居家远程护理不良事件的居家干预方案

居家远程护理不良事件的居家干预方案演讲人CONTENTS居家远程护理不良事件的居家干预方案引言：居家远程护理的发展现状与不良事件的防控紧迫性居家远程护理不良事件的界定与分类居家远程护理不良事件的成因剖析居家远程护理不良事件的居家干预方案设计总结：居家远程护理不良事件干预方案的核心要义目录01居家远程护理不良事件的居家干预方案02引言：居家远程护理的发展现状与不良事件的防控紧迫性引言：居家远程护理的发展现状与不良事件的防控紧迫性作为深耕护理管理领域十余年的实践者，我亲历了居家远程护理从“概念探索”到“临床刚需”的蜕变过程。随着人口老龄化加剧、慢性病发病率攀升及“互联网+医疗健康”政策的深入推进，我国居家远程护理服务量年均增长超过35%，覆盖伤口护理、慢病管理、康复指导等20余个领域。然而，伴随服务规模的扩张，居家远程护理不良事件（Home-basedRemoteNursingAdverseEvents,HRNAEs）的发生率亦呈现上升趋势——据《2023年中国居家护理质量安全报告》显示，用药错误、跌倒、压疮、设备使用不当等不良事件发生率达2.3-5.7/千例，不仅增加了患者再入院风险和经济负担，更严重威胁着居家患者的生命安全与护理质量信任度。引言：居家远程护理的发展现状与不良事件的防控紧迫性我曾接手过一个典型案例：一位78岁的高血压合并糖尿病患者，在使用远程智能血压仪监测数据时，因未正确佩戴袖带（位置过高、过松），导致系统连续3天上传虚假低血压值，社区护士依据错误数据调整了降压药剂量，最终引发患者头晕、跌倒，造成髋部骨折。这一事件让我深刻认识到：居家远程护理的“非面对面”特性，使得不良事件的诱因更隐蔽、风险传导更复杂、干预时效性要求更高。因此，构建一套科学、系统、可操作的居家远程护理不良事件干预方案，已成为提升居家护理质量、保障患者安全的“必答题”。本文将从HRNAEs的定义与特征出发，深入分析其成因，并基于“预防-监测-干预-改进”的全周期管理思维，提出居家干预的核心策略与实施路径，以期为行业提供可借鉴的实践框架。03居家远程护理不良事件的界定与分类居家远程护理不良事件的定义与内涵居家远程护理不良事件，是指在居家场景中，通过远程信息技术（如智能穿戴设备、护理APP、视频通讯等）提供的护理服务过程中，发生的非计划、非预期的事件，导致患者受到或可能受到伤害（如病情加重、身体损伤、心理痛苦等），或需要采取额外措施进行补救。其核心内涵包含三个维度：场景特定性（限定于居家环境，区别于医院场景）、技术依赖性（事件发生与远程信息技术的使用直接相关）、结果危害性（对患者造成实际或潜在伤害）。与医院内不良事件相比，HRNAEs具有“隐匿性高、追溯难度大、多因素交织”的特点。例如，医院内护士可即时观察患者皮肤状况判断压疮风险，而远程护理中，患者或家属可能因“怕麻烦”未及时反馈皮肤发红，导致护士无法早期干预；医院内用药错误可通过“双人核对”避免，而远程场景中，患者对医嘱的理解偏差、设备提醒功能的故障，都可能成为用药错误的“推手”。居家远程护理不良事件的分类框架基于事件性质、发生环节及危害程度，可将HRNAEs划分为以下四类，以便针对性设计干预措施：居家远程护理不良事件的分类框架按事件性质分类（1）医疗相关事件：占比约45%，是最常见的类型，包括用药错误（剂量、频次、剂型错误）、操作不当（如胰岛素注射部位选择错误、伤口换药无菌观念缺失）、病情观察疏漏（如心衰患者未发现下肢水肿、糖尿病足未早期识别）。（2）技术相关事件：占比约25%，源于远程信息技术使用问题，如设备数据传输错误（血糖仪因校准不准上传假值）、设备操作故障（智能药盒提醒失灵导致漏服）、网络中断导致护理指导中断。（3）沟通相关事件：占比约20%，多因信息传递偏差或沟通不足引发，如护士未使用患者易懂的语言解释医嘱（专业术语导致理解错误）、家属未及时反馈患者新出现的症状（如咳嗽、呼吸困难）、跨平台信息不同步（APP记录与电话指导内容不一致）。123居家远程护理不良事件的分类框架按事件性质分类（4）环境与安全相关事件：占比约10%，与居家环境安全隐患直接相关，如跌倒（地面湿滑、光线不足）、压疮（长期卧床未使用减压床垫）、误吸（进食时体位不当、食物性状选择错误）。居家远程护理不良事件的分类框架按发生环节分类（1）评估环节事件：患者信息采集不全（如未评估患者视力、听力状况影响设备使用）、风险识别遗漏（未发现患者居家环境中的跌倒隐患）。A（2）计划环节事件：护理方案与患者实际需求不匹配（如为独居老人制定的复杂血糖监测方案超出其操作能力）。B（3）实施环节事件：远程指导执行偏差（如护士示范的“深呼吸训练”动作患者未掌握）、患者依从性差（未按建议进行肢体功能锻炼）。C（4）监测与反馈环节事件：数据监测不及时（未设置异常数据自动报警）、反馈机制滞后（患者反馈后护士未在承诺时间内响应）。D居家远程护理不良事件的分类框架按危害程度分级（参照《医疗质量安全事件报告》）03（3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽未造成伤害，但错误事实发生，如智能设备故障未及时发现，但未对患者造成影响。02（2）Ⅱ级事件（不良后果事件）：造成患者中度残疾、中度器官损伤或较大医疗事件，如用药错误导致患者肝功能损害。01（1）Ⅰ级事件（警告事件）：造成患者死亡、重度残疾、重度器官损伤或严重医疗事件，如远程指导错误导致患者过敏性休克死亡。04（4）Ⅳ级事件（隐患事件）：及时发现错误，未形成事实，如护士在审核数据时发现血压值异常，立即电话核实确认为患者测量姿势错误，未造成伤害。04居家远程护理不良事件的成因剖析居家远程护理不良事件的成因剖析HRNAEs的发生并非单一环节失误导致，而是“人-机-环-管”多重因素交互作用的结果。基于我院2022-2023年发生的68例HRNAEs根因分析，我将成因归纳为以下五个维度，为后续干预方案设计提供靶向依据。人员因素：核心能力与依从性的双重挑战患者及家属因素（1）生理与认知功能局限：居家患者多为老年人或慢性病患者，常伴有视力下降（看不清设备屏幕）、记忆力减退（忘记测量血压时间）、精细动作障碍（难以操作小型按钮），直接影响设备使用和医嘱执行。例如，一位82岁脑梗死后遗症患者，因手抖无法独立使用智能血糖仪，导致家属代测时操作不规范，数据偏差达30%。（2）健康素养不足：部分患者对疾病知识、设备功能理解有限，如将“空腹血糖”理解为“不吃早餐的血糖”，导致测量时间错误；或因担心“辐射”拒绝使用远程心电监测设备。（3）心理与行为依从性差：居家环境中，患者易因孤独、焦虑产生“抵触心理”，如故意关闭智能药盒提醒；或因“症状缓解”擅自停药、减少监测频次。人员因素：核心能力与依从性的双重挑战护理人员因素（1）远程专业能力欠缺：部分护士习惯于医院床旁护理，对远程沟通技巧（如视频时如何观察患者面色、语气）、设备故障排查（如智能手环数据异常时指导患者重启）、非语言信号解读（如视频中患者表情痛苦时的应急处理）掌握不足。（2）工作负荷与注意力分散：居家远程护理常需同时管理数十名患者，护士可能因“赶进度”简化沟通流程，如未详细询问患者“今天有没有感觉头晕”就直接关闭视频；或在非工作时间接收患者信息，因疲劳导致判断失误。（3）风险预判意识薄弱：护士倾向于关注“疾病本身”，忽略居家环境中的潜在风险，如未询问患者“家里浴室有没有防滑垫”“晚上起夜有没有小夜灯”，导致跌倒风险被遗漏。123技术因素：设备与系统的可靠性瓶颈设备适配性不足现有远程护理设备多针对“标准人群”设计，未充分考虑老年患者的特殊需求：如界面字体过小、操作步骤复杂（需5步以上才能完成血压上传）、无语音提示功能（视障患者无法使用）。某社区医院曾推广一款智能药盒，但因“开盒需指纹识别”，10名老年患者中仅3人能独立操作。技术因素：设备与系统的可靠性瓶颈数据安全与稳定性问题远程数据传输可能面临“网络延迟、数据丢失、隐私泄露”等风险：如农村地区网络信号差，导致患者血压数据无法实时上传，护士无法及时掌握异常情况；或因APP系统漏洞，患者病历信息被非法获取，引发信任危机。技术因素：设备与系统的可靠性瓶颈智能化功能局限当前多数远程护理设备仍停留在“数据采集”阶段，缺乏“智能分析与预警”功能：如智能血糖仪仅能显示数值，无法结合患者饮食、运动数据判断血糖波动原因；未设置“异常数据自动报警”机制，需护士人工审核，易因疏忽延误干预。流程因素：标准与衔接的断层评估流程不完善居家远程护理的“首次评估”常流于形式，未建立标准化的评估工具：如仅采用“护士提问+患者回答”的方式，未实地观察患者居家环境（地面、家具摆放）、未测试患者设备操作能力，导致评估结果与实际情况脱节。流程因素：标准与衔接的断层质控流程缺失针对远程护理操作的质控体系不健全：如未定期抽查患者设备使用视频（判断操作规范性）、未审核护士远程记录的完整性（是否记录患者反馈的症状）、未统计不良事件发生率及改进效果，导致同类事件反复发生。流程因素：标准与衔接的断层转诊与应急流程不畅当远程护士发现患者病情危急（如胸痛、意识障碍）时，“快速转诊至医院”的流程不清晰：如未提前与附近医院建立绿色通道、未明确转诊所需的医疗信息传输方式（如电子病历实时共享），导致患者救治延迟。环境因素：居家场景的独特风险物理环境安全隐患居家环境中，地面湿滑（卫生间拖地后未干）、光线不足（过道无照明）、家具障碍（电线散落、家具摆放拥挤）等，均可能增加跌倒风险；长期卧床患者若床垫过硬、未使用减压垫，极易发生压疮。环境因素：居家场景的独特风险家庭支持系统薄弱独居老人、空巢家庭缺乏实时照护，当患者发生不适时，无法及时获得家属协助；部分家属因“工作繁忙”或“护理知识不足”，对远程护理的配合度低，如拒绝参与“患者翻身”“功能锻炼”等协作环节。环境因素：居家场景的独特风险社区资源支持不足社区层面缺乏居家护理配套服务：如无“适老化改造”补贴（患者自费安装扶手困难）、无“上门维修智能设备”渠道（设备故障后数日无法使用）、无“志愿者定期探访”机制（独居患者心理需求未被关注）。管理因素：制度与保障的缺失人员配置与激励机制不合理居家远程护理团队常存在“护士配比不足”（1名护士管理50+患者）、“激励机制缺失”（未因远程服务质量提升给予奖励）等问题，导致护士工作积极性低，难以投入足够精力进行风险防控。管理因素：制度与保障的缺失培训体系不系统针对远程护理的培训多为“一次性讲座”，缺乏“理论+实操+案例”的持续培训：如未定期组织“设备故障模拟演练”“远程沟通情景模拟”，护士面对突发情况时应对能力不足。管理因素：制度与保障的缺失法律法规与责任界定模糊远程护理中“责任主体”不明确：如因患者操作不当导致的不良事件，责任在护士还是患者？因网络中断导致的数据丢失，责任在平台还是医院？法律界定的模糊，使得护士在开展服务时“畏手畏脚”，过度规避风险反而影响服务质量。05居家远程护理不良事件的居家干预方案设计居家远程护理不良事件的居家干预方案设计基于对HRNAEs成因的深度剖析，我提出“以患者安全为中心，整合技术、人力、环境资源，构建‘预防-监测-干预-改进’全周期干预体系”的总体思路。方案设计遵循以下五大原则：患者优先原则（所有措施以患者需求为出发点）、个体化原则（根据患者年龄、疾病、家庭环境定制方案）、可及性原则（技术、服务、资源易于获取）、动态性原则（根据病情变化和事件反馈持续调整）、多协同原则（医护、家属、社区、平台共同参与）。前置干预：构建“风险筛查-方案定制-能力建设”三道防线前置干预的核心是“防患于未然”，通过早期识别风险、定制个性化方案、提升相关人员能力，从源头减少不良事件发生。1.多维度风险评估：建立“动态评估-风险分层-预警标识”机制（1）标准化评估工具应用：采用《居家远程护理风险评估量表》，从生理（ADL评分、Braden压疮风险、Morse跌倒风险）、心理（GAD-7焦虑评分、PHQ-9抑郁评分）、社会（家庭支持度、经济状况）、技术（设备操作能力、网络覆盖）、环境（居家安全量表）5个维度进行首次评估，评分≥60分（满分100分）为高风险患者。（2）动态复评与风险分层：高风险患者每周复评1次，中风险（40-59分）每2周复评1次，低风险（＜40分）每月复评1次；根据复评结果动态调整风险等级，并设置“红（Ⅰ级风险）、黄（Ⅱ级风险）、绿（Ⅲ级风险）”三色预警标识，提醒护士重点关注。前置干预：构建“风险筛查-方案定制-能力建设”三道防线（3）居家环境实地评估：对独居、高龄、行动不便患者，联合社区护士或康复治疗师进行“入户环境评估”，重点检查地面防滑、浴室扶手、床边呼叫设备、夜间照明等，形成《居家环境整改建议书》，协助家属落实整改。前置干预：构建“风险筛查-方案定制-能力建设”三道防线个体化护理方案定制：基于“风险-需求-能力”匹配（1）方案内容定制：针对高风险患者，制定“基础护理+强化监测+家属协作”方案：如糖尿病合并肾病患者，除每日血糖监测外，增加“尿微量蛋白每周1次检测”“足部每日拍照上传”“低盐饮食食谱视频指导”；针对独居老人，增加“智能手环实时心率监测”“跌倒自动报警功能”“社工每周1次电话心理疏导”。（2）技术适配方案：根据患者能力选择设备：如视力差者选用“带语音播报的智能血压仪”，操作能力差者选用“一键式血糖仪”，独居者选用“带紧急呼叫功能的智能药盒”；对使用智能设备困难的患者，提供“简化版操作手册”（图文+步骤编号），并安排家属或社区护士上门培训3次，直至掌握。前置干预：构建“风险筛查-方案定制-能力建设”三道防线个体化护理方案定制：基于“风险-需求-能力”匹配（3）应急预案嵌入：在方案中明确“异常情况处理流程”，如“血糖＜3.9mmol/L时，立即口服15g碳水化合物（半杯糖水），15分钟后复测，若仍低或出现心慌、出汗，立即拨打120并联系护士”；“设备数据异常时，先指导患者重启设备，若仍无法解决，24小时内安排上门维修或更换备用设备”。前置干预：构建“风险筛查-方案定制-能力建设”三道防线患者及家属培训：“理论+实操+情景”三位一体-理论培训：通过APP推送“微课程”（每节≤10分钟），内容包括“疾病基础知识”“设备操作原理”“常见症状识别”（如“如何识别糖尿病足早期症状：脚部麻木、刺痛、皮肤发红”）；01-实操培训：录制“个性化操作视频”（如“这位阿姨，您看测血压时袖带要绑在肘关节上2横指，松紧能插入1指”），患者可随时回看；社区护士每月组织1次“实操工作坊”，现场解答疑问；02-情景模拟：设计“突发场景演练”（如“您在家中突然感觉头晕、出冷汗，该怎么办？”），让患者及家属在护士指导下模拟处理，提升应急反应能力。03前置干预：构建“风险筛查-方案定制-能力建设”三道防线护士培训：“远程技能+风险思维+沟通艺术”进阶式培养-基础培训：新入职护士需完成《远程护理操作规范》《设备故障排查指南》《数据安全与隐私保护》等课程考核；-进阶培训：定期组织“案例复盘会”（如“分析某患者跌倒事件：护士未询问起夜路径、未建议安装夜灯”），培养护士的风险预判思维；开展“远程沟通技巧工作坊”，训练“非语言信号解读”（如视频中患者皱眉可能是疼痛）、“共情表达”（如“阿姨，我知道每天测4次血糖很麻烦，但咱们把血糖控制好，以后就不用住院了，您说对吧？”）；-专科培训：针对糖尿病、伤口造口等专科护理，开设“远程专科护理门诊”，由专科护士带教，提升复杂病例的远程管理能力。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络过程干预的核心是“早发现、早干预”，通过智能技术实时监测数据、快速响应异常、联动家庭支持，将不良事件控制在萌芽状态。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络智能化监测体系：“设备+平台+算法”三位一体（1）多源数据实时采集：整合智能穿戴设备（手环、血压仪、血糖仪）、居家环境传感器（温湿度、跌倒报警器）、患者APP记录（饮食、运动、症状），形成“生理-行为-环境”全维度数据流。例如，心衰患者除每日体重、血压监测外，卧室安装“体动传感器”，若夜间体动频繁（提示可能存在呼吸困难），系统自动触发预警。（2）智能预警模型应用：基于机器学习算法，构建“风险预测模型”，如“糖尿病低血糖风险模型”（纳入血糖值、胰岛素用量、运动量、进食时间等变量），当预测概率＞70%时，系统自动向护士APP发送预警；设置“预警分级响应”：Ⅰ级预警（如心率＞120次/分）护士10分钟内电话响应，Ⅱ级预警（如血糖＞15mmol/L）30分钟内响应，Ⅲ级预警（如血压波动＞20%）2小时内响应。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络智能化监测体系：“设备+平台+算法”三位一体（3）数据可视化与趋势分析：在患者APP端生成“健康仪表盘”（如近7天血糖曲线图、血压波动范围），方便患者及家属直观了解病情；护士端设置“异常数据标记”功能，对“连续3天血压未达标”“数据偏差＞20%”等异常数据自动标红，提醒重点关注。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络实时响应与闭环管理：“预警-处置-反馈-追踪”四步流程（1）快速响应：护士收到预警后，立即通过视频或电话与患者联系，询问症状、查看情况，必要时指导患者自救（如“舌下含服硝酸甘油”）或联系家属/社区医生。（2）精准处置：根据预警类型启动相应处置方案：如设备故障问题，协调平台工程师“远程指导维修”或“24小时内上门更换”；用药问题，通过“电子处方流转”平台联系社区医生调整医嘱，并更新患者APP中的用药提醒；环境安全问题，向家属发送《居家安全整改清单》，并跟踪整改落实情况。（3）反馈确认：处置完成后，护士记录“事件经过、处置措施、患者反应”，并通过APP向患者及家属发送“处置结果反馈”，确保信息透明。（4）追踪随访：对发生不良事件（如跌倒、低血糖）的患者，增加随访频次（如跌倒后连续3天每日随访），评估病情变化，调整护理方案，避免事件复发。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络家庭支持系统构建：“家属赋能-社区联动-社会资源整合”（1）家属“照护伙伴”计划：将家属纳入远程护理团队，通过“家属培训手册”“家庭照护技巧视频”（如“如何帮助偏瘫患者翻身”“如何正确喂食”），提升家属照护能力；建立“家属沟通群”，护士定期推送“患者注意事项”，家属可随时反馈患者情况，形成“护士-家属”协同照护模式。（2）社区“网格化”支持：与社区卫生服务中心建立“双向转诊绿色通道”，远程护士发现患者病情需进一步处理时，通过平台直接发送转诊单，社区医生优先接诊；社区护士负责“上门执行”（如伤口换药、输液）、“设备维护”（如智能设备充电、数据导出），解决“远程看得见、摸不着”的问题。（3）社会资源链接：对接“适老化改造”政府部门，为经济困难患者申请免费防滑垫、扶手、夜灯等改造物资；联合公益组织，为独居老人提供“每周1次上门探访+心理疏导”服务；引入“护理保险”，将远程护理服务纳入报销范围，降低患者经济负担。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络家庭支持系统构建：“家属赋能-社区联动-社会资源整合”（三）应急干预：建立“分级响应-多学科协作-法律保障”快速机制应急干预的核心是“控制损害、挽救生命”，针对已发生或即将发生的严重不良事件，启动快速响应，降低危害程度，并明确责任归属。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络分级应急响应机制：按事件严重程度启动不同路径制定《居家远程护理不良事件应急预案》，明确Ⅰ-Ⅳ级事件的响应流程：-Ⅰ级事件（警告事件）：立即启动“急救绿色通道”，护士同步联系120（提供患者定位、病史、当前症状）、家属及医院急诊科，患者到院后，远程护士与接诊医生实时交接病情；24小时内召开“根因分析会”，记录事件经过，48小时内上报医院护理部及卫生健康行政部门。-Ⅱ级事件（不良后果事件）：护士30分钟内到达患者家中（或指导家属实施初步急救），评估患者伤情，联系社区医生进行初步处理，同步上报护士长；24小时内完成《不良事件报告表》，72小时内组织科室讨论，制定改进措施。-Ⅲ级事件（未造成后果事件）：护士24小时内电话回访患者，确认未造成伤害，分析事件原因（如操作步骤错误），通过APP发送“正确操作指导”，并在下次随访时重点核查。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络分级应急响应机制：按事件严重程度启动不同路径-Ⅳ级事件（隐患事件）：护士记录事件隐患（如“智能药盒提醒音量过小，患者未听到”），通过平台反馈至设备厂商，要求限期整改；同时向患者推送“注意事项”（如“可设置额外闹钟提醒服药”）。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络多学科协作（MDT）会诊：复杂事件的“一站式”解决针对涉及多系统疾病的复杂不良事件（如糖尿病足合并感染、心衰合并肾损伤），建立“远程MDT会诊平台”：整合内分泌科、心血管科、感染科、康复科医生，以及营养师、药师、伤口造口专科护士，通过视频会议共同评估病情，制定“药物+营养+康复+护理”综合方案。例如，一位糖尿病足患者出现“足部红肿、渗液”，远程护士发起MDT会诊，内分泌医生调整降糖方案，伤口造口护士指导清创换药，营养师制定高蛋白饮食计划，3天后患者红肿明显消退。过程干预：打造“智能监测-实时响应-家庭联动”动态网络法律风险防范：明确责任与规范记录（1）知情同意书完善：在开展远程护理前，与患者及家属签署《远程护理服务知情同意书》，明确“服务内容、潜在风险、数据使用范围、责任界定”（如“因患者擅自更改医嘱导致的不良事件，责任由患者承担”）。（2）操作记录规范化：所有远程护理操作（如血压测量指导、用药调整）需通过APP留痕，记录“操作时间、护士工号、患者反馈、指导内容”，确保可追溯；对于异常事件，详细记录“事件发生时间、经过、处置措施、患者结局”，形成完整的“证据链”。（3）法律顾问支持：聘请医疗法律顾问，定期开展“远程护理法律风险”培训，指导护士规避法律风险（如“如何规范收集电子证据”“医疗纠纷的应对流程”）。后效干预：实施“评价-改进-培训”持续质量改进后效干预的核心是“从错误中学习”，通过科学评价效果、分析根本原因、优化服务流程，实现“质量螺旋式上升”。1.多维度效果评价：“过程指标+结果指标+满意度指标”综合评估（1）过程指标：评估风险评估完成率（目标≥95%）、设备使用规范率（目标≥90%）、预警响应及时率（Ⅰ级预警10分钟内响应率≥90%）、不良事件上报率（目标100%）。（2）结果指标：统计不良事件发生率（目标较上年降低30%）、患者再入院率（目标较上年降低25%）、压疮/跌倒发生率（目标＜1%）、血糖/血压达标率（目标≥85%）。后效干预：实施“评价-改进-培训”持续质量改进（3）满意度指标：通过“患者满意度问卷”（含远程服务便捷性、护士沟通态度、问题解决效率等维度）、“护士满意度问卷”（含工作负荷、技术支持、激励机制等维度），每季度调查1次，目标患者满意度≥90%，护士满意度≥85%。后效干预：实施“评价-改进-培训”持续质量改进根本原因分析（RCA）：从“个案”到“系统”的改进（1）RCA实施步骤：对发生的Ⅱ级及以上不良事件，成立“RCA小组”（由护士长、护理专家、信息技术人员、家属代表组成），通过“鱼骨图”从“人、机、环、管”四个维度分析根本原因；例如，某患者“用药错误”事件，根本原因不是“患