TCRHA《无陪护病房设置指引》

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CRHAXXX—202X

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无陪护病房设置指引

Guidelinesforsettingunaccompaniedwards

（征求意见稿）

202X-XX-XX发布202X-XX-XX实施

中国研究型医院学会发布

T/CRHAXXX—202X

无陪护病房设置指引

1范围

本文件规定了医疗机构中无陪护病房设置与建设的工作要求。为医疗机构对无陪护病房的监管提供

参考依据，为医疗机构陪护工作提供实践指导。

本文件适用于医疗机构无陪护病房设置与建设服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T28917—2012医院陪护服务基本要求

WS/T431—2023护理分级标准

T/GDWJ020—2023医疗机构医疗护理员服务规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗机构medicalinstitution

依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。

3.2

无陪护unaccompanied

指病人住院后所有护理和生活上的照顾均由护士和经规范化培训的护理员承担。

3.3

无陪护病房unaccompaniedward

无陪护病房管理模式是指患者住院后所有医疗、护理和生活上的照顾均由医护人员和医疗护理员承

担，实行无家属陪护或“有陪无护”的一种优质护理服务模式。

3.4

医疗护理员careattendant

具有一定文化水平，受过短期的护理培训，在护士指导下担任患者生活护理与部分简单的基础护理

工作的人员，其属于医疗辅助服务人员，不属于医疗机构卫生专业技术人员。

4建立管理运行机制

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4.1无陪护病房筹备与启动

应制定无陪护病房实施方案，获得审批同意，遴选1-2个临床科室，作为无陪护病房开展的试点科

室，组织医护患调研，召开无陪护病房创建工作启动会议，试点科室安装门禁系统，护理员配置到位，

完成岗前培训及考核。

4.2建立管理架构

应建立院科两级无陪护病房管理小组，明确小组成员与职责。

4.2.1院级无陪护病房管理小组。应建立由院领导担任组长，护理部、医务部、医信部、总务办、保卫

科等多部门协作的无陪病房管理领导小组，下设无陪病房管理办公室，设立专职人员负责日常事务管理

和监督执行。

——领导小组负责决策无陪病房建设过程中的重大事项，协调与审议无陪护病房筹建所需人员、经

费、培训、管理等政策与制度。

——无陪管理办公室负责落实领导小组决策，拟定规章制度与推进计划，落实临床督导与考核，协

调各部门解决无陪病房建设中的困难。

4.2.2科级无陪病房管理小组。应建立由科主任担任组长，护士长、医生、护士、医疗护理员等多专业

协作的科室管理小组。按照第6临床运行机制要求，落实各项职责与管理。

4.3健全无陪护病房管理制度

应依据《GB/T28917—2012医院陪护服务基本要求》,细化与调整护理员的岗位职责、工作流程、

规范护士——陪护各项交接程序、完善护理风险预案及岗位质量评价标准。根据试点科室患者特点，建

立全程优质服务链条与标准，明确陪护人员的职责与边界、工作任务、工作标准和具体要求等。

无陪护病房管理制度等相关文件包括但不限于以下内容：

a）探视陪护制度；

b）护理员应急事件预防与处理流程；

c）无陪护病房知情同意书；

d）护理员准入资格申批表；

e）护理员白班，夜班岗位职责；

f）无陪护病房培训登记表；

g）护理员考核试卷（科室制定）；

h）护理员工作评价表；

i）护理员照护工作满意度调查表；

j）护理员技能考核标准；

k）无陪护病房的住院患者照护服务需求评估表；

l）护嘱单。

4.4质量管理

宜采用三级陪护质量管理体系：“临床科室属地管理-陪护服务公司直接管理-护理部监督管理”。

4.4.1一级管理——科室的管理

a）依据《护理员工作评价表》每月对护理员资质、服务质量进行督查；

b）引导患者或家属扫码进行满意度调查。

4.4.2二级管理——签约陪护公司的管理

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a）陪护组长对自己所负责的区域：每日上午、下午各检查一次，发现问题随时与护士长和经理联

系解决;

b）陪护经理对开展无陪护病房的科室进行工作质量的检查，包括：晨查房、中午查岗、晚查房、

周末及节假日查房。

4.4.3三级管理——护理部的管理

a）依据《护理员工作评价表》每季对护理员资质、服务质量以及科室管理进行督查。

b）对护理员工作进行满意度调查，对调查结果中的不足之处要求限期整改。

4.5护士配置

试点医院应逐步增加护士配备，无陪护病房总体床护比宜达到1:0.4。依据责任制整体护理工作模

式，结合临床科室患者人数、病种特点及护理工作量的大小，配置数量和结构适宜的护理人员，同时建

立护士人力资源配置和弹性调配制度，优先保障“无陪护”病房护士人力配备，满足临床护理和“无陪

护”服务需求。

4.6建立护理员队伍

4.6.1试点医院可通过与第三方陪护公司签订协议方式，由第三方陪护公司统一招聘与管理医疗护理员，

医院承担监管职责。医疗护理员工资和福利待遇可不纳入医院绩效工资总额管理。

4.6.2医疗护理员数量以满足病人住院期间基本生活照料的服务需求为标准。按小组制进驻、责任制整

体护理模式，合理测算配备无陪护病房的护理员，宜按护理员与床位数1:8至1:10的比例配置。

4.7规范护理员执业行为

4.7.1应落实护理部-陪护公司-临床科室三级培训与考核，三级考核合格方可准入上岗。

4.7.2应依据《医疗护理员国家职业技能标准》相关规定，制定明确的医疗护理员岗位职责与服务标准。

4.7.3应根据《T/GDWJ020—2023医疗机构医疗护理员服务规范》要求,对医疗护理员执业行为的规范

化进行监督与管理，医疗护理员应当在医务人员的指导下，为患者提供相应的生活照护、辅助活动等服

务，严禁医疗护理员从事医疗护理专业技术性工作。

4.8护理员系统培训

4.8.1试点医院应实行医疗护理员岗前培训，考核上岗，定期评估的机制，确保医疗护理员工作质量。

4.8.2应根据国家卫生健康委等五部门发布的《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》(国

卫医发〔2019〕49号)要求，拟对安排在“无陪护”病房工作的医疗护理员，按照《医疗护理员培训大

纲(试行)》进行培训、考核。试点医院应制定规范化医疗护理员培训方案与考核评价标准，对医疗护理

员进行岗前统一培训与考核准入，依据《护理员工作评价表》对护理员资质、服务质量进行定期督查。

5完善运行保障机制

5.1制定并完善服务价格政策

5.1.1积极探索无陪护病房收费标准。依据护理服务的定位、内涵及边界，合理衔接医疗护理包含的生

活护理服务与无陪护服务成本费用，公示收费标准与服务内容。

5.1.2规范“无陪护”服务相关收费行为。“无陪护”服务费用由第三方陪护公司统一收取，严禁医疗

护理员直接向患者及其家属收取费用。

5.2完善后勤配套保障

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加强试点医院信息化后勤配套保障能力。宜建立与提供便捷性订餐服务、餐饮与生活用品统一配送

服务、陪检服务等“一条龙”后勤保障服务，逐步实现消毒供应中心、洗衣房等部门下收下送，服务到

病房。

5.3规范病区陪护与探视管理

5.3.1无陪护病区原则上不留陪家属。对有特殊需求的患者，可通过“确定陪护时长、制定陪护指征、

开具留陪医嘱、发放陪护证、固定一名家属”等，落实一患一证一专陪。

5.3.2应建立无陪病房探视管理制度。可采用规定时间及专人管理的探视方式，实现＂无陪少陪、只陪

不护”的护理新格局，鼓励实行视频、微信探视，规范化管理探视人员。

5.3.3宜建立保卫、医务、护理、院感、后勤、科室等多部门联动合作机制，清理”私陪“，为患者营

造安全、安静、有序的住院环境。

5.4病房信息化管理

宜加快智慧医院建设，提升护理信息化水平，推动信息技术与护理工作深度融合，优化“无陪护”

病房护理服务流程和服务模式，如：智能床垫、床头智慧屏、智能穿戴装备等，提高护理工作效率，保

障患者安全。

6建立临床运行机制

6.1拟定推行方案

拟开展无陪护服务的病区应撰写无陪病房运行开展计划方案，提交医院无陪病房管理办公室审批。

6.2设立专项管理小组

科室应设立以科主任为组长、护士长为执行组长的无陪病房管理小组，设立专管员，明确成员职责

及分工。

6.3评估与公示收费标准

6.3.1科室宜结合专科病种、患者病情、照护模式、市场陪护收费价格等，以惠益患者为首要原则，与

陪护公司、相关主管部门评估制定收费标准，不宜高于市场价格。无陪护服务参照收费标准详见附录A。

6.3.2护理员服务内容与收费标准应在病房公示。

6.3.3医院相关部门应加强监管，规范第三方公司收费行为。

6.4规范培训考核

6.4.1科室应结合医院相关要求与专科特点，制定护理员准入培训目标与日常培训考核计划。

6.4.2科室应设立专人负责医疗护理员的培训与考核工作，建立护理员档案资料，包括但不限于：人员

基本信息、资格证、培训考核记录等。

6.5规范工作模式

6.5.1为降低患者负担，宜建立“护理员小组制”进驻的责任制整体护理服务模式。按病区设立陪护组

组长，护理员跟进责任护士管床。护理员可采用两班工作制，满足患者24小时照护需求。

6.5.2对于危重、年迈或特殊情况患者，可实行“一对一”“一对二”“有陪无护”等多种照护模式。

6.6规范全程照护程序

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6.6.1入院时，责任护士宜采用《无陪病房住院患者照护服务需求评估表》进行照护需求评估，以根据

患者需求，个性化提供照护。

6.6.2住院中，应落实《WS/T431—2023护理分级标准》的要求，护理员跟随责任护士管床，床边启

用《无陪病房护理员照护执行单》，并由责任护士监督执行情况。

6.6.3出院时，护士收集患者对无陪病房相关意见及建议，持续改进流程，不断完善相关制度。

6.7规范岗位管理

6.7.1护理员由护理部、陪护公司、临床科室三方共同管理。科室应切实落实属地监管责任。

6.7.2科室应结合医院相关管理制度，制定护理员排班规则、专科工作职责及行为规范，并监督执行。

6.7.3科室、陪护公司、护理部应建立护理员工作质量与患者满意度的定期评价机制，落实服务考核。

6.7.4科室、陪护公司、护理部宜建立“岗位淘汰”机制，以不断优化护理员队伍，保障患者安全。

6.8规范宣教与告知

6.8.1患者预约住院或门诊办理入院时，应由接诊医生或预约人员宣教告知无陪护病房的服务内容与收

费资讯。

6.8.2患者入院时，病区无陪小组组长应宣教告知并签署《无陪病房知情同意书》，责任护士宜协助宣

教，以征得患者或家属同意，不得强制收取费用。

6.8.3病区宜设置无陪病房相关宣传栏、护理员照护内容展板、工作岗位信息一览表等，增加透明度。

6.9规范应急处置与安全管理

6.9.1无陪病房室应加强患者安全管理，建立与完善应急预案并定期演练。如：跌倒坠床、噎食误吸、

管路滑脱、输液器脱落、压疮、叩背淤青、烫伤冻伤、协助用药错误、职业暴露、突发病情变化、自杀

倾向/自杀、强行外出、走失、标本丢失、水银体温计破裂和停电、电梯故障、医闹、火灾的处理流程

和应急处置预案。

6.9.2应根据《T/GDWJ020—2023医疗机构医疗护理员服务规范》要求,无陪护病房应制定护理员服务

边界，包括但不限于以下内容：

a）日常服务边界

禁止给患者做鼻饲；

禁止擅自给患者做超声雾化吸入，可辅助固定雾化器；

禁止给患者做造瘘术后护理，可辅助进行患者和环境准备；

禁止为患者更换液体、调整输液速度、为患者拔出输液管道；

禁止代替护士给患者发口服药，可辅助患者服药，比如准备水、吸管等；

禁止擅自为患者调节氧气开关和流量；

禁止擅自为患者使用热水袋、冰袋，如需使用需遵医嘱、在护士指导下使用，防止意外发生；

禁止为患者吸痰；

未经医护人员、家属允许，禁止带患者离开病房或出医院大门；

禁止擅自处理呼吸机、输液泵、心电监护仪等，如仪器出现异常或报警，应立即报告值班护士

处理；

医护人员交给无法胜任或超出工作范围甚至法律范围的工作，可以拒绝，并上报陪护负责人或

护理部专职干事。

b）护理员在患者特殊情况下，禁止其单独执行的内容，应在责任护士的监管下，协助责任护士共

同完成。

日常卫生照护

口腔清洁：意识障碍、惊厥、谵妄、气管插管等特殊患者，禁止单独为其行口腔清洁；

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皮肤清洁：对于存在引流管道的特殊患者，禁止单独为其行皮肤清洁；

会阴部清洁：对于各种会阴部手术的患者，禁止单独为其行会阴部清洁；

头发清洁：对于病危重和极度衰弱的患者，禁止单独为其清洁头发；

协助更换衣服：对于髋关节置换术后患者，禁止单独为其更换衣物；

床单位的清洁、整理与消毒：对于重症卧床患者，禁止独立为其更换床。

休息与生活照护

协助取合适卧位：在责任护士的监督和指导下协助患者取合适体位；

协助变换卧位：严禁其单独为颈椎、脊椎损例者变换卧位；

协助下床活动：在责任护士的监督和指导下，共同协助患者下床活动；

协助床椅转移：在责任护士的监督和指导下，共同协助患者床椅转移；

协助平车运送患者：严禁其单独运送颈椎、脊椎损伤患者；

协助肢体被动练习：在责任护士的监督和指导下为患者被动运动；

协助看管约束患者：禁止其单独为患者采取约束措施。

饮食和排泄照护

协助患者进食、进水：不得为患者行鼻饲喂养以及胃空肠造瘘注食；

给吞咽障碍者喂食/水时应该在责任护士的指导下进行；

协助床上大小便、协助如厕、协助评估出入量。

协助标本采集

协助采集非无菌要求尿液标本：禁止其采集尿培养标本；

协助采集非无菌要求的粪便标本：禁止其采集粪便培养、隐血标本以及寄生虫和虫卵标本。

7建立考核评价机制

7.1建立与落实护理员培训与准入机制

7.1.1培训对象：无陪护病房在岗护理员、新进护理员

7.1.2护理员资质准入，实行陪护公司-临床科室-护理部“三级准入”管理架构，分别资质准入与再培

训：

a）一级准入--陪护公司，落实上岗前培训。由陪护公司负责培训，内容主要包括：医院环境及布

局、病区介绍、护理员礼仪及服务规范要求、沟通技巧、院感基础知识及专科患者生活护理技能培训等。

培训后分别进行考核，考核合格后方可进入临床实践。

b）二级准入--护理部，落实考核。依据拟定考核项目，其中洗手为必考项，其它随机抽考3项，

合格者发放盖护理部“同意准入”章的臂牌，不合格者再次培训直至考核合格，方可上岗。

c）三级准入--科室，落实专科培训与考核。根据专科疾病及特点，拟定培训计划与考核。

d）在岗护理员继续教育：科室拟定培训计划或依据工作中存在问题进行有计划地再培训或不定期

的培训，以理论知识、实际操作考核、服务态度为主，不断提高其专业护理知识和综合素质。

7.2建立与落实无陪护病房质量评价标准（见附录B）

7.2.1各试点医院要按照先行先试、逐步推开原则，遴选试点科室，优先选择对“无陪护“服务需求较

大和技术风险处于中等的科室，鼓励先行先试。

7.2.2无陪病房可保留20%的病房数用于收治“有陪护”的患者。

7.2.3医院主要监管部门应定期对无陪病房工作质量进行评价，评价结果宜纳入护士长绩效评分。

7.3建立并落实医疗护理员工作质量评价标准（见附录C）

7.3.1护理员应持证上岗、规范管理，按照工作质量评价标准落实工作。

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7.3.2陪护公司、医院监管部门应定期实地查看，评价护理员工作。通过询问患者和医护人员，对医疗

护理员行为规范、服务礼仪、仪容仪表等进行考核评价。评价结果作为陪护公司续签护理员及医院对陪

护公司考核的重要依据。

7.3.3护理员所在科室应切实落实属地管理，实时督导护理员按工作质量标准落实工作。

7.4建立并落实陪护公司管理工作评价标准（见附录D）

7.4.1陪护公司应建立规范化管理制度与职责。包括但不限于：根据医院医疗护理员使用情况，制定相

应的招聘计划；规范医疗护理员的招聘、解聘及人事管理工作；规范医疗护理员的岗前培训、科室实习

及上岗后定期培训与指导；规范督查医疗护理员工作质量、劳动纪律与服务态度等情况；与护理部共同

制定推进无陪护病房的计划等。

7.4.2医院主要监管部门应定期对陪护公司服务质量进行考评，宜将考评结果作为对陪护公司进行违约

处罚与续签的主要依据。

7.5建立无陪护示范医院标准

医院“无陪护“病区比例达到70%的，认定为基本达到“无陪护“医院要求。产科、儿科、肿瘤科、

血液科、重症医学科等科室暂不纳入考核范围。

8建立长效激励机制

8.1总结经验，持续改进

在总结无陪护病房经验的基础上，组织人员力量，结合工作实际，深入研究分析、论证，联合主管

行政机关、医保部门、物价部门等，争取政策支持，逐步形成“以点带面，协同联动、推广复制”的无

陪护病房构建体系。

8.2纳入考核，监督改进

将无陪护建设作为考核改善医疗服务行动计划实施效果的重要指标，以患者满意度和工作质量作为

主要考核标准，定期进行监督考核，反馈相应改进意见，督促病区改进，确保医疗服务持续改进，医患

获得感稳步提高。

8.3深化建设，纵深发展

深化拓展无陪护病房建设，增强平台的使命性、协同性和有效性，推动全面纵深发展，带动兄弟医

院的全面创建。

8.4加大宣传，典型引领

各试点医院要将宣传工作与改善医疗服务同步推进，制定行动计划实施方案时要同步制定宣传方案

与激励政策。要不断发掘和树立改善医疗服务的先进典型，宣传推广一批无陪示范医院、无陪示范病房，

先进个人等，形成典型带动、示范引领的工作氛围。

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附录A

（资料性）

无陪护病房质量评价标准

医疗机构可按表A.1的标准，进行无陪护病房质量评价

表A.1无陪护病房质量评价标准

科室：督导人：时间：

标准分值考核方法评分依据亮点或问题

1.试点科室收治“无陪护”患者达80%现场查看

30一处未落实扣2分

病房数。询问护士

现场查看

2.建立无陪护病房工作手册10一处未落实扣2分

访谈患者

3.落实护理员准入、培训、考核及在职现场查看

20一处未落实扣2分

培训询问患者

4.落实签署《知情同意书》，规范并执行

现场查看

《无陪护病房的住院患者照护服务需求10一处未落实扣2分

询问患者

评估表》《护嘱单》

5.落实护理员照护质量评价和满意度调现场查看

10一处未落实扣2分

查，并纳入质量分析报告询问患者

查看资料

6.护理员发生不良事件10一处未落实扣2分

问护士/患者

7.护理员被投诉或发生纠纷10现场查看有效投诉-3分/次，

锦旗/感谢信，加1

分/份；发表推文，

加2分/篇；公众号

12.结局指标：患者满意度、护士满意度；

效益宣传，同行评审中获

锦旗、感谢信；宣传分享、发表推文、周期性评估

分奖，按区、市、省、

同行评审中获奖。

国家级分别加1-4分

/次。总分不超过10

分

合计分

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附录B

（资料性）

医疗护理员工作质量评价表

医疗机构可按表B.1的标准，进行医疗护理员工作质量评价

表B.1医疗护理员工作质量评价表

评价（符合打√，不符合打×）

巡查内容

护理员1护理员2护理员3护理员4

一、护理员的仪表、行为规范、服务边界等管理

1.护理员个人行为规范、服务礼仪、仪容仪表符合要求

（着装、头发、加盖护理部准入章的工作牌）

2.护理员知晓照护范围和服务边界。

二、护理员照护质量（查看患者）

3.护理员未从事医疗护理专业技术性工作

4.消毒隔离知识符合要求：手卫生、穿脱手套/帽子/口罩、

患者特殊隔离、床单元隔离、垃圾分类、床单元物品的清洁

摆放整齐

5.饮食照护符合要求：餐前准备、协助患者满足营养需求，

如喂食、喂水（喂食前先经管床护士评估进食情况）

6.清洁照护符合要求：洗脸、梳头/洗头、口腔（假牙）/手

足/会阴等清洁、擦浴/穿脱衣服顺序、指（趾）甲短、头发

短、胡须短，能保护患者隐私

7.皮肤护理符合要求：翻身、防压疮、更换床单、床单元整

洁，患者皮肤完好，无压红发生

8.排泄照护符合要求：床上使用大小便器、协助如厕、更换

纸尿裤/尿垫、清倒排泄物、协助留取大小便标本

9.防跌倒照护符合要求：协助患者上下床、如厕、坐轮椅、

平车转动、约束性保护，患者安全

10.功能锻炼符合要求：摆放功能体位、指导活动及早期离

床活动，患者无肌肉废用综合征和足下垂发生

11.管道护理符合要求：输液突然减慢或局部肿胀及时报告

护士，尿管、胃管及其它管道能妥善固定，保持管道通畅

12.安全符合要求：微波炉使用、病房设施、大功率电器

13.护理员无离岗现象

14.无收小费现象、无投诉、无不良事件发生

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表B.1医疗护理员工作质量评价表（续）

护理员工作质量符合率

督查时间

督查人

备注:1.护理员组长/护士长每月督查1次；

2.评价指标：护理员工作质量符合率=符合项/调查总项*100%

3.工作质量标准（三短：头发短、胡须短、指甲短；四无：床上无臭味、褥垫无潮湿、床单位无褶皱、皮肤无压疮；

五防：防跌倒、防烫伤、防压疮、防误吸、防意外拔管；六洁：面部洁、口腔洁、皮肤洁、手洁、足洁、会阴清洁）

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附录C

（资料性）

陪护公司管理工作评价表

医疗机构可按表C.1的标准，进行陪护公司管理工作评价

表C.1陪护公司管理工作评价表

评分项符合不符合