2025 脊柱骨折查房课件

一、前言演讲人2025脊柱骨折查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我摸着手中的病例资料，指尖能感受到纸张的温度——这是我们科上周刚收治的52岁胸腰椎骨折患者老张的故事。作为从业10年的骨科护士，我太清楚脊柱骨折对患者意味着什么：它不仅是骨骼的断裂，更可能是脊髓功能的“生死线”；它不仅关乎当下的疼痛与制动，更影响着未来的生活质量与尊严。脊柱，作为人体的“中轴”，上承颅脑，下连骨盆，内藏脊髓，周围密布神经与血管。据《中国骨科创伤流行病学白皮书（2023）》统计，脊柱骨折占全身骨折的5%-6%，其中胸腰椎骨折又占脊柱骨折的60%以上，多由高处坠落、交通伤等高能损伤引起。这类患者往往合并脊髓损伤（约15%-20%）、神经功能障碍，甚至截瘫风险；即使无脊髓损伤，长期卧床也会引发压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症，护理难度远高于普通骨折。前言今天的查房，我们不仅要梳理老张的病情演变与护理要点，更要通过他的案例，复盘脊柱骨折护理的核心逻辑——从“保命”到“保功能”，从“被动治疗”到“主动康复”，每一步都需要精准评估、动态调整。就像主任常说的：“脊柱骨折护理，是技术活，更是良心活。”02病例介绍病例介绍先说说老张的情况。他是上周三下午被120送进来的，当时我正在治疗室配药，远远就听见平车上的呻吟声。老张是建筑工人，当天在3米高的脚手架作业时踩空坠落，臀部着地，随即感到腰背部剧烈疼痛，无法站立，双下肢麻木但能活动。工友说他坠落时没有意识丧失，也没有呕吐，既往体健，无高血压、糖尿病史。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，被动卧位；腰背部肿胀，胸12棘突压痛（+++），叩击痛（+++），局部可触及骨擦感；双下肢肌力4级（ASIA评分D级），痛温觉存在，鞍区感觉正常，肛门反射存在，足背动脉搏动可及。病例介绍急诊CT提示：胸12椎体压缩性骨折，压缩程度约1/2，椎体后缘骨块轻度突入椎管（椎管侵占约20%）；MRI显示脊髓信号未见明显异常，考虑无神经损伤型脊柱骨折（NLI型）。结合患者年龄、骨折类型（AO分型A3.2）及神经功能状态，骨科团队决定行保守治疗：绝对卧床8周，轴向翻身，配合支具固定，同时予镇痛、补钙、预防血栓等对症处理。现在老张入院第7天，我们查房的重点是：当前疼痛控制是否达标？神经功能有无变化？皮肤是否完整？并发症预防措施是否落实？更重要的是，如何帮助他从“卧床”过渡到“康复”，避免长期制动带来的功能退化。03护理评估护理评估要制定精准的护理计划，首先得做系统评估。我们从“主观-客观-社会心理”三个维度展开：主观资料老张自述：“腰背痛得像被大石头压着，翻身时疼得冒冷汗，评分的话大概7分（NRS数字评分法）。”问及睡眠，他叹气：“晚上只能侧着睡半小时，平躺久了腰更胀。”饮食方面，“这几天没胃口，大便也解不出来，昨天用了开塞露才拉出来。”心理状态上，他反复问：“护士，我这腰还能好吗？以后还能干活吗？”能听出他的焦虑——家里两个孩子还在上学，他是顶梁柱。客观资料生命体征：体温正常，血压平稳，心率稍快（85-90次/分），与疼痛应激有关；专科检查：腰背部肿胀较入院时消退（周径从88cm减至85cm），压痛仍明显（NRS5-6分），双下肢肌力维持4级，皮肤感觉对称，足背动脉搏动良好；辅助检查：D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.55），下肢静脉超声未见血栓；尿常规正常，胸片无肺不张；皮肤情况：骶尾部皮肤完整，无压红；双踝部皮肤无水肿；排便情况：3天未自主排便，开塞露辅助后排出干硬便1次。社会心理评估家庭支持系统良好，妻子全程陪护，文化程度初中，能理解基础护理知识但需反复指导；患者职业为体力劳动者，对康复期望值高，担心“干不了重活”。通过评估，我们发现老张的核心问题集中在：疼痛管理未达标、排便障碍、焦虑情绪，以及潜在的压疮、血栓风险。这些将是后续护理诊断的依据。04护理诊断护理诊断1结合NANDA国际护理诊断标准，我们梳理出以下5个主要护理问题：2急性疼痛：与椎体骨折、周围组织损伤及卧床体位有关（依据：NRS评分5-7分，主诉翻身时疼痛加剧）；3有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压有关（依据：Braden评分14分，属中度风险）；4潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染：与制动、活动减少有关（依据：D-二聚体临界值，卧床时间＞72小时）；5自理能力缺陷（进食、如厕、卫生）：与腰部制动、疼痛限制活动有关（依据：Barthel指数45分，需部分辅助）；6焦虑：与担心预后、家庭经济负担有关（依据：反复询问康复时间及劳动能力）。护理诊断这些诊断环环相扣——疼痛影响活动，活动减少增加并发症风险，并发症又加重焦虑，形成“负向循环”。我们的目标就是打破这个循环，从控制疼痛开始，逐步恢复患者的生理与心理功能。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并细化为可操作的护理措施：急性疼痛：24小时内NRS评分≤4分，3天内≤3分措施：药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（餐后），疼痛加剧时予地佐辛5mgim（必要时），观察用药后30分钟疼痛评分变化；非药物干预：腰背部垫软枕（高度5-8cm），分散椎体压力；指导患者使用“疼痛日记”，记录疼痛时间、诱因及缓解方式；体位管理：轴向翻身（30侧卧位），翻身时护士一手托肩，一手托臀，保持脊柱水平位，避免扭转；皮肤完整性：住院期间皮肤无压红、破损措施：风险评估：每日评估Braden评分（今日15分，风险降低）；减压护理：使用气垫床（压力30-35mmHg），每2小时翻身1次，翻身时避免拖拽；骨突处（骶尾、踝部）予水胶体敷料保护；营养支持：指导高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉），每日摄入蛋白质≥1.2g/kg（老张65kg，需78g/日），必要时补充蛋白粉。潜在并发症：住院期间无DVT、肺部感染、尿路感染措施：DVT预防：-机械预防：每日3次气压治疗（每次30分钟），指导踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组）；-药物预防：低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（监测凝血功能）；肺部感染预防：-深呼吸训练（腹式呼吸，每日3次，每次10分钟）；-咳嗽指导：双手按压腰部（减少震动痛），深吸气后爆发性咳嗽；尿路感染预防：-鼓励饮水（每日2000-2500mL），避免憋尿；-会阴部每日温水清洗2次，保持干燥。自理能力缺陷：1周内可独立完成床上进食、使用便器措施：环境改造：床头摇高30，放置跨床桌（高度可调），方便进食；便器使用指导：使用前腰部垫软枕（减少弯曲），指导妻子协助托扶腰部；渐进式训练：从“被动协助”过渡到“主动参与”，如自己拿水杯、整理衣物，增强信心。焦虑：3天内焦虑自评量表（SAS）评分＜50分措施：认知干预：用模型讲解骨折愈合过程（2周纤维连接，6-8周骨痂形成），展示同类患者康复案例（如6个月后恢复轻体力劳动）；家庭支持：与妻子沟通，鼓励她多陪伴、倾听，避免在患者面前讨论经济压力；放松训练：指导正念呼吸（闭目，专注呼吸3-5分钟），每日2次。这些措施不是“一刀切”，我们会根据老张的反应动态调整。比如昨天他用了地佐辛后出现恶心，我们立即联系医生调整为对乙酰氨基酚，并加用护胃药，今天恶心缓解，疼痛评分也降到了4分。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱骨折的并发症就像“潜伏的敌人”，稍有疏忽就可能让前期努力功亏一篑。结合老张的情况，我们重点关注以下4类：脊髓损伤（最严重）虽然老张目前神经功能正常，但骨折块可能因体位变动移位，必须警惕“迟发性脊髓损伤”。观察要点：症状：双下肢麻木加重、肌力下降（如从4级降至3级）、鞍区感觉减退（如肛门周围麻木）、排尿困难；护理：严格轴向翻身，避免腰部扭曲；每日评估神经功能（ASIA评分），发现异常立即报告医生，必要时复查MRI。010302压疮（最常见）A卧床患者的皮肤就像“脆弱的土壤”，压力、剪切力、潮湿是三大“破坏因子”。我们除了常规翻身，还会重点检查：B骶尾部（最易受压）：观察皮肤颜色（有无发红、紫斑），触摸温度（有无皮温升高）；C踝部（被忽略的部位）：因石膏或支具压迫，易出现隐性压疮；D处理：若发现Ⅰ期压红（30分钟不消退），立即使用泡沫敷料减压，避免继续受压。深静脉血栓（最隐匿）DVT的“沉默性”让它成为“致命杀手”。老张虽用了预防措施，但仍需观察：1症状：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homans征（足背伸时小腿痛）；2护理：避免在患肢输液，测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）每日1次，发现异常立即查超声。3便秘（最易被忽视）0504020301长期卧床导致胃肠蠕动减慢，加上疼痛抑制排便反射，老张的便秘问题必须重视。我们的对策是：饮食：增加膳食纤维（燕麦、火龙果、芹菜），每日饮水2000mL（心肾功能正常者）；腹部按摩：以脐为中心顺时针按摩（每次10分钟，每日2次）；药物：若3天未排便，予乳果糖15mLbid，避免用力排便（防止腹压增高加重骨折）。昨天查房时，老张说“肚子没那么胀了”，今天早上自主排便1次（软便），说明措施有效。这让我更坚信：并发症预防的关键，是“早观察、早干预”。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“教会患者自己当护士”。我们分三个阶段进行：急性期（住院1-2周）重点：制动与安全警示：出现下肢麻木加重、排尿困难立即呼叫护士。体位：“轴向翻身三步法”——头肩、腰臀、下肢同步转动，避免“扭麻花”；活动：禁止坐起、弯腰，可做“五点支撑”（头、双肘、双足着床，抬臀）锻炼腰背肌（每日3组，每组10次）；恢复期（住院3-8周）重点：功能锻炼与支具使用饮食：增加钙（牛奶、虾皮）、维生素D（晒太阳15分钟/日），促进骨痂生长。03锻炼：从“三点支撑”过渡到“小燕飞”（俯卧位，头、胸、腿抬起），强度以“不引起疼痛”为限；02支具：起床前佩戴胸腰支具（尺寸需贴合，松紧以插入1指为宜），每日佩戴不超过4小时（避免肌肉萎缩）；0108重点：回归生活与复诊重点：回归生活与复诊04030102活动：3个月内避免提重物（＞5kg）、久坐（＞1小时），6个月内避免弯腰搬物；复诊：术后1、3、6个月复查X线，若出现腰背痛加重、下肢无力立即就诊；心理：鼓励参与轻体力活动（如散步、买菜），逐步恢复社会角色。昨天老张的妻子认真记了满满一页笔记，还问：“护士，支具怎么清洗？”这让我很欣慰——只有患者和家属“学明白”，护理才能真正“落地”。09总结总结站在老张的病床前，看他今天的NRS评分降到了3分，双下肢活动自如，骶尾部皮肤依旧红润完整，我知道这段日子的努力没有白费。脊柱骨折护理，从来不是“照本宣科”，而是“因人而变”——老张怕疼，我们就用“疼痛日记”帮他找到缓解规律；他担心花钱，我们就用康复案例给他信心；他便秘，我们就从饮食、按摩一步步调。正如护