2025 颌骨骨髓炎诊断与治疗策略课件

2025颌骨骨髓炎诊断与治疗策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在口腔颌面外科工作了15年的护士，我始终记得第一次参与颌骨骨髓炎患者护理时的震撼——那是一位50岁的农民工大叔，左侧面部肿胀如拳，皮肤破溃处不断渗出脓性分泌物，他捂着腮帮说：“疼得整宿睡不着，半边脑袋都跟着抽。”当时我就意识到，颌骨骨髓炎绝不是普通的“牙疼”，它是口腔颌面部最复杂的感染性疾病之一，涉及骨组织的化脓性炎症，若治疗不及时，可能引发败血症、病理性骨折甚至颅内感染。近年来，随着抗生素的广泛应用，急性颌骨骨髓炎的发病率有所下降，但慢性病例仍占多数，且常因患者早期忽视、基层诊疗不规范而延误。2023年中华口腔医学会统计显示，颌骨骨髓炎患者从出现症状到明确诊断的平均时间长达21天，30%的患者因反复感染导致颌面部畸形或功能障碍。作为护理人员，我们不仅要配合医生完成治疗，更要在评估、干预、康复中扮演关键角色，帮助患者缩短病程、减少并发症。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角梳理颌骨骨髓炎的全流程管理，希望能为各位同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们收治了42岁的李女士。她主诉“左侧面部肿痛伴流脓2月，加重1周”。追问病史：2月前左下后牙反复疼痛，自行服用“甲硝唑”后缓解，未就医；1月前左下颌出现鸡蛋大小包块，局部皮温高，在社区诊所静滴“头孢”5天，肿胀稍消但未完全消退；近1周包块破溃，每日渗出约5ml黄色黏稠脓液，伴发热（最高38.9℃）、张口困难（仅能容1指）。查体：体温38.5℃，左下颌角至耳垂下方皮肤红肿，范围约8cm×6cm，压痛（+++），可见2处0.5cm×0.3cm瘘口，挤压有脓性分泌物；口腔内左下7残冠，叩痛（++），松动Ⅱ度，前庭沟肿胀隆起；血常规：白细胞16.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；CT显示左下颌骨体部骨密度减低，可见虫蚀样破坏区，周围软组织肿胀伴液性暗区。病例介绍诊断：慢性下颌骨骨髓炎急性发作（左）；左下7根尖周炎。治疗方案：①经验性使用头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑抗感染（待脓液培养+药敏调整）；②局麻下左下7拔除+脓肿切开引流；③待感染控制后行病灶清除术（刮除死骨、肉芽组织）。这个病例很典型——牙源性感染未及时控制，导致骨髓炎由急性转为慢性，又因身体抵抗力下降急性发作。李女士的经历让我更深刻体会到：护理干预必须贯穿“防-治-康”全程。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，我们的评估不能仅停留在“肿不肿、疼不疼”，而是要像剥洋葱一样，从生理到心理逐层分析。健康史评估首先追溯感染源头：李女士的病始于左下7残冠（龋齿未治疗发展为根尖周炎），这是颌骨骨髓炎最常见的病因（占80%以上）。我们需要详细询问：“牙疼多久了？有没有过牙龈肿、脸肿？自己或在外院用过什么药？”这些信息能帮助医生判断感染类型（需氧/厌氧混合感染多见）和耐药可能。身体状况评估局部症状：重点观察肿胀范围（是否波及咬肌、翼内肌导致张口受限）、皮肤颜色（暗红提示慢性）、瘘管情况（分泌物量、颜色、气味，李女士的脓液黏稠有臭味，提示厌氧菌感染）、口腔内病灶牙状态（残冠/残根、松动度）。全身症状：监测体温（李女士入院时38.5℃，属于中等热，但需警惕持续高热提示败血症）、有无寒战（提示菌血症）、食欲（李女士近1周进食减少，体重下降2kg）、精神状态（她自述“头晕乏力，晚上疼得睡不着”）。心理社会评估李女士是全职妈妈，丈夫在外打工，两个孩子在读小学。她反复说：“本来觉得牙疼不是大事，没想到拖成这样，现在又要花钱又耽误带孩子……”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要顾虑是治疗费用、面部留疤（她指着瘘口说“会不会留个洞”）、能否恢复正常吃饭说话。通过系统评估，我们明确了李女士的护理重点：控制感染、缓解疼痛、改善营养、减轻焦虑，同时为后续手术和长期康复做准备。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与炎症刺激骨膜、神经及脓肿压迫有关依据：患者主诉“左脸抽痛，夜间加重”，VAS评分7分（10分为剧痛），疼痛时皱眉、呻吟，影响睡眠。体温过高与细菌感染导致炎症反应有关依据：体温38.5℃，白细胞及中性粒细胞升高，伴乏力、头晕。焦虑与疾病反复、担心预后及经济负担有关01在右侧编辑区输入内容依据：GAD-7评分12分，反复询问“能不能治好”“得花多少钱”，睡眠质量差。02依据：近1周进食量减少50%，体重下降2kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。4.营养失调（低于机体需要量）与疼痛导致进食减少、感染消耗增加有关潜在并发症：败血症、病理性骨折、瘘管长期不愈依据：感染未完全控制（脓液持续渗出），下颌骨存在骨破坏，患者未规范治疗史。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量。针对李女士，我们制定了“1周内疼痛VAS≤3分、体温降至正常、焦虑评分≤7分、每日摄入能量达基础代谢80%”的短期目标，以及“住院期间无并发症发生”的安全目标。急性疼痛管理措施：①药物干预：遵医嘱在抗感染基础上，予布洛芬缓释胶囊（餐后30分钟服用，避免胃刺激），观察30分钟后疼痛是否缓解（李女士首次用药2小时后VAS降至5分）；②物理干预：肿胀早期（48小时内）予冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤），李女士入院时已过急性期，改为50%硫酸镁湿敷（温敷，促进炎症吸收），每日3次，每次20分钟；③环境干预：保持病房安静，拉窗帘减少强光刺激，指导其取半卧位（减轻面部充血）；④认知干预：教她“疼痛日记”，记录疼痛时间、程度、诱因（她发现夜间平躺时更疼，调整为高枕卧位后缓解）。体温过高护理措施：①每4小时监测体温（李女士入院前3天体温波动在37.8-38.5℃，第4天降至37.2℃）；②物理降温：体温＞38.5℃时予温水擦浴（避开面部肿胀区），冰袋置于颈部、腋窝（避免腹部）；③补充水分：鼓励每日饮水1500-2000ml（李女士因张口困难，用吸管小口喝，我们准备了温蜂蜜水，她更愿意喝）；④观察热型：李女士为弛张热（体温波动大），提示感染未完全控制，及时向医生反馈。焦虑缓解措施：①建立信任：每天晨间护理时陪她聊5分钟，从孩子的学习到家乡的特产（她是湖南人，聊起辣椒炒肉眼睛亮了）；②信息支持：用简单易懂的图讲解“骨髓炎怎么来的”（画了牙齿-根尖-颌骨的感染路径），“治疗分几步”（抗感染-引流-清灶），明确告诉她“瘘口愈合需要时间，但不会留大洞”；③社会支持：联系她丈夫视频通话，让他表达“钱的事别担心，我请假回来陪你”；④放松训练：教她腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），睡前听轻音乐（她选了《浏阳河》）。3天后，她的焦虑评分降至9分，能主动询问“今天脓液少了吗”。营养支持措施：①饮食指导：根据张口度（仅容1指），选择流质-半流质过渡（入院第1天用吸管喝鱼汤、豆浆，第3天能吃鸡蛋羹、烂面条）；②营养补充：经口摄入不足部分，遵医嘱予肠内营养剂（瑞代）500ml/d，分次口服；③口味调整：李女士喜欢酸辣，我们在允许范围内加少量番茄汁、醋（避免过烫刺激）；④监测指标：每日记录进食量，3天后她能吃完2两烂面条+200ml鱼汤，前白蛋白升至205mg/L。并发症预防措施：①败血症观察：每2小时监测血压、心率（李女士入院时心率98次/分，血压120/75mmHg，无下降趋势），观察有无皮肤瘀斑、意识改变（她始终清醒）；②病理性骨折预防：嘱其避免大张口（打哈欠时用手托下颌）、勿咀嚼硬物（用对侧牙齿轻咬）；③瘘管护理：用生理盐水+3%双氧水交替冲洗（无菌棉签轻拭，避免暴力挤压），每日2次，保持敷料干燥（李女士的瘘口3天后渗出减少，5天结痂）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理颌骨骨髓炎的并发症如同“不定时炸弹”，需要我们眼观六路、耳听八方。败血症这是最危险的并发症，常见于感染控制不佳或免疫力低下患者。观察要点：①体温骤升（＞39℃）或骤降（＜36℃）；②心率＞100次/分，血压下降（收缩压＜90mmHg）；③皮肤湿冷、意识模糊（如李女士出现“怎么叫都反应慢”）。护理关键：一旦发现，立即通知医生，配合抽血做血培养，建立双静脉通道（一路抗感染，一路补液升压），记录24小时尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。病理性骨折下颌骨因骨破坏变脆，轻微外力（如大张口、咀嚼硬食）即可骨折。观察要点：①突发剧烈疼痛；②下颌运动异常（偏斜、咬合错乱）；③局部肿胀加重。护理关键：提前告知患者“像保护易碎品一样护着下巴”，避免张大口打哈欠（教她用手托住），进食软食；若发生骨折，需颌间固定，指导患者用吸管进食，加强口腔清洁（用冲牙器避开固定区域）。瘘管长期不愈多因死骨未清除或引流不畅导致。观察要点：瘘口反复渗液，周围皮肤红肿，分泌物有臭味。护理关键：配合医生行瘘管造影（明确是否与骨腔相通），定期换药时注意探查瘘管深度（李女士的瘘管深约2cm，换药时用碘仿纱条填塞，促进肉芽生长）；若3周未愈合，需提醒医生考虑手术清创。07健康教育健康教育出院前一天，李女士拉着我的手说：“护士，我以后可不敢再拖了，你再跟我说说要注意啥？”健康教育不是照本宣科，而是用患者能记住的话，把关键信息“种”进心里。疾病认知用比喻讲清危害：“颌骨就像房子的钢筋，骨髓炎是钢筋生锈了，不及时修，房子会塌（骨折）。牙疼不是小事，尤其是肿到脸、发烧了，必须赶紧看。”用药指导强调“抗生素要吃够疗程”：“您现在回家还要吃2周头孢，不能疼一轻就停药，不然细菌会‘卷土重来’。”提醒观察药物反应：“如果身上起疹子、拉肚子，马上停药联系我们。”口腔卫生示范正确刷牙（用软毛牙刷，避开手术区，李女士的手术区在左下，教她用右侧牙刷轻刷），推荐含氯己定的漱口水（餐后、睡前各1次，含漱30秒），告诉她“口水多咽下去，别用力吐，避免伤口出血”。生活方式饮食：“3个月内别吃硬的（坚果、脆骨）、韧的（牛肉干），多吃豆腐、鸡蛋、鱼肉。”运动：“别做剧烈运动（跑步、跳绳），可以散步，避免下巴被撞到。”复诊计划“术后2周来拆缝线，1个月复查CT看骨修复情况，有这些情况马上来：脸又肿了、发烧、瘘口又流脓。”给她一张“复诊提醒卡”，上面画了重点符号，她笑着说：“我贴冰箱上，每天看。”08总结总结回顾李女士的护理过程，我最深的体会是：颌骨骨髓炎的管理是“医生-护士-患者”的三角同盟——医生负责“治病”，护士负责“治人”，患者负责“治心”。从她入院时的焦虑绝望，到出院时笑着说“终于能啃苹果了