2025 颅内动脉瘤术后查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025颅内动脉瘤术后查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上那张标注着动脉瘤位置的CTA影像，耳边回想起昨天凌晨急诊室里家属颤抖的声音：“医生，我爱人突然说头痛得要炸开，现在昏迷了……”颅内动脉瘤，这个被称为“颅内不定时炸弹”的疾病，在神经外科病房里并不罕见——它的年发病率约为6-10/10万，破裂后30天死亡率高达40%-50%，即便幸存，也有30%的患者遗留严重神经功能障碍。随着显微神经外科技术和介入栓塞术的成熟，越来越多患者能通过手术“拆除炸弹”，但术后72小时却是最关键的“黄金观察期”：脑水肿高峰期、脑血管痉挛风险、再出血隐患……每一个环节都可能影响患者的最终预后。作为神经外科护士，我们的每一次生命体征监测、每一次瞳孔观察、每一句与患者的沟通，都是守护他们康复的“第二道防线”。今天查房的主角，是一位刚经历介入栓塞术的48岁女性患者，她的术后护理过程，或许能为我们提供更鲜活的临床参考。02病例介绍病例介绍患者王女士，48岁，家庭主妇，因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐4小时”于2025年3月15日23:00急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认烟酒史。入院时查体：BP165/98mmHg，P92次/分，R20次/分，SpO₂98%（未吸氧）；意识嗜睡，GCS评分13分（E3+V4+M6），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力5级，病理征未引出。头颅CT提示：蛛网膜下腔出血（FisherⅢ级），CTA显示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤（大小约5mm×4mm）。经神经外科会诊，结合患者年轻、动脉瘤形态适合（窄颈、无血栓），于3月16日02:30在全麻下行“全脑血管造影+右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术”，术中使用3枚弹簧圈完全栓塞动脉瘤，载瘤动脉显影良好。术后安返神经外科ICU，带入右侧股动脉穿刺点加压绷带（无渗血），留置导尿管（尿液清亮，尿量约150ml/h），鼻导管吸氧2L/min，持续心电监护。病例介绍目前术后24小时，患者意识转清（GCS15分），诉头部胀痛（NRS评分3分），右侧大腿穿刺点无疼痛，生命体征：BP135/85mmHg（目标值120-140/70-90mmHg），P78次/分，R18次/分，SpO₂99%；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常；头颅CT复查未见颅内出血或大面积脑梗死，血常规、凝血功能（INR1.1）、电解质（K⁺4.2mmol/L）均正常。03护理评估护理评估“术后护理的第一步，是‘把患者看透’。”带教老师的这句话我始终记得。针对王女士，我们从以下维度进行了系统评估：生命体征与内环境稳定术后24小时内每小时监测BP、P、R、SpO₂，动态分析趋势：血压在术后6小时曾升至148/92mmHg（因疼痛），经安抚及小剂量尼卡地平微泵输注后控制；心率波动在70-90次/分，与疼痛、睡眠状态相关；呼吸平稳，未出现过度换气或呼吸抑制。血生化提示血钾、血钠正常，未因脱水治疗出现电解质紊乱。神经系统功能意识状态从术后嗜睡到完全清醒，GCS评分逐步提升，是最直观的恢复指标。我们每2小时评估一次：呼唤能睁眼、正确回答问题、遵嘱握手，提示大脑皮层功能良好。瞳孔观察尤为关键——曾有一例患者术后3小时出现左侧瞳孔散大，最终确诊为术区出血，而王女士双侧瞳孔始终等大等圆，对光反射灵敏，提示无天幕疝风险。介入穿刺点与肢体循环股动脉穿刺点加压绷带干燥，周围皮肤无瘀斑、血肿；右下肢皮肤温度与左侧对称，足背动脉搏动（++），毛细血管充盈时间<2秒，未出现因加压过紧导致的下肢缺血。疼痛与心理状态患者主诉头部胀痛，NRS评分3分（轻度疼痛），无搏动性加剧，考虑与蛛网膜下腔出血后血性脑脊液刺激有关。情绪上，她多次询问“会不会再出血”“什么时候能回家”，家属也反复确认“护理注意事项”，提示存在明显的焦虑情绪。潜在风险因素患者虽无基础疾病，但术后仍面临脑血管痉挛（SAH后3-14天高发）、弹簧圈移位（术后1周内）、下肢深静脉血栓（卧床导致）等风险，需重点关注。04护理诊断护理诊断焦虑与疾病突发、担心预后有关：患者及家属反复询问病情，睡眠质量差（术后夜间觉醒3次）。05知识缺乏（特定的）与缺乏术后康复、用药相关知识有关：患者不了解“为什么要保持大便通畅”“什么时候能下床活动”。06潜在并发症：脑血管痉挛与蛛网膜下腔血液刺激血管壁有关：FisherⅢ级SAH患者痉挛发生率高达60%-70%。03急性疼痛（头痛）与蛛网膜下腔出血致脑膜刺激征有关：NRS评分3分，需干预以避免因疼痛诱发血压波动。04基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：01颅内压增高的危险与手术创伤、蛛网膜下腔出血致脑水肿有关：依据为患者术后存在头痛症状，且SAH后72小时是脑水肿高峰期。0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可衡量、有时限”，我们为王女士设定了术后72小时的阶段性目标，并针对性落实措施：目标1：患者颅内压维持正常（ICP<20mmHg），无头痛加剧、意识改变等表现措施：体位管理：抬高床头15-30，避免颈部扭曲，以促进颅内静脉回流。晨间护理时，我特意调整了她的枕头高度，解释：“这样头高脚低，能帮大脑‘减轻负担’，头痛也会轻点。”控制输液速度：遵医嘱使用20%甘露醇125mlq8h（快速静滴，30分钟内完成），同时监测尿量（维持>30ml/h）及电解质（每日复查血钠、血钾）。护理目标与措施避免颅内压增高诱因：指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏，排便时给予开塞露辅助（术后首次排便时，我守在床边，轻声说：“别使劲，我帮您按按肚子。”）；躁动时评估是否为疼痛或尿管刺激，优先心理安抚，避免盲目使用镇静剂。目标2：患者未发生脑血管痉挛（TCD监测血流速度<120cm/s）措施：遵医嘱泵入尼莫地平（0.5mg/h起始，根据血压调整），告知患者：“这个药可能会有点头晕，是正常的，我们会盯着血压的。”每日监测TCD（经颅多普勒），观察大脑中动脉血流速度变化。术后第2天TCD提示血流速度98cm/s（正常范围），暂未出现痉挛。护理目标与措施维持正常血容量：避免过度脱水（每日入量>2000ml），监测中心静脉压（CVP8-12cmH₂O），确保脑灌注压（CPP=MAP-ICP）>70mmHg。目标3：患者头痛缓解（NRS评分≤2分），能安静休息措施：非药物干预：保持病房安静（夜间关灯、减少仪器报警），指导深呼吸放松（“吸气数到4，呼气数到6，试试看？”）；用冰袋冷敷前额（患者反馈“凉丝丝的，舒服多了”）。药物干预：必要时予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用阿片类药物以免掩盖意识变化）。目标4：患者焦虑情绪缓解（SAS评分<50分），能配合护理措施：护理目标与措施建立信任：每日晨间护理时主动问候，握着她的手说：“昨天您说睡不好，今天我给您拿个软点的枕头？”信息透明：用简单易懂的语言解释病情（“您的动脉瘤已经用弹簧圈堵上了，就像给气球打了个结，现在最关键的是让大脑慢慢恢复”），展示术后CT片，指出“出血吸收得很好”。家属参与：单独与家属沟通，强调“你们的情绪稳定对患者很重要”，指导他们用“今天气色比昨天好”“医生说恢复得不错”等积极语言鼓励患者。目标5：患者及家属能复述3项以上术后注意事项措施：护理目标与措施床边宣教：用“一图一表”（体位示意图、活动时间表）讲解：“术后24小时内右下肢尽量伸直，24小时后可以慢慢抬抬腿，48小时后我们扶您坐起来。”重点强调：“大便不能使劲，否则血压一高容易出问题”“尼莫地平要按时吃，不能自己停”“如果突然头痛加重、手脚没力气，一定要马上叫我们”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经外科术后并发症就像“暗礁”，早发现、早处理是关键。针对王女士的情况，我们重点关注以下4类并发症：再出血（术后72小时内高发）观察要点：突然出现剧烈头痛（NRS>7分）、意识障碍（GCS评分下降≥2分）、血压骤升（>160/100mmHg）、瞳孔不等大。护理：严格控制血压（目标值120-140/70-90mmHg），避免情绪激动；一旦发现异常，立即通知医生，准备急诊CT检查。脑血管痉挛（CVS，术后3-14天高发）观察要点：进行性加重的头痛、嗜睡、肢体肌力下降（如原本能自己拿杯子，现在拿不稳）、TCD血流速度>120cm/s。护理：遵医嘱扩容（羟乙基淀粉）、升压（去甲肾上腺素）、odilator（尼莫地平）；维持血钠>140mmol/L（低钠会加重痉挛）。股动脉穿刺点并发症（出血、血肿、假性动脉瘤）观察要点：穿刺点渗血、周围皮肤瘀青扩大、右下肢皮温降低、足背动脉搏动减弱。护理：术后24小时内右下肢制动（可小范围活动踝关节），24小时后逐步抬高床头；加压绷带拆除后观察1小时，确认无渗血再协助翻身。肺部感染（长期卧床、咳嗽反射减弱）观察要点：体温>38.5℃、咳嗽咳痰（尤其黄脓痰）、肺部听诊湿啰音。护理：每2小时翻身拍背（“我帮您侧个身，拍拍背，把痰排出来”），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳）；术后第2天已鼓励她坐起，用呼吸训练器锻炼肺功能。07健康教育健康教育“护理的终点不是出院，而是患者能自我管理。”王女士即将转普通病房，我们的健康教育围绕“短期康复”和“长期预防”展开：术后1周内（住院期）活动：术后48小时可床边坐起，72小时可在搀扶下室内行走（避免久站）；2周内避免低头系鞋带、提重物（>5kg）。01饮食：清淡易消化（如粥、软面条），多吃香蕉、芹菜（预防便秘）；避免辛辣、过咸食物（以免诱发血压波动）。01用药：尼莫地平需口服4周（“这个药能保护脑血管，一定要按时吃，漏服了要及时补”）；如有长期服用阿司匹林指征（如合并冠心病），需术后2周再开始（避免增加出血风险）。01术后1-3个月（恢复期）复查：术后1个月复查头颅CTA（确认动脉瘤栓塞情况），3个月复查TCD（评估脑血管痉挛是否缓解）。生活方式：戒烟限酒（王女士不吸烟，但要提醒家属避免在室内吸烟），保证睡眠（每日7-8小时），避免情绪激动（“打麻将可以，但别太较真儿”）。预警信号：出现“剧烈头痛、呕吐、手脚无力、说话不清”立即就诊。心理支持握着王女士的手，我告诉她：“您现在就像刚发芽的种子，需要慢慢长。有什么担心的，随时给我们护士站打电话——我们的号码贴在床头卡上了。”家属也需要指导：“多陪她散散步，聊点轻松的话题，别总问‘头还疼吗’。”08总结总结站在王女士床前，看她正捧着家属带来的保温