强直性脊柱炎脊柱侧弯术中神经保护策略

强直性脊柱炎脊柱侧弯术中神经保护策略演讲人01引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理特点与神经保护的迫切性02术前评估：神经保护的“基石”03术中神经电生理监测：神经保护的“实时警报系统”04关键技术操作：神经保护的“核心防线”05围术期管理：神经保护的“延续保障”06总结与展望：神经保护的“永恒追求”目录强直性脊柱炎脊柱侧弯术中神经保护策略01引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理特点与神经保护的迫切性引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理特点与神经保护的迫切性强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种慢性、进展性自身免疫性疾病，其特征为骶髂关节炎症、脊柱韧带骨化及进行性脊柱强直。随着病程进展，约25%-35%的AS患者会出现脊柱畸形，其中以胸腰段后凸畸形最为常见，部分患者可合并冠状面侧弯，形成“强直性脊柱炎脊柱侧弯”（AS-associatedScoliosis,ASS）。与特发性脊柱侧弯不同，ASS具有独特的病理特征：脊柱呈“竹节样”强直、椎体骨质疏松、椎管狭窄、脊髓顺应性降低，且常合并周围韧带及关节囊的广泛钙化。这些病理改变使得ASS手术矫正难度极大，术中神经损伤风险显著增高——文献报道ASS术后神经并发症发生率可达5%-15%，严重者可导致永久性神经功能障碍甚至瘫痪。引言：强直性脊柱炎脊柱侧弯的病理特点与神经保护的迫切性作为一名从事脊柱外科临床工作十余年的医师，我曾在术中亲眼目睹因神经损伤导致的灾难性后果：一位年轻患者因ASS严重后凸接受矫正手术，术中因椎体松解时对脊髓的牵拉过度，术后出现双下肢感觉运动障碍，尽管立即行减压手术，但仍遗留行走功能障碍。这一病例让我深刻认识到：神经保护是ASS手术成功的“生命线”，任何环节的疏忽都可能让患者付出沉重代价。因此，构建一套系统化、个体化的术中神经保护策略，是每一位脊柱外科医师必须掌握的核心能力。本文将从术前评估、术中监测、关键技术操作及围术期管理四个维度，全面阐述ASS术中神经保护策略，旨在为临床实践提供理论参考与技术指导。02术前评估：神经保护的“基石”术前评估：神经保护的“基石”术前评估是神经保护策略的起点，其核心目标是全面评估患者的神经功能状态、脊柱畸形特征及手术风险，为术中决策提供依据。ASS患者的术前评估需兼顾“全面性”与“针对性”，重点包括以下四个方面：神经功能评估：明确“基线状态”ASS患者常因长期慢性疼痛及脊柱畸形掩盖神经受损症状，因此术前需通过详细病史采集、体格检查及神经功能评分，明确神经功能的“基线状态”。1.病史采集：重点询问有无神经压迫症状，如下肢麻木、疼痛、无力（需区分根性症状与脊髓受压症状）、间歇性跛行（提示椎管狭窄）、大小便功能障碍（提示圆锥或马尾神经受压）等。部分患者可能因“强直”导致活动减少，神经症状被误认为“肌肉废用性萎缩”，需仔细鉴别。2.体格检查：-感觉功能：采用针刺及棉签轻触检查，评估双下肢及躯干浅感觉平面（需记录具体dermatome），重点关注T10平面以下（脊髓圆锥及马尾神经支配区）。神经功能评估：明确“基线状态”-运动功能：采用肌力分级（0-5级）评估关键肌群，如股四头肌（L4）、胫前肌（L5）、腓肠肌（S1）等，同时观察有无肌萎缩、肌束震颤。-反射检查：评估膝腱反射（L2-L4）、跟腱反射（S1-S2），以及病理征（如Babinski征、Chaddock征），阳性提示上运动神经元损伤。-特殊试验：包括直腿抬高试验（Lasegue征，区分根性牵拉痛）、闭孔内肌试验（判断骶髂关节或梨状肌病变）、鞍区感觉及肛门括约肌张力检查（提示马尾神经综合征）。3.神经功能评分：采用国际通用的脊髓损伤评分（如ASIAImpairmentScale,AIS），将神经功能分为A-E级（A级：完全损伤；E级：正常）。术前AIS评分是术后神经功能恢复的重要预测指标，若术前已存在A-D级损伤，术中需更谨慎操作，避免进一步损伤。影像学评估：解读“畸形密码”影像学评估是术前规划的核心，需通过X线、CT、MRI等多模态影像，全面评估脊柱畸形的立体特征、椎管容积及脊髓状态。1.全脊柱正侧位X线片：-冠状面评估：测量Cobb角（侧弯顶椎上、下端椎椎体上终板垂线的夹角）、顶椎偏距（顶椎椎体中心与骶骨中线的距离）、椎体旋转（通过Nash-Moe分级评估）。ASS侧弯常呈“C”形或“S”形，顶椎多位于胸腰段（T10-L2），椎体旋转角度与神经根受压风险正相关。-矢状面评估：测量胸椎后凸（ThKyphosis,TK，T4-T12Cobb角）、腰椎前凸（LumbarLordosis,LL，L1-S1Cobb角）、骨盆倾斜（PelvicTilt,PT）及骶骨倾斜（SacralSlope,SS）。ASS患者常因胸腰段后凸导致“平视”困难（需仰头视物），矫正目标为恢复生理性前凸，避免过度矫正导致脊髓张力过高。影像学评估：解读“畸形密码”2.全脊柱CT三维重建：-椎体形态与骨化：观察椎体骨质疏松程度、椎弓根宽度（指导椎弓根螺钉置入）、椎体后壁骨赘形成（术中需避免骨块压迫脊髓）。ASS患者常见“竹节样”骨化，需评估椎间骨桥对椎管容积的影响（骨桥越厚，椎管狭窄越明显，减压需更彻底）。-椎管形态：测量椎管矢状径（正常≥12mm，若<10mm提示椎管狭窄）、横径，评估椎管狭窄程度与脊髓受压的关联性。胸腰段是椎管狭窄的好发部位，因脊髓圆锥在此移行为马尾神经，狭窄易导致圆锥综合征（下肢感觉运动障碍+大小便功能障碍）。影像学评估：解读“畸形密码”3.全脊柱MRI：-脊髓信号：T2加权像（T2WI）高信号提示脊髓水肿或髓内损伤（如脊髓缺血、脱髓鞘），是预测术后神经功能恢复的重要指标；T1加权像（T1WI）低信号提示脊髓软化或囊性变，提示不可逆损伤。-硬膜囊与神经根：观察硬膜囊受压程度（如“半月形”压迫提示硬膜囊受压）、神经根袖形态（是否增厚、粘连），评估术中松解难度。ASS患者常因硬膜囊周围骨化导致神经根“固定”，松解时易损伤神经根。手术方案设计：个体化的“神经保护蓝图”基于术前评估结果，需制定个体化手术方案，核心原则是“在矫正畸形的同时，最大限度降低神经损伤风险”。1.手术入路选择：-后路入路：适用于大多数ASS畸形，可同时进行椎管减压、截骨矫形及内固定。对于严重后凸畸形，需优先考虑后路截骨（如经椎弓根截骨，PSO）。-前后路联合入路：适用于严重椎管狭窄（如后路减压不彻底）或冠状面侧弯Cobb角>90的患者，先前路松解（椎间盘切除+cage植入），再后路矫形，可降低脊髓张力。手术方案设计：个体化的“神经保护蓝图”2.截骨方式与节段选择：-截骨方式：根据后凸角度选择，如Smith-Peterson截骨（SPO，适用于后凸<40）、经椎弓根截骨（PSO，适用于后凸40-70）、椎体次全切除截骨（VCR，适用于后凸>70）。PSO是ASS矫正的常用术式，但需注意截骨角度（单节段PSO矫正角度通常为30-40），避免过度矫正导致脊髓缺血。-截骨节段：选择“顶椎”或“顶椎相邻节段”作为截骨节段，可最大限度矫正畸形并减少固定节段。需避开脊髓圆锥（通常位于L1-L2平面），避免圆锥损伤。手术方案设计：个体化的“神经保护蓝图”3.神经保护关键点预判：-高风险节段：胸腰段（T10-L2）是脊髓圆锥及马尾神经移行区，也是椎管狭窄好发部位，术中需重点保护。-神经根张力预判：通过术前CT测量椎间孔高度，若<5mm提示神经根受压，术中需扩大椎间孔减压。-脊髓长度预判：通过术前X线测量“脊髓长度-脊柱长度”比值，若比值<0.8提示脊髓张力较高，术中需缓慢撑开，避免脊髓缺血。03术中神经电生理监测：神经保护的“实时警报系统”术中神经电生理监测：神经保护的“实时警报系统”术中神经电生理监测（IntraoperativeNeurophysiologicalMonitoring,IOM）是神经保护的“第二道防线”，通过实时监测神经电信号变化，及时发现潜在神经损伤风险，指导术中医师调整操作。ASS患者因脊髓顺应性低、椎管狭窄，IOM的敏感性和特异性尤为重要，其监测内容包括“脊髓功能”和“神经根功能”两大类。脊髓功能监测：运动与感觉的“双重保险”脊髓功能监测主要通过运动诱发电位（MotorEvokedPotentials,MEPs）和体感诱发电位（SomatosensoryEvokedPotentials,SEPs）实现，分别监测脊髓的传导运动和感觉功能。1.运动诱发电位（MEPs）：-原理：通过电刺激（或磁刺激）大脑皮质运动区，记录脊髓前角运动神经元及周围肌肉的复合肌肉动作电位（CompoundMuscleActionPotentials,CMAPs），反映皮质脊髓束的完整性。-监测方法：采用经颅电刺激（TranscranialElectricalStimulation,TES）或经颅磁刺激（TranscranialMagneticStimulation,TMS），刺激强度为患者运动阈值的1.5-2倍，记录电极置于双侧胫前肌（L4-L5）、腓肠肌（S1）等关键肌群。脊髓功能监测：运动与感觉的“双重保险”-报警标准：CMAPs波幅较基线下降50%或潜伏期延长10%，提示脊髓运动通路受损。ASS患者因脊髓顺应性低，波幅下降>30%即需警惕。2.体感诱发电位（SEPs）：-原理：通过刺激周围神经（如胫后神经、正中神经），记录脊髓后索及大脑皮体的感觉诱发电位，反映脊髓后索的完整性。-监测方法：刺激电极置于双侧内踝（胫后神经）或腕部（正中神经），记录电极置于C3'（对侧感觉皮质）及T12棘突旁（脊髓后索）。-报警标准：N20波（皮质感觉诱发电位）波幅下降50%或潜伏期延长10%，提示脊髓感觉通路受损。脊髓功能监测：运动与感觉的“双重保险”3.MEPs与SEPs的联合应用：-优势互补：MEPs对脊髓前角运动神经元及皮质脊髓束敏感，SEPs对脊髓后索敏感，两者联合可全面评估脊髓功能。若仅MEPs异常，提示运动通路受损（如脊髓前动脉综合征）；若仅SEPs异常，提示感觉通路受损（如后索缺血）；若两者均异常，提示脊髓广泛损伤（如压迫、牵拉）。-ASS患者的特殊处理：ASS患者因“竹节样”骨化，脊髓固定较明显，术中操作（如截骨、撑开）易导致脊髓牵拉。因此，需在截骨前、截骨中、截骨后分别记录MEPs和SEPs，实时评估脊髓状态。神经根功能监测：游离肌电的“预警价值”神经根功能监测主要通过自由肌电图（Free-runEMG）和触发肌电图（TriggeredEMG）实现，主要用于评估神经根的机械性损伤（如牵拉、压迫）。1.自由肌电（Free-runEMG）：-原理：记录神经根自发电活动，异常放电（如正尖波、纤颤波）提示神经根受激惹或损伤。-监测方法：在椎弓根螺钉置入或神经根松解时，将记录电极置于相应神经根支配肌群（如L5神经根支配胫前肌）。-报警标准：持续出现正尖波或纤颤波（频率>2Hz），提示神经根机械性损伤。ASS患者因神经根周围骨化，松解时易出现异常放电，需立即停止操作。神经根功能监测：游离肌电的“预警价值”2.触发肌电图（TriggeredEMG）：-原理：通过椎弓根螺钉电极刺激神经根，记录相应肌群的CMAPs，反映神经根与螺钉的距离。-监测方法：在椎弓根螺钉置入后，采用0.1-0.5mA电流刺激螺钉，记录CMAPs。若阈值<5mA，提示螺钉穿出椎弓根或靠近神经根，需调整螺钉位置。-ASS患者的特殊处理：ASS患者因椎体骨质疏松，螺钉把持力较差，易出现螺钉松动或移位，需术中反复监测触发肌电图，避免术后神经根受压。IOM的影响因素与质量控制IOM的准确性受多种因素影响，需术中严格控制：-麻醉管理：避免使用肌松药（可抑制CMAPs），吸入麻醉药（如异氟烷）浓度需<1MAC（最小肺泡有效浓度），以免影响MEPs波幅。-体温管理：体温<36℃可导致神经传导速度减慢，需维持体温≥36.5℃。-血压管理：平均动脉压（MAP）较基础值下降>20%可导致脊髓缺血，需维持MAP≥65mmHg（高血压患者需维持基础值的70%）。04关键技术操作：神经保护的“核心防线”关键技术操作：神经保护的“核心防线”术中关键技术操作是神经保护的关键环节，需结合术前规划及IOM结果，精细操作，避免直接或间接神经损伤。ASS手术的核心操作包括“椎管减压”“截骨矫形”及“内固定置入”，每一步均需以“神经保护”为优先原则。椎管减压：解除“压迫”是前提椎管减压是解除脊髓及神经根受压的前提，但过度减压可能导致脊柱失稳，需在“充分减压”与“保留稳定性”之间寻找平衡。1.后路减压：-适应证：适用于椎管狭窄主要由后路骨赘、黄韧带骨化导致的病例。-操作要点：-椎板切除术：需保留双侧小关节（至少保留50%），避免脊柱失稳。对于ASS患者，因“竹节样”骨化，椎板常与硬膜囊粘连，需用高速磨钻将椎板磨薄，再用神经剥离子分离，避免硬膜囊撕裂。-椎间孔扩大术：对于神经根受压病例，需切除上位椎体的下关节突及部分椎弓根，扩大椎间孔（直径≥5mm），避免神经根牵拉。椎管减压：解除“压迫”是前提2.前路减压：-适应证：适用于椎管狭窄主要由前方椎间盘突出、骨赘导致的病例，或后路减压不彻底者。-操作要点：-椎间盘切除+cage植入：需彻底切除病变椎间盘，避免残留骨赘压迫脊髓。cage植入时需注意高度（避免过高导致后路张力过大）、位置（居中植入，避免偏向一侧压迫神经根）。-椎体次全切除+钛网植入：适用于严重椎体后壁骨化病例，切除椎体后壁时需用神经剥离子保护脊髓，避免骨块坠入椎管。截骨矫形：控制“张力”是核心截骨矫形是ASS手术的关键，但截骨过程中脊髓张力骤增，易导致神经损伤。需通过“分步截骨”“缓慢撑开”及“实时监测”控制脊髓张力。1.经椎弓根截骨（PSO）：-操作步骤：-暴露与置钉：显露截骨节段（如L1）的椎板、关节突及椎弓根，置入椎弓根螺钉（直径6.0-6.5mm，长度40-45mm），避免螺钉穿出椎弓根内侧壁（神经根走行区）。-截骨准备：切除椎板、棘突及双侧关节突，显露椎体后壁，用神经剥离子将硬膜囊向一侧牵开，保护脊髓。截骨矫形：控制“张力”是核心-截骨操作：从椎弓根开始，向椎体前缘截骨（呈“V”形），保留椎体前壁皮质（避免骨块移位压迫脊髓），逐步截骨至椎体前壁皮质。-缓慢撑开：通过连接棒逐渐撑开截骨间隙，矫正角度（每5分钟增加1-2），同时密切监测MEPs和SEPs，若波幅下降>30%，立即停止撑开，调整后再继续。2.Smith-Peterson截骨（SPO）：-操作要点：在椎间盘水平楔形截骨（切除椎间盘及上下终板部分骨质），通过后路加压矫正后凸。需注意截骨角度（单节段SPO矫正角度通常为10-15），避免过度矫正导致脊髓缺血。内固定置入：提高“精度”是关键内固定置入是维持矫正效果的基础，但椎弓根螺钉置入不当（如穿出椎弓根、进入椎管）可导致神经根或脊髓损伤。需通过“术中导航”“徒手置钉”及“触发肌电图”提高置钉精度。1.椎弓根螺钉置入：-定位：以横突中点连线与椎板外侧缘交点为进钉点（胸椎需向头端倾斜5-10，腰椎需向内侧倾斜10-15），避免损伤神经根。-置钉技巧：用椎弓根探针探查骨道四壁（前壁、后壁、内侧壁、外侧壁），确认无突破感后，置入螺钉。对于ASS患者，因椎体骨质疏松，需避免反复探针（导致骨道扩大），可术中C臂透视确认螺钉位置。内固定置入：提高“精度”是关键2.棒预弯与连接：-预弯角度：根据术前矢状面平衡结果预弯棒（如胸椎后凸需预弯成“后凸”弧度），避免棒与椎弓根螺钉不匹配导致脊髓牵拉。-连接技巧：先连接截骨节段两侧的螺钉，再连接其他节段，避免“暴力”连接导致螺钉松动或移位。05围术期管理：神经保护的“延续保障”围术期管理：神经保护的“延续保障”神经保护不仅限于术中，围术期管理（包括术后监测、并发症处理及康复训练）是神经功能恢复的重要保障。术后监测：早期发现“迟发性损伤”01术后24-72小时是神经并发症的高发期，需密切监测神经功能变化：02-生命体征监测：维持血压（MAP≥65mmHg）、体温（≥36.5℃）、血氧饱和度（≥95%），避免脊髓缺血。03-神经功能评估：每2小时评估一次感觉、运动及反射功能，若出现下肢麻木、无力或大小便障碍，立即行MRI检查（排除血肿、骨块压迫等）。04-引流量监测：术后引流量>200ml/h提示活动性出血，需立即手术探查，避免血肿压迫脊髓。并发症处理：及时干预“挽救神经”1.脊髓损伤：-原因：过度撑开、截骨角度过大、血肿压迫等。-处理：立即解除压迫（如调整内固定、清除血肿），大剂量甲基强的松龙冲击治疗（30mg/kg静脉滴注，15分钟内完成，后续5.4mg/kgh维持23小时），必要时行脊髓减压术。2.神经根损伤：-原因：椎弓根螺钉穿出、椎间孔减压不彻底等。-处理：若出现神经根损伤症状（如足下垂），可给予神经营养药物（如甲钴胺、维生素B12），物理治疗（如针灸、康复训练），多数患者可在3-6个月内恢复。康复训练：促进“功能恢复”STEP1STEP2STEP3STEP4术后康复训练是神经功能恢复的重要环节，需根据患者神经功能状态制定个体化方案：-早期康复（术后1-3天）：进行下肢被动活动（如CPM机）、踝泵运动，预防深