌晨两点呕血，家属从县里转过来，路上耽误了1个多小时，到院时血压已经测不到了，这时候再抢救，难度就大了很多。另一个现状是公众认知不足。很多人对“黑便”不够重视，觉得只是“上火”或者“吃了鸭血”，直到出现头晕、乏力、晕倒才来医院。有位60多岁的阿姨，连续一周解黑便，自己买了胃药吃，结果在菜市场突然晕倒，送医时血红蛋白只剩50g/L（正常女性是120g/L左右），这就是典型的“隐匿性出血”延误。还有些患者或家属在急救现场做错误操作，比如给呕血的患者喂水、拍背，反而导致误吸，加重呼吸困难。现状：急救路上的“现实挑战”从治疗手段看，近年来内镜技术（比如内镜下止血夹、硬化剂注射）、药物（新型质子泵抑制剂、生长抑素类似物）和介入治疗（经颈静脉肝内门体分流术TIPS）的发展，让很多过去需要开腹手术的患者避免了大创伤。但问题在于，这些技术需要多学科协作——急诊医生负责快速补液，消化科医生做内镜，介入科医生准备栓塞，外科医生待命手术，任何一个环节掉链子，都可能影响预后。分析：为何急救要“分秒必争”？04要理解急救的紧迫性，得先明白上消化道出血的“致命逻辑”。首先是出血量的判断：呕血和黑便的量只是“冰山一角”，实际出血量可能远大于肉眼可见。比如，胃里积血50-70ml就会出现黑便，250-300ml会呕血，而短时间内出血超过1000ml（相当于2瓶矿泉水），就会出现休克。这时候，患者会表现为血压下降、心率加快（超过120次/分）、皮肤湿冷、意识模糊，这些都是“生死线”的信号。其次是出血速度的影响。缓慢出血（比如溃疡渗血）患者可能有几天的黑便，但快速出血（比如静脉曲张破裂）可能10分钟内就让患者从“能说话”到“昏迷”。我曾见过一个35岁的酒精性肝硬化患者，在和朋友聚餐时突然呕血，还没等救护车到，就因为出血量太大导致心跳骤停，虽然最后抢救过来，但留下了脑缺氧后遗症。分析：为何急救要“分秒必争”？分析：为何急救要“分秒必争”？另外，患者的基础状态也很关键。一个年轻的溃疡患者，即使出血1000ml，补液后可能很快恢复；但一个80岁的冠心病老人，同样出血量可能诱发心梗；肝硬化患者出血后还可能诱发肝性脑病（血氨升高导致昏迷），这都是“雪上加霜”的情况。所以，急救不仅要止血，还要评估患者的整体状态，预防并发症。措施：从现场到医院的“急救链”05现场急救：黄金10分钟的关键动作当患者突然呕血或解黑便时，现场人员（家属、目击者）的正确处理能为后续抢救争取时间。首先要保持冷静，别慌！第一步是评估意识：轻拍患者肩膀喊名字，如果没反应，立刻拨打120，同时检查呼吸（看胸廓起伏）。如果有意识，让患者保持侧卧位或头偏向一侧，避免呕血时血液呛入气管导致窒息——这是最容易被忽视却最致命的错误！我见过太多家属让患者平躺，结果呕血反流进肺里，导致吸入性肺炎甚至窒息死亡。第二步是禁食禁水：很多家属看患者嘴唇干，想喂点水，这会刺激胃酸分泌，加重出血。记住，任何食物或液体都可能让出血点再次活跃。第三步是记录出血量：用手机拍一下呕血的呕吐物或黑便的样子（不用拍患者，拍呕吐物即可），告诉医生“呕了几次，每次大约多少”（比如“第一次呕了一饭碗，第二次半杯”），这对判断病情很重要。第四步是监测生命体征：如果有血压计，测血压和心率（正常血压90/60mmHg以上，心率60-100次/分），如果血压低于90/60或心率超过120，说明可能休克，要催促120尽快到达。院内急救：多学科协作的“组合拳”患者到达医院后，急救进入“分秒必争”阶段，核心是“维持生命体征+快速止血”。首先是紧急评估（ABC原则）：A（气道）确保没有呕吐物阻塞，必要时插气管插管；B（呼吸）监测血氧饱和度，低氧时面罩吸氧；C（循环）建立至少2条静脉通道（粗针，比如18G），快速补液（先晶体液，如生理盐水、林格液，再胶体液如羟乙基淀粉）。这时候，护士会抽血常规（看血红蛋白）、凝血功能（看凝血是否异常）、肝肾功能（尤其肝硬化患者）、血型（备血）。补液的同时，药物治疗要跟上。质子泵抑制剂（如奥美拉唑）能抑制胃酸，降低胃内pH值，促进血小板聚集（血小板在酸性环境下容易被破坏）；生长抑素（如奥曲肽）能收缩内脏血管，减少门脉血流，对静脉曲张出血效果好；如果是肝硬化患者，还要用抗生素预防感染（因为出血后肠道细菌易移位）。院内急救：多学科协作的“组合拳”接下来是止血的关键——内镜治疗。一般来说，只要患者生命体征平稳（血压回升、心率下降），就应该在出血后24-48小时内做急诊胃镜。内镜医生会根据出血原因选择不同方法：溃疡出血用止血夹夹闭血管，静脉曲张用套扎或注射硬化剂，急性胃黏膜病变用氩离子凝固术（APC）烧灼止血。我曾参与过一个溃疡出血患者的内镜治疗，镜下看到溃疡底部有根裸露的血管在“喷血”，夹上止血夹后，血立刻止住了，患者血压也慢慢回升，这时候真的觉得内镜技术是“救命神器”。如果内镜止血失败，或者患者情况太危急（比如持续呕血、血压靠升压药维持），就要考虑介入治疗。放射科医生通过股动脉插管，找到出血的血管，用弹簧圈或明胶海绵栓塞，相当于“堵住漏水的水管”。对于肝硬化静脉曲张出血，还可以做TIPS（经颈静脉肝内门体分流术），降低门脉压力，从根本上减少再出血风险。最后是外科手术，这是“最后一道防线”。比如溃疡大出血内镜和介入都止不住，或者胃癌出血需要切除病灶，这时候外科医生会上台，切除出血部位或缝扎血管。不过随着内镜和介入技术的进步，现在需要手术的患者越来越少了。院内急救：多学科协作的“组合拳”应对：不同病因的“精准施策”06应对：不同病因的“精准施策”上消化道出血的病因不同，急救策略也不一样，这就需要“精准打击”。消化性溃疡出血：“酸”是罪魁祸首溃疡出血占上消化道出血的50%以上，主要是胃酸和胃蛋白酶“消化”了胃黏膜。急救时，除了内镜止血，抑酸治疗是关键——质子泵抑制剂要静脉推注，然后持续泵入，把胃内pH值维持在6以上（这样血小板才能正常聚集）。患者止血后，还要查幽门螺杆菌（HP），因为HP感染是溃疡的主要原因，根除HP能降低复发率。肝硬化患者因为门脉高压，食管和胃底的静脉像“蚯蚓”一样扩张，脆弱得一碰就破。这类出血最凶险，死亡率高。急救时，除了用生长抑素降低门脉压力，还可以用三腔二囊管压迫止血（虽然现在用得少了，但紧急情况下能“顶一阵子”）。内镜下套扎或硬化剂注射是首选，TIPS对于反复出血或内镜失败的患者效果很好。另外，这类患者出血后容易诱发肝性脑病，所以要限制蛋白质摄入，用乳果糖通便排氨。食管胃底静脉曲张出血：“高压”下的危机急性胃黏膜病变出血：“应激”的代价很多患者是因为喝酒、吃止痛药（如阿司匹林、布洛芬）、严重创伤或大手术后，胃黏膜出现广泛糜烂出血。这时候，除了抑酸和内镜止血，还要去除诱因（比如停服止痛药），用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）。我曾管过一个连续加班3天、每天喝4瓶啤酒的年轻患者，胃镜下胃里全是“红点”，像“草莓胃”，这就是典型的急性胃黏膜病变，经过抑酸和补液，3天后就好了。胃癌出血通常是肿瘤表面糜烂或侵犯血管导致，可能表现为长期黑便或少量呕血，容易被忽视。急救时止血是第一步，但根本治疗是手术切除肿瘤（早期）或化疗（晚期）。所以，对于40岁以上、有胃癌家族史、长期上腹痛的患者，出血后一定要做胃镜取病理，排除恶性肿瘤。胃癌出血：“沉默”的杀手指导：从“救命”到“防病”的全程管理07公众：学会“识别危险信号”普通老百姓要记住：呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（像柏油一样又黑又亮）、头晕乏力（尤其是站起来眼前发黑）都是上消化道出血的“危险信号”。如果出现这些症状，别犹豫，立刻打120！不要自己吃药（比如云南白药可能掩盖病情），不要吃东西喝水，保持侧卧位等救护车。基层医院遇到上消化道出血患者，首先要快速评估：有没有休克（血压低、心率快）？有没有呕血导致窒息？如果有休克，先补液（生理盐水快速静滴），建立静脉通道，抽血查血常规和血型，联系上级医院准备血源。转运时，让患者侧卧位，带好呕吐物样本（给上级医院看出血量），路上持续监测血压和心率，有条件的话吸氧。基层医护：做好“转运前准备”患者：止血后的“防复发”关键出血止住后，患者要遵医嘱用药：溃疡患者要吃够6-8周的抑酸药，HP阳性的要根除治疗；肝硬化患者要长期吃β受体阻滞剂（如普萘洛尔）降低门脉压力，定期做胃镜筛查静脉曲张；吃阿司匹林的患者，要和医生商量是否需要停药或换用其他抗血小板药。同时，生活习惯要改：戒烟戒酒，避免吃辛辣、过烫的食物，肝硬化患者别吃硬的（如坚果、饼干），以免划破曲张静脉。总结：急救的核心是“早”和“准”08总结：急救的核心是“早”和“准”上消化道出血的急救，就像一场“与时间的赛跑”。从现场的正确体位到院内的多学科协作，从快速补液到精准止血，每一个环节都关系着患者的生死。作为医护人员，我们要牢记“