2025 皮肤学皮肤血管性疾病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤血管性疾病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖轻叩着"皮肤血管性疾病"的标题，目光扫过台下穿着护士服的年轻同事们——他们眼里有期待，也有对这类复杂疾病的困惑。作为皮肤科带教老师，我太清楚这类疾病的特殊性了：皮肤是人体最大的器官，而血管网络如同"皮肤的生命线"，一旦发生病变，不仅会导致外观损毁，更可能预示着全身系统性疾病。从门诊统计数据看，近三年我科皮肤血管性疾病接诊量年均增长12%，其中以静脉性溃疡、过敏性紫癜、荨麻疹性血管炎最为常见，患者中60岁以上占比达45%，合并糖尿病、高血压等基础疾病的比例超过70%。为什么要重点查房这类疾病？记得去年冬天，一位78岁的下肢静脉性溃疡患者坐在轮椅上，家属红着眼说："老人总说腿痒、疼，我们以为是普通皮肤病，拖了半年才来看。"掀开裤腿时，溃疡面已经深达筋膜层，散发着腐臭——这让我深刻意识到：皮肤血管性疾病的护理，绝不是简单的"换药"，而是需要从局部到整体、从生理到心理的系统干预。今天，我们就以科里刚收治的一例典型病例为切入点，抽丝剥茧地梳理这类疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍"张阿姨，今天感觉腿上的烧灼感有没有减轻？"晨间查房时，我轻轻掀开她右腿的盖被。58岁的张女士是三天前由社区转诊来的，主因"右下肢皮肤红斑、破溃伴疼痛1月，加重3天"入院。她坐在床沿，左手攥着床头的护栏，眉头微蹙："夜里疼得睡不着，一碰到床单就像被针扎。"现病史患者1月前无明显诱因右小腿出现散在红斑，伴瘙痒，自行涂抹"皮炎平"后未缓解；2周前红斑扩大融合，局部皮肤温度升高，出现2处约3cm×4cm的破溃面，渗液增多；近3天疼痛加剧，行走困难，渗液呈暗黄色，有异味。既往史高血压病史8年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右）；2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖7-8mmol/L）；长期从事超市收银员工作，日均站立8小时以上。专科检查右小腿中下段皮肤呈紫红色，皮温升高，可见2处不规则溃疡（最大约4cm×5cm），边缘色素沉着明显，基底可见黄色腐肉及少量渗血，周围2cm范围内皮肤水肿、触痛（+）；足背动脉搏动可触及，踝部凹陷性水肿（++）。现病史辅助检查血常规：白细胞11.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞78%；C反应蛋白25mg/L（正常＜10）；空腹血糖8.5mmol/L；下肢静脉超声提示：大隐静脉反流（Ⅲ级），小腿肌间静脉丛血栓（陈旧性）。这例患者的特点很典型：长期站立史+基础代谢性疾病+下肢静脉功能不全，最终导致静脉高压性皮肤损害。当我在护理记录上写下"静脉性溃疡（C5期，根据CEAP分级）"时，心里清楚：这不是一个简单的"疮"，而是全身血管功能失衡在皮肤上的"信号灯"。03护理评估护理评估推着治疗车走到张阿姨床旁时，她正盯着自己的右腿发呆。"阿姨，我帮您检查下伤口，顺便和您聊聊最近的情况，好吗？"她点点头，手指无意识地绞着被单——这是焦虑的典型动作。护理评估需要从"生物-心理-社会"多维度展开，我边操作边记录：健康史评估通过与患者及家属沟通，确认其职业因素（长期站立）是静脉高压的重要诱因；糖尿病导致的周围神经病变可能降低了她对早期疼痛的敏感度，延误了就诊；高血压则加重了血管内皮损伤风险。身体状况评估局部评估：溃疡深度达真皮层（用棉签轻探，未触及骨膜），渗液量约5ml/24h（属中等量），pH值6.5（偏酸性，提示存在感染）；周围皮肤可见"脂性硬皮病"表现——皮肤纤维化、色素沉着呈"倒酒瓶"样分布。全身评估：体温37.8℃（低热），心率88次/分（稍快），双肺呼吸音清，腹部无压痛；患者主诉"最近一周食欲差，晚上只能侧着左睡"，睡眠质量PSQI评分12分（＞7分提示睡眠障碍）。心理社会评估"大夫，这腿还能好吗？"张阿姨突然开口，眼里泛着泪，"我闺女下个月结婚，我连新鞋都穿不上......"她的社会支持系统良好（子女轮流陪护），但疾病导致的外观改变（溃疡面暴露）、功能障碍（无法站立操持家务）和经济压力（已自费购买多类外用药）使其SAS焦虑量表评分达52分（轻度焦虑）。评估结束时，我在护理记录里画了个重点符号——"疼痛、感染风险、焦虑"，这三个问题像三根绳子，紧紧勒着患者的康复进程。04护理诊断护理诊断回到护士站，我翻开《皮肤性病护理学》第3版，对照评估结果逐一梳理护理诊断。这类患者的问题往往环环相扣，需要抓住主要矛盾：01在右侧编辑区输入内容1.急性疼痛与静脉高压导致的皮肤缺血缺氧、溃疡刺激神经末梢有关02依据：患者主诉"疼痛评分6分（NRS数字评分法）"，夜间加重，影响睡眠；局部触痛（+），活动后疼痛加剧。2.皮肤完整性受损与静脉高压、糖尿病导致的皮肤营养障碍及溃疡形成有关03依据：右小腿可见2处破溃面，基底有腐肉及渗液，周围皮肤水肿、色素沉着。3.有感染加重的风险与溃疡面暴露、糖尿病致免疫力下降、渗液利于细菌繁殖有关04依据：白细胞及C反应蛋白升高，渗液有异味，局部皮温升高。焦虑与疾病预后不确定、影响生活质量及社交活动有关0102依据：SAS评分52分，主诉"担心无法参加女儿婚礼"，睡眠质量差。依据：患者自述"以为是普通皮肤病，没当回事"，未规律监测血糖，长期站立未做预防措施。这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会影响睡眠，睡眠不足又会降低免疫力，进而加重感染风险。护理干预必须"多管齐下"。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏（特定）缺乏下肢静脉性溃疡的预防、护理及基础疾病管理知识05护理目标与措施护理目标与措施晨间交班时，我把护理计划写在白板上，转头对责任护士小李说："我们的目标很明确：3天内疼痛评分降至3分以下，1周内溃疡渗液减少、腐肉开始脱落，2周内焦虑评分降至40分以下。"具体措施需要细化到每个护理操作：疼痛管理（对应"急性疼痛"）评估：每4小时用NRS评分动态记录，夜间疼痛加剧时加测；观察疼痛性质（灼痛/刺痛）、与体位的关系（抬高下肢是否缓解）。干预：①体位护理：指导患者卧床时抬高下肢30（用软枕垫于小腿下），避免腘窝受压；坐位时避免双腿交叉。②物理缓解：溃疡周围皮肤用冷敷贴（4℃）间断外敷（每次15分钟，间隔1小时），降低神经末梢敏感性。③药物辅助：遵医嘱予塞来昔布200mg口服bid，观察胃肠道反应（如恶心、黑便）。创面护理（对应"皮肤完整性受损"）清创：首次换药时，用生理盐水冲洗创面（压力8-10psi，避免冲击力过大），用无菌棉签轻拭腐肉边缘，配合水胶体敷料（含银离子）软化腐肉；3天后腐肉松动，改用外科剪小心剪除（注意保护健康组织）。01血糖控制：与内分泌科会诊调整降糖方案，改为胰岛素皮下注射（早12u、晚10u），监测三餐前及睡前血糖，目标空腹＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L（避免低血糖）。03敷料选择：溃疡面渗液多时用泡沫敷料（吸收渗液、维持湿润环境），渗液减少后换用含生长因子的凝胶敷料（促进肉芽生长）；周围水肿皮肤用弹力绷带分层加压（从足背开始，螺旋式向上，压力20-30mmHg）。02创面护理（对应"皮肤完整性受损"）3.感染防控（对应"有感染加重的风险"）局部处理：每次换药严格无菌操作，用碘伏消毒周围皮肤（注意避开溃疡面），渗液做细菌培养+药敏（结果提示金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感）；溃疡面涂莫匹罗星软膏bid。全身干预：遵医嘱予头孢呋辛1.5g静滴q8h，监测体温（每6小时1次），观察有无寒战、局部红肿扩大。环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，每日紫外线消毒2次（患者外出时），减少探视人员。心理支持（对应"焦虑"）认知干预：用图文手册向患者解释"静脉性溃疡的发生机制"（静脉高压→血液淤滞→皮肤缺氧→溃疡），强调"规范治疗80%以上可以愈合"，展示本科室既往成功案例（征得患者同意的照片）。01情绪疏导：每天下午3点陪患者聊10分钟，重点倾听她对女儿婚礼的期待（"您现在好好养腿，到时候穿宽松的裙子，腿上盖条薄丝巾，一样漂亮"）；指导家属多分享婚礼筹备的趣事（如女婿学做新娘家乡菜）。02放松训练：教患者"4-7-8呼吸法"（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），睡前播放轻音乐（患者选了《茉莉花》），帮助入睡。03健康指导（对应"知识缺乏"）即时指导：换药时同步讲解"为什么要抬高腿""弹力绷带的正确绑法"（示范后让患者家属复述）；用血糖仪演示"指尖采血步骤"（患者自己操作，护士纠正手法）。01书面材料：发放《下肢静脉保护手册》（含"避免久站的小技巧：每1小时活动脚踝10次""推荐食物：深海鱼、菠菜、蓝莓"），重点标注"出现这些情况要立即就诊：溃疡面变大、渗液变脓、发热"。02这些措施实施3天后，张阿姨拉着我的手说："昨晚疼得轻了，睡了4个多小时。"掀开敷料，渗液明显减少，腐肉边缘开始泛白——这是好迹象。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤血管性疾病的并发症就像"隐藏的雷区"，稍有疏忽就可能前功尽弃。针对张阿姨的情况，我们重点关注以下三点：深静脉血栓（DVT）进展患者超声提示肌间静脉丛陈旧性血栓，长期卧床有进展风险。观察要点：①双下肢周径对比（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示水肿加重；②有无Homans征（足背屈时小腿疼痛）；③D-二聚体动态监测（入院时2.1μg/ml，目标＜0.5μg/ml）。护理上：指导患者做踝泵运动（背屈-跖屈-内翻-外翻，每组10次，每小时1组）；避免在腘窝下垫硬枕（防止压迫静脉）；遵医嘱予低分子肝素4000u皮下注射qd（监测出凝血时间）。溃疡恶变（马乔林溃疡）长期不愈的溃疡有癌变风险（年发生率约0.1-0.3%）。观察要点：溃疡边缘是否隆起、质硬；基底是否呈颗粒状、易出血；有无异常分泌物（如血性渗液）。护理上：每次换药仔细触诊边缘（戴无菌手套），记录溃疡大小变化（用透明膜描记法）；若2周内无缩小趋势，及时联系医生行病理活检。糖尿病足混淆患者有糖尿病史，需区分"静脉性溃疡"与"神经性溃疡"（糖尿病足常见类型）。观察要点：静脉性溃疡多位于小腿中下段，伴水肿、色素沉着；神经性溃疡多位于足底受压部位，痛觉减退。护理上：用10g尼龙丝测试足部感觉（张阿姨双足痛温觉正常，排除神经性因素）；控制血糖同时，避免使用刺激性强的消毒剂（如酒精），防止加重皮肤干燥。上周三晨间查房时，小李紧张地说："张阿姨的左下肢周径比右下肢大1cm！"我们立即复查超声——虚惊一场，原来是她夜间左侧卧位时左下肢受压导致的暂时性水肿。这次经历让我更坚信：并发症的观察，需要"眼尖、手勤、脑快"。07健康教育健康教育出院前一天，张阿姨的女儿抱着一束康乃馨走进病房："护士姐姐，我妈说你们比亲闺女还贴心。"趁着她收拾东西，我们把健康教育做成了"三步清单"：院外护理"每日必做"1体位管理：坐位时双腿抬高（放矮凳上），避免跷二郎腿；卧床时垫高小腿（软枕高度超过心脏水平）；每日累计抬高下肢时间≥6小时。2创面护理：继续使用含银离子敷料（2-3天更换1次），若渗液突然增多或有异味，立即返院；用温水清洗周围皮肤（水温＜40℃），避免用力搓擦。3基础疾病管理：监测空腹及餐后2小时血糖（记录在手册上），若连续2天空腹＞8mmol/L，联系内分泌科；每日固定时间测量血压（建议晨起排尿后），血压＞140/90mmHg时加测。生活方式"必须改变"穿着：改穿医用二级压力弹力袜（膝长型），每天早晨起床前穿戴，晚上睡觉前脱下；避免穿紧身裤、高跟鞋（跟高＜3cm）。运动：选择低强度有氧运动（如慢走、游泳），每次30分钟，每周5次；避免久站（每30分钟活动脚踝）；禁止长时间盘腿坐（如打麻将）。饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、芹菜）；增加优质蛋白（鱼、鸡蛋、豆制品）促进创面愈合；糖尿病饮食（控制主食量，用粗杂粮替代精米白面）。321预警信号"立即就诊"把这部分用红色字体标在手册首页：溃疡面扩大（直径增加＞1cm）或变深（能看到脂肪/肌肉）；渗液变为脓性、血性，或有恶臭；下肢突然肿胀、疼痛加剧，皮肤温度明显升高；发热（体温＞38.5℃）、寒战；血糖持续＞10mmol/L或＜3.9mmol/L（心慌、手抖、出冷汗）。张阿姨把手册放进随身包时，拍了拍说："这下我心里有底了，回家也能当自己的护士。"08总结总结合上查房记录时，窗外的阳光正洒在张阿姨的出院单上。这次查房让我再次体会到：皮肤血管性疾病的护理，是"局部与整体的对话"——既要处理溃疡面的"小伤口"，更要关注静脉功能、代谢状态这些"大问题"