安宁疗护中哀伤辅导的团体干预方案

安宁疗护中哀伤辅导的团体干预方案演讲人01安宁疗护中哀伤辅导的团体干预方案02引言：哀伤辅导在安宁疗护中的核心价值与团体干预的独特意义03理论基础：哀伤辅导团体干预的循证依据04方案设计：哀伤辅导团体干预的核心框架05实施要点：团体干预的动态管理与关键技术06评估与追踪：从“短期效果”到“长期适应”的科学保障07总结与展望：让哀伤成为生命成长的“催化剂”目录01安宁疗护中哀伤辅导的团体干预方案02引言：哀伤辅导在安宁疗护中的核心价值与团体干预的独特意义引言：哀伤辅导在安宁疗护中的核心价值与团体干预的独特意义在安宁疗护的临床实践中，我们始终面对一个无法回避的议题：死亡与丧失。当患者走向生命终点，家属不仅要承受与至亲分离的痛苦，还需应对角色转变、生活失衡、意义感崩塌等多重挑战。哀伤，作为一种人类面对丧失的自然情感反应，若未能得到有效疏导，可能发展为复杂的哀伤障碍（ComplicatedGrief），严重影响个体的生理、心理及社会功能。作为长期深耕安宁疗护领域的实践者，我见证过太多家属在独自面对哀伤时的无助——有人将情绪深埋，最终陷入抑郁；有人用过度忙碌逃避现实，导致身心耗竭；更有甚者，因缺乏支持系统而出现家庭关系破裂。这些经历让我深刻认识到：哀伤辅导不是“解决问题”的技术，而是“陪伴走过”的艺术；而团体干预，正是这种艺术最有效的载体之一。引言：哀伤辅导在安宁疗护中的核心价值与团体干预的独特意义相较于个体辅导，团体干预通过“经验共鸣”“社会支持”和“正常化”三大机制，为哀伤者提供了独特的支持环境。当个体在团体中发现“原来我不是一个人”，当相似的痛苦被看见、被接纳，当他人的应对策略成为借鉴，哀伤便从“孤立无援的深渊”转变为“可以共同穿越的旅程”。本方案基于哀伤理论、团体动力学及临床实践经验，旨在构建一套系统化、可操作的团体干预框架，帮助安宁疗护团队为丧亲者提供科学、人文的哀伤支持，最终实现“哀伤转化为成长，丧失升华为意义”的干预目标。03理论基础：哀伤辅导团体干预的循证依据理论基础：哀伤辅导团体干预的循证依据任何有效的干预方案都需扎根于坚实的理论土壤。哀伤辅导团体干预的理论基础并非单一理论的堆砌，而是哀伤理论、心理学理论及团体动力学理论的有机融合，三者共同构成了方案设计的“脚手架”。哀伤理论：从“阶段模型”到“继续联结”的视角转变传统的哀伤理论（如Kübler-Ross的“五阶段模型”——否认、愤怒、讨价还价、抑郁、接受）曾为我们理解哀伤过程提供框架，但临床实践发现，哀伤并非线性发展的“阶段”，而是一个动态波动的“过程”。现代哀伤理论更强调“继续联结”（ContinuingBond）——丧亲者与逝者的联结并不会因死亡而消失，而是会以新的形式存在（如回忆、纪念、内化逝者的品质）。这一理论视角的转变，直接影响了干预方案的设计：我们不再执着于“帮助家属接受丧失”，而是引导他们“学习与丧失共处，在联结中重建生活”。例如，在团体活动中，我们不会鼓励成员“忘记亲人”，而是通过“生命故事书”“写给逝者的信”等练习，帮助他们在回忆中提取逝者传递的生命力量，而非沉溺于痛苦。心理学理论：社会支持与认知重建的双轨并行1.社会支持理论：丧亲者的痛苦往往源于“社会联结的断裂”。团体本质上是一个“微型社会”，成员间通过分享、倾听、反馈，重建社会支持网络。研究表明，感知到的社会支持（PerceivedSocialSupport）是哀伤适应的重要保护因素。团体干预中的“经验分享”“同伴支持”等环节，正是通过强化成员的“归属感”和“被理解感”，缓冲哀伤带来的孤独感。我曾遇到一位因失去儿子而封闭自我的父亲，在团体中听到另一位母亲说“我每天还是会给儿子的空座位放餐具，后来发现他好像在提醒我‘妈妈要好好吃饭’”时，他第一次红了眼眶：“原来我的‘不正常’，其实是很多父母的‘正常’。”这种“被正常化”的体验，正是社会支持力量的直接体现。心理学理论：社会支持与认知重建的双轨并行2.认知行为理论（CBT）：哀伤障碍常与“认知扭曲”相关，如“如果当时我带他去医院，他就不会走”“我不配快乐，因为我背叛了他”。团体干预通过“认知重构”技术，帮助成员识别并调整这些非理性信念。例如，在“灾难化思维”的练习中，我们会引导成员列出“我失去他后，最可怕的事是什么”，再通过团体讨论评估这些“可怕事件”的真实发生概率，逐步打破“非黑即白”的思维定式。一位因丈夫突发心梗而自责的妻子曾说：“我总以为‘我应该救活他’，但大家告诉我，医生都尽力了，我只是一个普通人，我无法控制所有事情。”这种认知的转变，是她走出自责泥潭的关键一步。团体动力学理论：从“形成”到“结束”的生命周期团体并非个体的简单集合，而是一个具有独特生命力的“有机体”。团体动力学理论指出，团体发展会经历“形成期（Forming）—风暴期（Storming）—规范期（Norming）—执行期（Performing）—结束期（Adjourning）”五个阶段。每个阶段团体动力不同，带领者的任务与干预策略也需动态调整。例如，在形成期，成员可能表现为紧张、试探，带领者的核心任务是建立信任、明确契约；在风暴期，若出现冲突或沉默，带领者需引导成员表达感受，将“破坏性冲突”转化为“建设性讨论”；在结束期，成员可能面临“分离焦虑”，需通过“告别仪式”帮助其将团体经验内化为个人成长的力量。这种“阶段化”的干预思路，确保了团体干预的系统性与安全性。04方案设计：哀伤辅导团体干预的核心框架方案设计：哀伤辅导团体干预的核心框架基于上述理论，本方案以“需求导向、阶段递进、多元整合”为原则，构建了包含“目标设定—对象筛选—结构设计—内容模块—伦理规范”的完整框架。方案设计始终以“丧亲者为中心”，既尊重个体差异，又发挥团体优势，力求实现“情绪宣泄—认知调整—社会支持—意义建构”的多维干预目标。团体目标：分层递进的干预蓝图团体目标的设定需兼顾“总体目标”与“具体目标”，既明确干预的终极方向，又细化可操作、可衡量的阶段性成果。1.总体目标：帮助丧亲者哀伤反应正常化，提升哀伤适应能力，重建生活意义感，预防哀伤障碍的发生，最终实现“与丧失共存的整合性哀伤”（IntegratedGrief）。2.具体目标（按领域划分）：-情绪领域：识别并接纳哀伤情绪（如悲伤、愤怒、内疚），减少情绪压抑或过度表达；-认知领域：调整与丧失相关的非理性信念（如自责、灾难化），建立现实、积极的认知模式；团体目标：分层递进的干预蓝图-行为领域：恢复社会功能（如参与社交、回归工作/学习），学习健康的哀伤应对策略（如倾诉、纪念）；-意义领域：重新审视丧失的意义，在生命回忆中提取正向价值，建立“与逝者新的联结”。对象筛选：精准定位“适合团体”的丧亲者团体干预并非适用于所有丧亲者，严格的筛选标准是保障干预效果的前提。我们通过“初步筛查—结构化访谈—多维度评估”三步筛选成员，确保团体成员的“同质性”与“互补性”。1.入组标准：-丧亲时间：距丧失事件3个月至2年（排除急性期“震惊麻木”或慢性期“固着哀伤”的极端情况）；-哀伤程度：通过《扩展哀伤反应量表（ECRG）》评估，得分显示“复杂性哀伤风险”或“适应不良哀伤”，但未达到严重精神疾病诊断标准；-参与动机：主动表达“希望走出哀伤”“想与他人分享感受”的意愿，而非被家人“强迫参与”；-功能状态：具备基本的语言表达与团体互动能力，无严重认知障碍或自杀风险。对象筛选：精准定位“适合团体”的丧亲者2.排除标准：-丧亲前存在严重精神疾病史（如精神分裂症、双相情感障碍）；-当前存在自杀意念或行为（需优先进行个体危机干预）；-丧失原因涉及创伤事件（如他杀、重大事故），且未完成创伤处理基础阶段；-无法遵守团体保密原则或基本行为规范。3.团体规模与构成：-每组6-8人（太少难以形成“团体动力”，太多则影响互动深度）；-成员背景具有一定“同质性”（如均为丧失父母、配偶或子女，或丧失时间相近），避免差异过大导致沟通障碍；-考虑性别平衡（男女比例尽量1:1），避免性别单一化带来的表达局限。结构设计：标准化与灵活性并重的干预流程团体干预采用“封闭式+结构化”设计（即团体成员固定，每节主题固定），既确保干预的系统性和连贯性，又可根据团体动力灵活调整内容。1.团体性质：封闭式（成员固定，中途不加入新成员，减少“分离创伤”）、支持性（以情感支持为核心，而非深度心理治疗）、教育性（包含哀伤知识、应对技能的学习）。2.时间与频率：-总时长：8-12次（每周1次，每次90-120分钟，根据团体进展调整）；-频率：每周固定时间（如周四晚19:00-21:00），规律性帮助成员建立“安全期待”；-单次结构：开场（10分钟，签到、情绪温度计）—主题导入（15分钟，理论讲解/案例引入）—核心活动（50-60分钟，互动练习、分享讨论）—总结与赋能（15分钟，收获提炼、家庭作业布置）。结构设计：标准化与灵活性并重的干预流程3.场地与材料：-场地：安静、私密、舒适的空间（如安宁疗护中心的小团体活动室），避免interruptions（如电话、外人进入），摆放圆形座椅（促进平等互动），准备纸巾、绿植、柔和的灯光（营造安全感）；-材料：情绪卡片（用于情绪识别与表达）、生命故事手册（引导成员回忆与逝者的相处时光）、彩笔、信纸、蜡烛（用于告别仪式）、哀伤知识手册（供成员课后阅读）。内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进团体干预内容按“建立安全—情绪处理—认知调整—社会联结—意义重建—结束准备”六个阶段设计，每个阶段设置1-2次主题，形成“由浅入深、循序渐进”的干预路径。内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-核心目标：降低成员焦虑，建立团体契约，营造“不评判、被接纳”的团体氛围。-关键活动：-破冰与自我介绍：用“三个关键词介绍自己”（如“我是失去女儿的妈妈，关键词是‘坚强’‘迷茫’‘希望’”），替代传统“姓名+职业”的介绍，快速聚焦“哀伤身份”；-团体契约制定：带领者引导成员共同制定“团体规则”（如“保密原则”“不打断、不评判”“可以沉默，但不说谎”），并将规则写在便签纸上贴在墙上，作为团体行为的“可视化提醒”；-情绪温度计：每次开场前，成员用“0-10分”标注“今天的哀伤强度”，并简单说明原因（如“今天8分，因为路过女儿常去的蛋糕店”），带领者回应：“感谢你的分享，今天的情绪波动很正常，我们在这里一起面对。”内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）阶段二：哀伤情绪的识别与表达（第3-4次）-核心目标：帮助成员识别复杂情绪（悲伤、愤怒、内疚、焦虑），学习安全表达情绪的方式。-关键活动：-情绪卡片分类：提供包含100种情绪的卡片（如“麻木”“愤怒”“解脱”“思念”），成员挑选“最近一周经常体验到的情绪”，并分享“这种情绪在身体的感觉”（如“愤怒时，我的拳头会紧绷”），带领者引导：“情绪没有好坏，它们只是信使，告诉我们内心的需求”；-“写给未说出口的话”信件：引导成员给逝者写一封“从未寄出的信”，表达未说出口的感谢、遗憾或愤怒（如“爸爸，我怪你没有陪我长大，也谢谢你教我勇敢”），写完后可选择“焚烧”“封存”或“在团体中朗读”，通过“仪式感”释放压抑的情绪；内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-身体扫描放松练习：带领成员进行渐进式肌肉放松，重点关注“哀伤的身体反应”（如胸闷、头痛），通过“觉察—接纳—调节”的步骤，降低情绪的生理唤醒度。阶段三：哀伤认知的调整与重构（第5-6次）-核心目标：识别与丧失相关的“认知扭曲”，建立更现实、灵活的认知模式。-关键活动：-“灾难化思维”清单：成员列出“我失去他后，最可怕的三件事”（如“我会孤独终老”“孩子没有爸爸会恨我”“我再也快乐不起来了”），团体讨论“这些事件发生的概率”“是否有反例”，帮助成员打破“非黑即白”的思维；-“自责气球”爆破：成员将自责的话写在气球上（如“如果我当时早点回家，他就不会出事”），集体爆破气球，象征“放下不必要的自责”，带领者强调：“我们都是普通人，无法控制所有结果，能做的，是带着遗憾继续生活”；内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-“重新定义‘如果’”练习：将“如果当时……”的假设句，转化为“从现在开始……”的行动句（如“如果当时我能多陪他”→“现在，我每周去他喜欢的公园散步，感受他喜欢的阳光”），从“沉浸过去”转向“面向现在”。阶段四：社会支持网络的重建（第7-8次）-核心目标：帮助成员打破孤立，学习主动寻求支持，重建社会联结。-关键活动：-“我的支持地图”绘制：成员在纸上画一个“同心圆”，内圈是“核心支持者”（如家人、朋友），外圈是“潜在支持者”（如同事、兴趣小组），讨论“谁可以真正理解我的哀伤”“如何向他们表达需求”（如“我需要你听我说说话，不用给建议”）；内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-“求助角色扮演”：两两一组，模拟“向朋友倾诉哀伤”的场景，一人扮演“倾诉者”，一人扮演“支持者”，练习“具体表达需求”（如“我今天很难过，你能陪我坐10分钟吗？”）而非“压抑情绪”（如“我没事”）；-“微小行动”打卡：成员制定“每周一个微小社交目标”（如“给老朋友发一条问候信息”“参加一次社区读书会”），下次团体分享“行动时的感受”和“他人的反馈”，通过“小成功”积累社交信心。阶段五：生命意义的探索与重建（第9-10次）-核心目标：引导成员从“丧失”中寻找生命意义，建立“与逝者新的联结”。-关键活动：内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-“生命故事书”制作：成员用照片、文字、物品制作“与逝者的生命故事书”，包含“最难忘的瞬间”“逝者教我的事”“我想传承的品质”（如“妈妈总说‘吃亏是福’，现在我遇到矛盾时，会先想想她的话”），通过“回顾生命”肯定逝者的价值；-“写给未来的自己一封信”：成员想象“一年后的自己”，写下“我希望那时的我是什么样子”“我会如何纪念逝者”（如“我希望我能笑着和朋友聚会，每次吃到他喜欢的菜，我都会想起他的笑容”），将“未来”与“现在”联结，赋予哀伤向前生长的力量；-“象征性仪式”共创：团体共同设计一个“纪念逝者”的仪式（如每年逝者生日的“烛光分享会”“种植一棵纪念树”），仪式的核心不是“悲伤的告别”，而是“温暖的延续”——正如一位成员所说：“我种的不是树，是他对我说‘好好活着’的嘱托。”阶段六：结束准备与未来展望（第11-12次）内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-核心目标：处理分离焦虑，巩固团体经验，帮助成员将团体力量内化为个人资源。-关键活动：-“团体礼物”交换：每位成员为其他成员准备一份“象征性礼物”（如写有祝福的卡片、代表共同回忆的小物件），并附上一句“我想对你说的话”（如“你让我知道，坚强不是不哭，而是哭过还能站起来”），通过“礼物”传递团体联结的温度；-“我的哀伤成长清单”：成员列出“参加团体后的三个变化”（如“我不再逃避提到他的名字”“我敢一个人去超市了”“我学会了向朋友求助”），强化“进步感”，增强对未来应对哀伤的信心；内容模块：从“情绪安全”到“意义建构”的阶段递进阶段一：建立安全与信任（第1-2次）-“告别仪式”：全体成员围成一个圈，每人手持一支蜡烛，点燃后说一句“带着团体的力量，我会继续前行”，然后依次将蜡烛传递给下一个人，最后一起熄灭蜡烛（象征“团体结束，但联结永存”），带领者总结：“哀伤不会消失，但你们不再是独自面对。带着这里的温暖，你们会走出属于自己的路。”伦理规范：哀伤辅导团体的“安全底线”哀伤辅导涉及个体的情感深处，严格的伦理规范是保障成员权益、维护团体安全的基石。作为带领者，我们始终坚守以下原则：1.保密原则：团体开始前明确告知“团体内分享的内容（包括成员身份、经历）严格保密，不得对外泄露”，特殊情况（如成员有自杀/伤人风险）需启动保密例外机制，并在入组前签署知情同意书；2.不评判原则：带领者需以“共情、接纳”的态度回应成员分享，避免使用“你应该……”“你不该……”等评判性语言，即使成员的表达与主流价值观冲突（如“我恨我的孩子为什么先走”），也需先确认其感受（“你的愤怒背后，一定有很深的痛苦”），而非急于纠正；伦理规范：哀伤辅导团体的“安全底线”3.价值中立原则：带领者需保持个人价值观的中立，不将自己的哀伤观、生死观强加于成员（如“人死如灯灭，你应该放下”），而是尊重成员的文化背景、信仰体系，支持其探索“属于自己的哀伤方式”；014.双重关系规避：带领者不得与成员建立团体外的关系（如私下交往、接受馈赠），避免因关系混淆影响干预的专业性；025.自我照顾原则：带领者需定期接受个人体验与专业督导，避免因长期接触哀伤情绪而出现“共情疲劳”（CompassionFatigue），确保自身状态能稳定支持团体。0305实施要点：团体干预的动态管理与关键技术实施要点：团体干预的动态管理与关键技术方案的有效落地离不开“动态管理”与“关键技术”的支撑。作为带领者，需像“园丁”一样，既要把握团体发展的“整体脉络”，又要灵活应对“突发状况”，同时掌握核心的干预技术，引导团体向目标前进。带领者的角色定位：从“引导者”到“容器”在团体发展的不同阶段，带领者的角色需动态调整：-形成期：作为“引导者”，清晰说明团体目标、规则，通过破冰活动促进成员熟悉，帮助建立初步信任；-风暴期：作为“容器”，接纳成员的冲突、沉默、不满，不急于“解决问题”，而是通过“命名情绪”（如“我看到大家对家庭作业的分享有不同感受”）、“连接感受”（如“有人觉得被强迫，有人觉得安全，这两种感受都很重要”）将“破坏性能量”转化为“建设性讨论”；-规范期：作为“支持者”，鼓励成员自主表达、互相支持，逐渐减少带领者的“主导”，强化“成员互助”；带领者的角色定位：从“引导者”到“容器”-执行期：作为“促进者”，通过深度提问（如“当你听到他的故事时，你想到了什么？”）、“自我暴露”（如“我曾遇到一位类似的家属，她最初也觉得‘不可能走出来’，但后来……”）促进成员的反思与联结；-结束期：作为“赋能者”，帮助成员处理分离焦虑，总结团体经验，引导他们将“团体支持”转化为“个人能力”。常见挑战与应对策略1.沉默与冷场：-原因：成员紧张、不知如何开口、害怕暴露脆弱；-应对：带领者先“正常化沉默”（如“刚开始我们都会有些紧张，没关系，想说什么的时候再分享”），再通过“结构化活动”降低开口难度（如“请用一句话形容今天的天气，也像形容你今天的心情”），或分享自己的“小脆弱”（如“我第一次参加团体时，前三次都没说一句话，后来发现，沉默也是一种表达”）。2.成员间的冲突：-原因：价值观差异、对带领者的不满、争夺“发言权”；常见挑战与应对策略-应对：不偏袒任何一方，先“暂停冲突”（如“我看到大家的情绪有些激动，我们先休息5分钟，再回来继续”），再引导“表达感受而非评判”（如“当你听到他说‘你应该早点走出来’时，你的感受是什么？”），最后“寻找共同点”（如“我们都希望对方能过得好，只是方式不同”）。3.“救世主情结”与“过度依赖”：-原因：部分成员（如高功能者）习惯“帮助他人”，通过“拯救他人”逃避自身哀伤；部分成员过度依赖带领者，认为“只有你能帮我”；-应对：对“救世主情结”的成员，可通过“自我暴露”（如“我曾以为‘帮助别人能让自己好受’，后来发现，我其实是在忽略自己的痛苦”）引导其关注自身；对“过度依赖”的成员，可通过“赋能提问”（如“你觉得你自己可以做些什么来缓解今天的悲伤？”）鼓励其自主探索，逐步减少对带领者的依赖。常见挑战与应对策略4.“主题偏离”与“跑题”：-原因：成员对当前主题无感、想分享“新鲜事”、团体动力自然流动；-应对：先“接纳偏离”（如“这个话题确实很有趣，不过我们今天的主要目标是……，等结束后，我们可以私下再聊”），再通过“聚焦提问”（如“这个分享和我们今天的主题‘情绪表达’有什么关系呢？”）将团体拉回主线，若成员持续偏离，需反思“主题是否脱离成员需求”，下次活动调整内容。关键技术：提升干预效果的“工具箱”1.积极倾听技术：带领者通过“复述”（如“你的意思是，你觉得对不起他，因为没来得及好好告别”）、“情感反映”（如“听到你这么说，我能感受到你深深的无力感”）、“总结”（如“刚才你分享了三个让你内疚的瞬间，都和‘没做到’有关”）让成员感到“被听见”；2.自我暴露技术：带领者适度分享自己的“哀伤相关经历”（如“我曾失去我的奶奶，第一次去她家，我把她的拖鞋摆整齐，才意识到她真的不在了”），但需注意“暴露的度”——以“促进成员表达”为目的，而非“宣泄个人情绪”，且避免“抢夺成员的关注焦点”；关键技术：提升干预效果的“工具箱”3.雕塑技术（Psychodrama）：通过“角色扮演”或“空间布置”外化内心的冲突（如让成员用空椅子代表“逝者”，与“逝者对话”），帮助其“看见”自己的感受与需求，如一位成员在与“空椅子上的丈夫对话”时，突然哭着说：“我不是要你回来，我只是想让你知道，我很想你。”4.隐喻技术：用“隐喻”替代“直接说教”，降低防御，促进反思。例如，带领者问：“如果哀伤是一条河流，你现在在河的什么位置？”成员回答：“我在漩涡里，快淹没了。”带领者引导：“漩涡会过去，河水也会带着你流向远方。你需要在漩涡里抓住什么，才能让自己浮起来？”06评估与追踪：从“短期效果”到“长期适应”的科学保障评估与追踪：从“短期效果”到“长期适应”的科学保障干预效果的评估不是“终点”，而是“优化方案、支持成员”的起点。本方案采用“量化评估+质性评估+追踪随访”相结合的方式，全面评估哀伤适应的变化，并为成员提供持续支持。评估维度与工具1.哀伤症状水平：采用《扩展哀伤反应量表（ECRG）》或《哀伤过程问卷（GriefProcessQuestionnaire，GPQ）》在干预前后施测，评估“侵入性thoughts”“回避行为”“麻木感”等症状的变化；2.社会支持水平：采用《领悟社会支持量表（PerceivedSocialSupportScale，PSSS）》评估成员感知到的家庭、朋友、其他支持来源的变化；3.心理功能水平：采用《抑郁-焦虑-压力量表（DASS-21）》评估情绪症状，用《生活满意度量表（SWLS）》评估主观幸福感；4.质性体验：通过半结构化访谈（如“参加团体后，你觉得自己的哀伤有什么变化？”“团体中对你最有帮助的部分是什么？”）收集成员的主观体验，分析其意义建构、应对策略的转变。评估时间点-前测：团体开始前1周，了解成员基线水平；-中测：团体第4次活动后，评估初期效果，调整后续方案；-后测：团体最后一次活动后，评估短期干预效果；-追踪评估