2025年口腔微整形服务合同

2025年口腔微整形服务合同甲方（医疗机构）：[机构全称]统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]地址：[机构注册地址]联系电话：[机构联系电话]医疗机构执业许可证号：[许可证号码]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的口腔微整形服务事宜，协商一致，订立本合同。第一条服务项目乙方自愿选择并同意接受甲方提供的以下口腔微整形服务：1.1微量注射填充：包括但不限于使用[具体品牌，如“乔雅登”]玻尿酸对乙方的[具体部位，如“唇部”]进行填充，单次剂量[具体剂量]毫升。1.2肉毒素注射：包括但不限于使用[具体品牌，如“保妥适”]肉毒素对乙方的[具体部位，如“面部”]进行注射，用于[具体目的，如“抚平抬头纹”]，单次剂量[具体剂量]单位。（注：服务项目可根据实际情况增加或修改，并具体描述每个项目的部位、目的、预计使用的产品品牌和剂量等信息）第二条服务费用与支付方式2.1服务费用：上述服务项目的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]整）。该费用包含但不限于术前咨询费、必要的术前检查费、所使用药品/材料的费用、医师操作费、麻醉费（如产生）、以及合同约定范围内的术后初步护理费用。2.2费用明细：2.2.1微量注射填充费：人民币[具体金额]元。2.2.2肉毒素注射费：人民币[具体金额]元。2.2.3其他费用（如检查费等）：人民币[具体金额]元。（注：费用明细可根据实际服务项目调整）2.3支付方式：乙方应在本合同签订后[具体天数]日内，向甲方支付全部服务费用人民币[具体金额]元。支付方式为[具体方式，如“现金支付”或“银行转账”]。乙方支付费用后，甲方应向乙方开具合法的收款凭证。2.4付款地点：[甲方收款地址或指定银行信息]第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1甲方有权按照国家及行业相关规范，为乙方提供本合同约定的口腔微整形服务。3.1.2甲方应确保提供服务的场所符合卫生标准，并采取严格的感染控制措施。3.1.3甲方应指派具有相应执业资格的医师执行服务，并确保医师在提供服务前已获得乙方明确的知情同意。3.1.4甲方有义务在提供服务前，向乙方充分告知服务流程、预期效果、可能存在的风险、禁忌症、替代治疗方案及各项费用。3.1.5甲方有义务为乙方妥善保管个人健康信息及相关资料，并遵守保密义务。3.1.6甲方应提供必要的术后指导，并安排符合约定的术后复查或处理。3.2乙方的权利与义务：3.2.1乙方有权了解自身病情、服务项目、流程、风险、费用以及执行服务的医师资质。3.2.2乙方有权要求甲方使用合法来源、符合国家标准和服务项目要求的药品及材料。3.2.3乙方应按时足额支付本合同约定的服务费用。3.2.4乙方应积极配合甲方的术前检查和沟通，并根据医师建议执行治疗方案。3.2.5乙方必须如实告知甲方其当前的身体健康状况、是否患有高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍等疾病、是否对所用药品或材料过敏、是否正在服用何种药物（特别是抗凝药等）以及其他可能影响服务安全及效果的个人史和家族史。乙方如有隐瞒或提供虚假信息，导致治疗中出现不良后果，乙方应自行承担责任。3.2.6乙方应遵守甲方的就诊秩序和医疗场所的相关规定，听从医师的指示。第四条风险告知与免责4.1风险告知：甲方已向乙方充分告知口腔微整形服务可能存在的风险，包括但不限于：效果未达预期、注射部位红肿、疼痛、淤青、感染、过敏反应（如荨麻疹、呼吸困难等）、神经损伤导致暂时性或永久性面瘫、口齿不清等；肉毒素注射可能导致的表情不对称、肌肉无力、咬肌萎缩等。具体风险告知内容见甲方提供的《口腔微整形服务风险告知书》，乙方已仔细阅读并理解。4.2免责条款：对于因乙方自身未告知的重要健康状况、特殊体质、不配合治疗、或发生不可抗力（如自然灾害、战争等）事件导致的意外事故或不良后果，甲方在已尽到合理的告知、检查和操作义务的前提下，依法不承担或部分承担相应的责任。对于药品或材料本身可能存在的固有风险，甲方已尽到合理提示义务的，亦依法可相应免责。第五条术前检查与方案制定5.1甲方应在本合同签订后[具体时间]日内，或根据服务需要，安排乙方进行必要的术前检查，包括但不限于口腔常规检查、过敏测试等。检查费用[约定是否包含在总费用内或另行收取]。5.2甲方医师应根据乙方情况及检查结果，为乙方制定个性化的口腔微整形治疗方案，并向乙方详细解释。乙方确认了解并同意该方案后，本合同相关约定即视为包含该方案的约定。第六条隐私保护6.1双方承诺对在履行本合同过程中所获悉的对方的商业秘密（包括甲方的经营信息、技术信息等）和乙方的个人隐私信息（特别是健康状况、联系方式等）承担保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因合同的终止而解除。第七条争议解决凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效、变更与解除8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，作为本合同不可分割的一部分。8.3发生以下情况之一，本合同可解除：8.3.1经双方协商一致同意解除。8.3.2因不可抗力导致合同目的无法实现。8.3.3一方严重违反本合同约定，导致合同目的无法实现，守约方有权解除合同。8.4合同解除后，双方应互不承担违约责任，但已产生的费用应按约定结算，乙方应支付已发生的服务费用。第九条通知与送达9.1双方确认本合同首部所列的联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[具体天数]日书面通知对方。9.2所有根据本合同发出的通知或文件，均应以书面形式，通过专人递送、挂号信、快递或双方确认的电子邮件等方式送达。按上述地址发出的通知，视为已有效送达。第十条其他条款10.1本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.2本合同构成双方就本合同标的达成的完整协议，取代此前