小儿腹泻的补液原则

小儿腹泻的补液原则演讲人小儿腹泻的补液原则背景：小儿腹泻为何需要重视补液？现状：补液治疗中的常见误区与挑战分析：腹泻致水、电解质紊乱的病理机制措施：科学补液的核心原则与操作规范应对：特殊情况下的补液调整指导：家长与医护人员的协同护理总结：补液的核心是“早、准、活”小儿腹泻的补液原则01背景：小儿腹泻为何需要重视补液？02在儿科门诊，每天都能遇到抱着腹泻宝宝的家长，他们最常说的话是：“大夫，孩子拉了三天，会不会脱水？”“要不要赶紧挂水？”这些焦虑的提问背后，是小儿腹泻作为儿童常见疾病的高发性与潜在危险性。根据临床统计，腹泻是5岁以下儿童的第二位死因，而其中约70%的重症病例与脱水及电解质紊乱直接相关。婴幼儿的生理特点决定了他们对水、电解质失衡的耐受力更弱。首先，小儿体液总量占体重比例高（新生儿约80%，婴儿约70%，成人为55%-60%），且细胞外液比例大，一旦腹泻导致水分丢失，更容易出现有效循环血量下降；其次，婴幼儿肾脏浓缩与稀释功能尚未完善，调节水、电解质的能力不足，短时间内丢失5%的体液就可能出现明显脱水症状；再者，腹泻时不仅丢失水分，还会伴随钠、钾、碳酸氢根等电解质的流失，若补液不当，可能加重电解质紊乱或引发酸中毒。背景：小儿腹泻为何需要重视补液？记得有位年轻妈妈抱着6个月大的宝宝就诊，孩子已经腹泻5次，大便呈蛋花汤样，家长只给喂了白开水，结果孩子出现眼窝凹陷、哭时无泪、尿量明显减少的中度脱水表现。这让我深刻意识到：补液不是简单的“多喝水”，而是需要科学原则指导的关键治疗手段。背景：小儿腹泻为何需要重视补液？现状：补液治疗中的常见误区与挑战03现状：补液治疗中的常见误区与挑战尽管“预防和纠正脱水是腹泻治疗的核心”已被写入多部儿科指南，但临床实践中仍存在不少误区。最常见的是家长层面的认知偏差：有的家长认为“拉肚子就要补营养”，给孩子喂浓糖水、肉汤，反而加重肠道负担；有的过度恐惧静脉补液，坚持“能吃药不打针”，却忽视了口服补液的黄金窗口期；还有的误将“补水”等同于“补白开水”，导致低钠血症风险增加。基层医疗机构也存在操作不规范的情况。比如，部分医生对脱水程度评估不准确，轻度脱水患儿被过度使用静脉补液；或者静脉补液时液体张力选择不当，等渗性脱水用高张液导致高钠血症；更有甚者，忽视钾的补充，患儿在补液后出现低钾性肠麻痹。去年参与的一次基层儿科培训中，有位村医提到：“我们这儿很多家长觉得挂水好得快，就算孩子只是轻微腹泻，也要求打针。”这反映出现状的另一面——医患双方对补液方式的认知差异，需要更深入的科普与规范培训。分析：腹泻致水、电解质紊乱的病理机制04要理解补液原则，首先要明确腹泻时体液丢失的特点。正常情况下，人体每天通过肠道分泌约8000ml消化液，其中90%会被重吸收，仅100-200ml随粪便排出。腹泻时，肠道吸收功能障碍或分泌增加（如感染性腹泻），导致大量消化液丢失，这种丢失液的成分与血浆相近（含钠130-150mmol/L、钾5-10mmol/L、碳酸氢根30-50mmol/L），因此会同时损失水、电解质和碱性物质。分析：腹泻致水、电解质紊乱的病理机制脱水类型的区分根据丢失的水与电解质比例不同，可分为三种脱水类型：1.等渗性脱水（最常见，占40%-80%）：水与钠成比例丢失，血钠浓度130-150mmol/L。患儿表现为皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少，循环衰竭症状（如四肢凉、脉弱）随脱水程度加重而出现。2.低渗性脱水（常见于营养不良或补低张液过多者）：钠丢失多于水，血钠＜130mmol/L。由于细胞外液低渗，水分向细胞内转移，细胞外液进一步减少，因此患儿更容易出现精神萎靡、四肢厥冷、血压下降等循环衰竭表现，而口渴感不明显。3.高渗性脱水（多因补充高张液或呕吐物含低钠液体）：水丢失多于钠，血钠＞150mmol/L。细胞外液高渗，水分从细胞内转移到细胞外，虽细胞外液丢失量可能不大，但细胞内脱水明显，患儿常表现为烦躁、高热、剧烈口渴，皮肤黏膜干燥，严重时可出现抽搐。除脱水外，腹泻还会导致：-低钾血症：肠道丢失钾（正常粪便含钾5-10mmol/L，腹泻时可达20-50mmol/L），加之进食减少、呕吐，体内总钾量减少。补液后，随着尿量增加，钾排出增多，同时细胞外钾向细胞内转移（酸中毒纠正时），更易出现低钾，表现为肌无力、腹胀、心音低钝、心电图T波低平。-代谢性酸中毒：肠道丢失大量碳酸氢根（腹泻液中HCO3-浓度可达30-50mmol/L），加之脱水导致组织灌注不足，乳酸堆积。轻度酸中毒（pH7.3-7.35）可无明显症状；中度（pH7.2-7.3）出现呼吸深快、口唇樱桃红；重度（pH＜7.2）则有精神萎靡、嗜睡甚至昏迷。电解质紊乱与酸碱失衡措施：科学补液的核心原则与操作规范05措施：科学补液的核心原则与操作规范补液治疗需遵循“三定”（定量、定性、定速）与“三先”（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）原则，同时兼顾“见尿补钾、纠酸适当、惊跳补钙”等细节。口服补液（ORS）：轻中度脱水的首选世界卫生组织（WHO）推荐，90%以上的腹泻脱水患儿可通过口服补液盐（ORS）纠正。第三代ORS（低渗配方）含氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖13.5g，加水至1000ml，渗透压245mOsm/L，能更有效减少粪便量、呕吐次数及静脉补液需求。具体操作步骤：1.评估脱水程度：轻度脱水（丢失体液量3%-5%）表现为口渴、尿量略减、皮肤弹性稍差；中度脱水（5%-10%）有明显口渴、尿量减少（＜每小时1ml/kg）、眼窝凹陷、皮肤捏起后恢复慢（2-3秒）；重度脱水（＞10%）则出现无尿、四肢凉、脉细弱、精神极差。2.计算补液量：轻度脱水50-80ml/kg，中度80-100ml/kg，4-6小时内分次服完。例如，10kg中度脱水患儿需补800-1000ml，每5-10分钟喂10-15ml（可用小勺子或吸管）。3.维持补液：纠正脱水后，每腹泻一次补充100-200ml（根据年龄调整），直至腹泻停止。4.注意事项：ORS需用温水（＜40℃）配制，不可加奶、果汁或额外加糖；呕吐患儿可暂停10分钟后少量慢喂（每2-3分钟喂5ml）；若持续呕吐或4小时无改善，需转为静脉补液。口服补液（ORS）：轻中度脱水的首选静脉补液：重度脱水或口服失败的关键手段静脉补液需分阶段进行，通常分为扩容、纠正累积损失、维持补液三个阶段。1.扩容阶段（适用于重度脱水或有循环衰竭者）-液体选择：等张含钠液（2:1液，即2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠）。-剂量与速度：20ml/kg（最大不超过300ml），30-60分钟内快速静脉滴注，以迅速恢复有效循环血量。-判断疗效：扩容后若患儿出现排尿、皮肤转暖、脉搏有力，说明循环改善；若无反应，需考虑是否存在严重酸中毒或心功能不全。2.纠正累积损失阶段（补充发病后丢失的体液）-定量：轻度脱水30-50ml/kg，中度50-100ml/kg，重度100-120ml/kg（已扣除扩容阶段的20ml/kg）。-定性：根据脱水性质选择液体张力（等渗性脱水用1/2张，低渗性用2/3张，高渗性用1/3-1/5张）。例如，等渗性脱水可选用3:2:1液（3份5%葡萄糖+2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠，张力1/2张）。-定速：8-12小时内滴完，每小时8-10ml/kg（重度脱水前半段可稍快）。3.维持补液阶段（补充继续丢失和生理需要量）-继续丢失量：根据腹泻、呕吐次数估算，一般按10-40ml/kg补充，用1/3-1/2张液。-生理需要量：婴儿按120-150ml/kg/d，幼儿100-120ml/kg/d，儿童70-90ml/kg/d，用1/5-1/4张液（含0.15%氯化钾）。-速度：12-16小时内滴完，每小时5-7ml/kg。静脉补液：重度脱水或口服失败的关键手段补钾：见尿补钾（尿量＞每小时30ml或每公斤1ml），浓度不超过0.3%（100ml液体中加10%氯化钾不超过3ml），每日总量3-4mmol/kg（10%氯化钾0.2-0.3ml/kg），静脉补钾时间不少于6-8小时，严重低钾需持续补4-6天。12补钙与补镁：腹泻较久或有佝偻病病史者，补液后若出现手足搐搦，可静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙5-10ml（稀释后）；若补钙无效，需考虑低镁血症，用25%硫酸镁0.1ml/kg深部肌肉注射。3纠酸：轻度酸中毒（HCO3-＞18mmol/L）无需额外补碱，随补液可纠正；中重度（HCO3-＜18mmol/L）可用5%碳酸氢钠（1ml/kg可提高HCO3-约1mmol/L），需稀释成1.4%等张液后输注。电解质与酸碱失衡的处理应对：特殊情况下的补液调整06临床中，腹泻患儿常合并其他问题，需灵活调整补液方案。应对：特殊情况下的补液调整此时需争分夺秒，扩容阶段可重复1次（20ml/kg），同时监测血压、心率、尿量。若扩容后仍无尿，需警惕急性肾损伤，限制补液量并请肾科会诊。重度脱水合并休克呕吐频繁无法口服可先尝试鼻饲ORS（每5-10分钟滴入5-10ml），若仍呕吐，需转为静脉补液。注意呕吐物多为低渗液（含钠约20-70mmol/L），丢失钠相对较少，补液张力可稍低（1/3-1/2张）。营养不良伴腹泻这类患儿皮下脂肪少，脱水程度易被低估（皮肤弹性差可能是长期营养不良所致）。补液总量需减少（按计算量的2/3给予），速度宜慢（每小时5-6ml/kg），避免快速补液导致肺水肿。同时，需早期补钾（即使无尿，若血钾＜3.5mmol/L也可小剂量补充），并注意补充维生素B1（防止心衰）。常伴随发热、呕吐，易出现高渗性脱水（血钠＞150mmol/L）。补液时需用低张液（1/3-1/5张），速度不宜过快（每小时5-7ml/kg），避免脑细胞迅速吸水导致脑水肿（表现为抽搐）。轮状病毒腹泻新生儿肾脏排钠、排酸能力差，补液张力应更低（1/5-1/4张），总量控制在80-100ml/kg/d，速度每小时4-6ml/kg。同时，注意监测血糖（腹泻易致低血糖），必要时补充10%葡萄糖。新生儿腹泻指导：家长与医护人员的协同护理07补液成功与否，离不开家长的配合。门诊中，我常花10分钟教家长如何观察病情、正确补液。指导：家长与医护人员的协同护理1.看尿量：正常婴儿每3小时至少尿1次（尿布湿），幼儿每4小时至少1次。6小时无尿提示重度脱水。2.看精神：孩子是否能逗笑、玩玩具？精神萎靡或烦躁不安都是病情加重的信号。3.看体征：眼窝是否凹陷（轻中度脱水时凹陷，重度时深凹）、哭时有无眼泪（无泪提示中重度）、皮肤弹性（捏起腹部皮肤，2秒内恢复为正常，2-3秒为轻度，＞3秒为中重度）。家长需掌握的“三看”评估法不要过早禁食：除严重呕吐外，腹泻期间应继续喂养（母乳、稀释配方奶或粥汤），避免肠黏膜萎缩。不要自行加药到ORS中：如抗生素、退烧药，可能破坏ORS的离子平衡。不要喂浓糖水、蜂蜜水：高渗溶液会增加肠道渗透压，加重腹泻。CBA家庭补液的“三不要”原则医护人员的沟通技巧面对焦虑的家长，需用通俗语言解释：“孩子现在是轻度脱水，就像小树苗有点缺水，喝这个口服补液盐（指着ORS袋）就像给树根浇营养液，比单纯喝水更管用。如果喝了4小时后尿量多了、精神好了，就不用挂水。”同时，示范如何用小杯子或针管喂药，减少家长的操作困难。总结：补液的核心是“早、准、活”08小儿腹泻的补液原则，本质是通过科学补充水、电解质，恢复机体的水盐平衡与循环稳定。关键在于“