常见症状评估-

欢迎大家第三章

常见症状评估

2主要内容第一节发热第三节呼吸困难第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第十四节黄疸3第一节发热4一、病因与发病机制

（一）病因1．感染性发热（infectivefever）可以是急性、亚急性或慢性，亦可以是全身性或局部性感染。2．非感染性发热（noninfectivefever）5(二)发生机制1．致热源多数患者的发热是由于致热源所致。致热源是一类能引起恒温动物体温异常升高物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热源可概括为外源性和内源性两大类。2．非致热源性发热

6二、临床表现

（一）发热的分度①低热37.3～38℃；②中等度热38.1～39℃；③高热39.1～41℃；④超高热41℃以上。7(二)发热的过程及特点1．体温上升期临床表现为畏寒或寒战、皮肤苍白并干燥无汗、疲乏无力、肌肉酸痛等症状。体温上升分为骤升型和缓升型。2．高热期临床表现为皮肤潮红而灼热，产热与散热在较高水平上保持平衡。3．体温下降期产热减少、散热增多，使体温恢复正常。降温的方式分为骤降和渐降。8(三)热型及临床意义1、稽留热：体温维持在39-40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎高热期92、弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上见于败血症、风湿热、严重肺结核10

3、间歇热：体温骤升达峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现见于疟疾、急性肾盂肾炎等114、回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等125、波浪热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复见于布氏杆菌病136、不规则热：发热体温曲线无一定规律见于肺结核、风湿热、支气管肺炎等14三、评估要点

1．发热的特点2．伴随症状3．发热对人体功能性健康型态的影响4．诊断、治疗与护理经过15四、相关护理诊断1．体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。2．体液不足与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足有关。3．营养失调低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。4．口腔黏膜改变与发热所致的口腔黏膜干燥有关。5．潜在并发症惊厥。6．潜在并发症意识障碍。16第三节呼吸困难17一、病因与发病机制

（一）呼吸系统疾病（二）心血管疾病各种原因所致心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞等。（三）中毒（四）血液病（五）神经精神因素18二、临床表现

（一）肺源性呼吸困难由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和或二氧化碳潴留所致。1．吸气性呼吸困难是由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起喉、气管或大支气管的狭窄或梗阻所致。2．呼气性呼吸困难是由于肺泡弹性减弱和（或）及小支气管狭窄（痉挛或炎症）所致。3．混合性呼吸困难是由于肺部病变广泛或胸腔病变压迫，致肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。19（二）心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起左心衰竭所致呼吸困难较为严重，主要由于肺瘀血和肺组织弹性减弱，肺泡与毛细血管的气体交换受到障碍所致右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环瘀血20（三）中毒性呼吸困难1．酸中毒见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋呼吸中枢，出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。2．药物和化学毒物所致呼吸困难某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥类和有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸。21（四）神经精神性呼吸困难1．神经性呼吸困难重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因血流减少或直接受增高的颅内压力的刺激，使呼吸变慢，并常伴呼吸节律的改变，如呼吸遏制（吸气突然终止）、双吸气（抽泣样呼吸）等。2．精神性呼吸困难发生多是由于过度通气引起的呼吸性碱中毒所致，严重时可出现意识障碍。其特点是呼吸浅表而频率快，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。22（五）血源性呼吸困难

重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸表浅，同时心率加快。大出血或休克时，因缺氧与血压下降，刺激呼吸中枢，也使呼吸加速。

23三、评估要点

1．相关病史2．呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响3．呼吸困难发生的缓急和持续时间4．伴随症状5.呼吸困难对人体功能性健康型态的影响6.诊断、治疗与护理经过24四、相关护理诊断1．活动无耐力与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。2．低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。3．气体交换受损与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。4．语言沟通障碍与严重喘息有关；与辅助呼吸有关。25第四节咳嗽与咳痰26一、病因与发病机制

1．病因引起咳嗽和咳痰的病因较多，但呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的病因。2．发生机制①咳嗽：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。②咳痰：当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。27二、临床表现慢性咳嗽的病因及临床特点咳嗽的性质与音色变化及可能的病因痰的性状变化及可能的病因咳嗽出现的时间及可能的病因28三、评估要点

1．相关病史与诱因2．痰液的性状改变3．咳嗽对人体功能性健康型态的影响4.诊断、治疗与护理经过29四、相关护理诊断1．活动无耐力与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关。2．低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。3．气体交换受损与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。4．语言沟通障碍与严重喘息有关；与辅助呼吸有关。30第五节咯血31一、病因与发病机制

1．支气管疾病2．肺部疾病3．心血管疾病4．全身性疾病32二、临床表现

1．年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。2．症状和体征每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上（或一次咯血100～500ml）为大量。3．咯血的颜色和性状肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血为鲜红色；铁锈色血痰主要见于肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于典型克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。33三、评估要点

1．病史或诱发因素2．咯血与呕血的鉴别3．颜色和性状4．咯血量的评估5．咯血对人体功能性健康型态的影响6．并发症评估34四、相关护理诊断1．有窒息的危险与大量咯血有关；与意识障碍有关；与无力咳嗽所致血液潴留在大气道有关。2．焦虑与咯血不止、对检查结果感到不安有关。3．有感染的危险与血液潴留在支气管内有关。4．恐惧与咯血有关。5．体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关。6．潜在并发症休克。35第十四节黄疸36一、病因与发病机制

1．正常胆红素代谢体内的胆红素主要来源于血红蛋白。

37382、溶血性黄疸(hematogenousjaundice)红细胞膜异常（遗传性球形红细胞增多症）红细胞酶缺陷（丙酮酸激酶缺乏）血红蛋白病（海洋性贫血）后天获得性溶血性贫血（新生儿溶血）

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3、肝细胞性黄疸（hepatocellularjaundice）①原因：各种引起肝细胞广泛损害的疾病②机制：肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄功能降低，血中非结合胆红素（UCB）增加；未受损肝细胞产生的CB不能正常排入毛细胆管，而反流入血液循环，血中结合胆红素增高产生黄疸。41424、胆汁淤积性黄疸肝内阻塞：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。肝外阻塞：肝外胆管、胆总管狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫、肿瘤、肝管外肿瘤压迫。43二、临床表现1．溶血性黄疸一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血以贫血、黄疸和脾大为主要表现