糖尿病周围神经病护理查房

糖尿病周围神经病护理查房演讲人糖尿病周围神经病护理查房01前言02糖尿病周围神经病（DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，据统计，约60%-70%的糖尿病患者会在病程中出现不同程度的周围神经损伤。这种损伤不仅表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退等症状，更会显著降低患者的生活质量——夜间因疼痛难以入睡、足部受伤却毫无察觉、行走时如踩棉花般不稳……这些困扰往往让患者陷入“控糖难，控并发症更难”的双重困境。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作、系统评估患者需求、制定个性化护理方案的重要手段。对于DPN患者而言，护理查房不仅要关注血糖控制这一基础，更需深入评估神经损伤的具体表现、潜在并发症风险，以及患者的心理状态和生活习惯。本次查房将以一例典型DPN患者为切入点，围绕“评估-诊断-干预-教育”的全流程展开，旨在为临床护理提供可参考的实践路径，同时传递对患者的人文关怀。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，女性，62岁，因“双下肢麻木、刺痛半年，加重1周”入院。患者有2型糖尿病病史12年，既往血糖控制不佳，近3年未规律监测血糖，日常仅间断服用二甲双胍。主诉：半年前无明显诱因出现双足趾麻木，逐渐向上蔓延至小腿，伴针刺样疼痛，夜间静息时加重，常因疼痛影响睡眠；近1周自觉双下肢“像套了一层厚袜子”，对冷热刺激不敏感，行走时足底有踩沙粒感，无明显乏力或肌肉萎缩。现病史：入院前3天，患者在家修剪脚趾甲时不慎划伤右足大拇趾，因“没感觉到疼”未及时处理，今日发现伤口周围轻微红肿，遂急诊入院。既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认冠心病、脑梗死等病史；无吸烟史，偶饮少量黄酒。辅助检查：-实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L（目标值4.4-7.0mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（目标值≤10.0mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（目标值<7.0%）；血脂：总胆固醇5.6mmol/L（正常<5.2），低密度脂蛋白3.4mmol/L（正常<3.4）；肝肾功能未见明显异常。-神经功能评估：使用神经病变症状评分（NeuropathySymptomScore,NSS）评分为8分（总分0-12分，≥5分提示明显症状）；10g尼龙丝检查示双足背、足底触觉减退（仅能感知2处）；128Hz音叉振动觉检查双内踝处未感知；神经传导速度（NCV）检测提示双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢（右侧腓总神经传导速度38m/s，正常>45m/s），波幅降低。-足部检查：右足大拇趾外侧可见0.5cm×0.3cm表浅伤口，周围皮肤轻度发红，无渗液；双足皮肤干燥、脱屑，皮温稍低，足背动脉搏动减弱（右侧较左侧更明显）。病例介绍目前治疗：胰岛素皮下注射控制血糖（门冬胰岛素30，早12u、晚10u）；甲钴胺0.5mgtid营养神经；普瑞巴林75mgbid缓解神经痛；局部伤口予生理盐水清洁后覆盖水胶体敷料。病例介绍护理评估04通过与患者及家属的沟通、系统的体格检查和辅助检查结果，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了全面评估。护理评估生理评估1.症状评估：患者主诉双下肢麻木（从足趾至小腿）、针刺样疼痛（夜间加重）、感觉减退（冷热不敏感），符合DPN“长度依赖性”神经损伤特点（即远端重于近端）。疼痛评分采用数字评分法（NRS），日间静息时疼痛3-4分，夜间平卧时可达6-7分（10分为最痛），影响入睡（平均每日睡眠4-5小时）。2.神经功能评估：触觉（10g尼龙丝）、振动觉（音叉）减退，提示小纤维（负责痛觉、温度觉）和大纤维（负责触觉、本体感觉）均受累；神经传导速度减慢，进一步验证周围神经轴索损伤。3.足部状态评估：存在表浅伤口（因感觉减退未及时发现）、皮肤干燥脱屑（自主神经损伤导致汗腺分泌减少）、皮温低及足背动脉搏动减弱（可能合并血管病变），提示糖尿病足风险（Wagner分级0级，目前无深度溃疡）。4.血糖控制评估：HbA1c7.8%提示近3个月血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于目标值，是神经病变进展的重要诱因。生理评估心理评估患者入院后表现出明显焦虑情绪，反复询问“伤口会不会烂掉？”“腿会不会瘫痪？”，自述“这半年疼得吃不好睡不好，都不想活了”。家属反映患者近3个月因疼痛减少社交，常独自发呆。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要因对疾病预后的担忧及疼痛的长期折磨所致。社会支持评估患者与退休丈夫同住，子女在外工作，日常由丈夫照顾饮食。家属对糖尿病知识了解有限，认为“能吃能喝就行”，未监督患者规律监测血糖；患者本人因“怕麻烦”“觉得吃药就行”，近1年未到医院复诊。家庭支持系统存在“认知不足、照护能力弱”的问题。护理诊断05护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下主要护理诊断：1.慢性疼痛（与糖尿病周围神经损伤导致神经病理性疼痛有关）：依据为患者主诉双下肢针刺样疼痛（NRS评分日间3-4分，夜间6-7分），影响睡眠和生活质量。2.有皮肤完整性受损的危险（与感觉减退、足部血液循环障碍、自我照护能力不足有关）：依据为患者存在感觉减退（尼龙丝检查异常）、足背动脉搏动减弱、已发生表浅伤口且未及时处理。3.睡眠型态紊乱（与夜间疼痛加剧、焦虑情绪有关）：依据为每日睡眠4-5小时，夜间因疼痛觉醒≥2次，白天精神萎靡。4.知识缺乏（缺乏糖尿病及周围神经病的自我管理知识）：依据为未规律监测血糖、对神经病变症状识别不足（如忽略足部伤口）、家属照护能力薄弱。5.焦虑（与疾病预后不确定、疼痛影响生活质量有关）：依据为SAS评分52分，反复询问病情预后，情绪低落。护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施针对上述护理诊断，制定个性化护理目标及具体措施，强调“症状控制-风险预防-自我管理”的综合干预。慢性疼痛目标：1周内疼痛NRS评分降至≤4分（夜间≤5分），2周内建立规律的疼痛管理模式。措施：1.药物干预：遵医嘱使用普瑞巴林，观察用药后30分钟-1小时疼痛缓解情况（通常起效时间为1-2小时）；联合甲钴胺营养神经，告知患者需长期服用（至少3个月），不可自行停药。2.非药物干预：-物理治疗：每日2次温水泡脚（水温38-40℃，用手腕内侧试温，避免烫伤），泡脚后涂抹无刺激性润肤霜（如凡士林）；双下肢按摩（从足背向小腿方向轻推，力度以患者能耐受为准），每次10-15分钟。-经皮电刺激（TENS）：使用低频电刺激仪，电极片置于疼痛区域（避开伤口），每日1次，每次20分钟，调节强度至患者感觉“酥麻但不疼痛”。3.疼痛监测：每日早、中、晚（睡前）评估疼痛评分并记录，分析疼痛加重的诱因（如长时间站立、温度变化、情绪波动），指导患者避免诱因（如夜间抬高下肢15-20，减少静脉淤血）。目标：住院期间足部伤口愈合（7-10天内红肿消退、无渗液），出院前掌握正确的足部护理方法。措施：1.伤口护理：每日2次观察伤口情况（大小、颜色、渗液），用生理盐水清洁后覆盖水胶体敷料（促进肉芽生长）；若出现渗液增多、异味或周围皮肤红肿扩大（>2cm），立即报告医生。2.足部日常保护：-清洁：每日用温水（≤40℃）洗脚，时间≤10分钟，避免用力搓揉；用软毛巾轻拭（尤其是趾间），保持干燥。-检查：每天早晚肉眼观察足部（可借助镜子看足底），重点看皮肤有无破损、水疱、红肿，触摸皮温是否对称（用手背触摸）。-修剪指甲：平剪（避免剪入甲沟），边缘用指甲锉磨平；若视力不佳，由家属或护士协助。3.鞋袜选择：指导穿宽松、透气的棉袜（无紧口），鞋子选择圆头、软底（如运动鞋），避免高跟鞋、凉鞋；新鞋首次穿不超过2小时，之后逐步增加时间，观察有无摩擦部位。有皮肤完整性受损的危险目标：1周内夜间觉醒次数≤1次，每日睡眠≥6小时；2周内建立规律的睡眠习惯。措施：1.环境调整：保持病房安静（夜间关闭电视、降低说话音量），调暗灯光（使用地灯）；指导患者睡前30分钟关闭手机，避免蓝光刺激。2.疼痛管理：调整普瑞巴林服药时间（晚餐后服用，夜间血药浓度更高）；睡前30分钟进行下肢按摩或温水泡脚，缓解肌肉紧张。3.放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收紧-放松各部位肌肉），帮助缓解焦虑情绪。睡眠型态紊乱知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“血糖监测、足部检查、药物服用”的关键要点，掌握1项疼痛缓解技巧（如按摩）。措施：1.分层教育：-基础认知：用图示讲解糖尿病周围神经病变的发生原因（高血糖损伤神经）、常见症状（麻木、疼痛、感觉减退）及危害（足部受伤易感染）。-操作指导：示范血糖仪使用（消毒手指、采血、读数），强调空腹（6:00-8:00）和餐后2小时（从第一口饭开始计时）血糖的监测频率（住院期间每日4次，出院后至少每周3天）；演示足部检查的具体步骤（看、摸、按）。-用药指导：制作“药物服用时间表”（胰岛素注射时间、普瑞巴林早晚服用），强调胰岛素需冷藏（2-8℃）、注射部位轮换（腹部、大腿外侧）的重要性。2.家属参与：邀请家属共同学习，提问考核（如“水温多少合适？”“发现足部有小伤口该怎么办？”），确保照护者掌握关键技能。焦虑目标：1周内SAS评分降至45分以下，患者能表达2种以上缓解焦虑的方法。措施：1.情感支持：每日与患者进行10-15分钟沟通，倾听其对疼痛、预后的担忧（如“您说晚上疼得睡不着，这种感觉一定很难熬吧？”），肯定其就医行为（“您及时来医院处理伤口，已经做得很好了”）。2.预后教育：用成功案例（如“我之前护理过一位类似的患者，通过控制血糖和规律治疗，3个月后疼痛明显减轻，现在能每天散步了”）增强信心，强调“神经修复需要时间，但积极干预能阻止进展”。3.放松活动：组织病房内简单的手工活动（折纸、串珠），转移注意力；鼓励家属陪伴（如一起看老照片、聊天），提供情感支持。并发症的观察及护理07糖尿病周围神经病患者若护理不当，易并发糖尿病足、跌倒、感染等并发症，需重点观察并提前干预。并发症的观察及护理观察要点：每日检查足部皮肤颜色（有无苍白、发绀）、温度（是否双侧对称）、有无新的破损或水疱；触摸足背动脉搏动（若从“可触及”变为“未触及”，提示血管病变加重）；询问患者有无“足部发热感”（可能是感染早期表现）。护理措施：除前文提到的足部护理外，若出现红肿范围扩大（>2cm）、渗液增多或脓性分泌物，立即报告医生，配合进行细菌培养和抗生素治疗；避免患足受压（如使用足托抬高下肢15-20），促进血液回流。糖尿病足观察要点：评估患者平衡能力（如闭目站立试验：双脚并拢站立30秒，闭眼后是否摇晃）、步态（是否不稳、步幅减小）；询问是否有“踩棉花感”或“夜间起床时头晕”（可能与体位性低血压有关）。护理措施：病房地面保持干燥无杂物，夜间开启地灯；指导患者穿防滑鞋，起床时遵循“三步法”（平卧30秒-坐起30秒-站立30秒）；若平衡能力差，协助如厕或活动时使用助行器。跌倒感染观察要点：监测体温（每日4次），观察伤口周围皮肤是否发红、发热、疼痛加剧；检查口腔（有无溃疡）、会阴部（有无瘙痒）等易感染部位。护理措施：保持皮肤清洁（每日擦浴1次），避免搔抓；指导勤换内衣裤（选择棉质）；若体温>38.5℃或伤口出现脓性分泌物，遵医嘱留取标本送检，并执行无菌操作进行伤口处理。健康教育08健康教育是预防神经病变进展、提高患者生活质量的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。健康教育用通俗语言解释“高血糖如何损伤神经”（就像糖水长时间泡着电线，外层绝缘皮会慢慢坏掉，信号传导就不顺畅了），强调“控糖是根本”；说明神经病变的可逆性（早期干预可缓解症状，但长期损伤难以完全恢复），增强患者治疗依从性。疾病认知教育血糖管理教育重点指导“五驾马车”（饮食、运动、药物、监测、教育）的具体实施：-饮食：计算每日总热量（按理想体重60kg，轻体力劳动，25kcal/kg，总热量1500kcal），分配为碳水化合物50%-60%（约188g）、蛋白质15%-20%（约56g）、脂肪20%-30%（约33g）；举例说明“1两米饭≈25g生米”“1个鸡蛋≈10g蛋白质”，避免“只吃粗粮不吃细粮”的误区。-运动：选择低强度有氧运动（如散步、太极拳），每周至少150分钟（每次30分钟，每周5次）；避免空腹运动（易低血糖），运动前监测血糖（<5.6mmol/L时需加餐），运动后检查足部有无摩擦伤。长期随访教育告知出院后需每3个月复查HbA1c、每6个月复查神经传导速度；若出现“疼痛突然加重”“足部伤口1周未愈合”“下肢无力”等情况，立即就诊；提醒家属定期监督患者血糖监测和足部检查（如“每周日晚上一起检查双脚”）。总结09总结本次护理查房围绕糖尿病周围神经病患者的“症状管理、风险预防、自我照护”展开，通过系统评估明确了患者的核心需求，制定了针对性的护理措施。从张某的案例中，我们深刻体会到：DPN的护理不仅是血糖的控制，更需要关注神经损伤的具体表现、患者的心理状态及家庭支持系统。