妇科恶性肿瘤生育力保护临床路径完整版

随着肿瘤治疗技术的不断进步，恶性肿瘤患者的生存率正逐步提高。然而，一个不容忽视的问题在年轻女性患者群体中日益凸显——恶性肿瘤治疗所导致的生育力丧失。全球每年约有200万育龄期女性被确诊为恶性肿瘤患者，对于这些正值生育黄金期的女性而言，生育力保护和保存已然成为治疗方案中至关重要且不可忽视的部分。生育力保护意义重大，它不仅能帮助患者在康复后更好地回归家庭、融入社会，恢复正常的家庭和社会功能，还能显著提升患者的心理健康水平和生活质量。就女性恶性肿瘤而言，生育力保护的核心目标在于借助各种先进的技术手段，让患者在接受治疗期间或治疗后尽可能地保留生育能力。如何在确保肿瘤治疗效果不受影响的前提下，最大程度地保护患者的生育能力，已然成为临床实践中的关键议题。鉴于此，中国抗癌协会生育力保护专业委员会积极行动，组织相关领域专家精心制定了《妇科恶性肿瘤生育力保护与保存临床路径(2025年版)》。这份临床路径旨在为临床医生在实际工作中提供有力参考，同时也为患者带来科学、合理的治疗建议。1、多学科团队(MDT)协作2、生育力评估3、个体化决策4、伦理与知情同意1、子宫颈癌目前子宫颈癌的治疗方案取决于肿瘤分期，包括单纯或广泛性子宫切除术联合区域淋巴结切除术、化疗或放疗，这些治疗方式通常会导致不可逆的生育能力丧失。推荐意见：建议对以下患者考虑生育力保护：年龄≤40岁，具有明确生育意愿者；病理分期为IA1、IA2或IB1期，瘤体直径<2cm,病灶局限于子宫颈未侵犯至子宫颈内口；影像学检查及盆腔探查未见淋巴结转移或远处转移证据；肿瘤病理类型为鳞癌、普通型腺癌或腺鳞癌，需排除特殊病理类型，包括胃型腺癌、神经内分泌癌等；预计接受盆腔放疗者。2、子宫内膜癌4%子宫内膜癌患者确诊时年龄不足40岁，且这类患者通常预后良好，生存率可达74%～91%,保留生育能力异常重要。推荐意见：建议以下患者考虑保留生育功能：年龄≤40岁，具有明确生育意愿者；病理为I期、G1级子宫内膜样腺癌，影像学提示病灶局限于子宫内膜，无肌层浸润(个别患者可尝试放宽到浅肌层浸润，但要充分知情同意);影像学无卵巢及其他部位转移；分子分型为非p53突变型；雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性，适合激素保守治疗；能配合系统性保守治疗及随访，且遵循每3个月随访宫腔镜+病理复查。3、卵巢恶性肿瘤虽然卵巢恶性肿瘤多见于绝经后女性，但仍约有12%的育龄期女性确诊。对于其中尚未生育者，保护与保存生育力的重要性不容小觑。推荐意见：建议以下患者考虑保留生育功能手术或生育力保存：年龄≤40岁，具有明确生育意愿者；病理类型为恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤或交界性卵巢上皮性肿瘤；早期卵巢上皮性癌，包括IA期或IB期低级别浆液性癌、高级别浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌，子宫内膜样癌；残余卵巢储备功能良好；患者对肿瘤复发风险充分知情。生育力评估是制定生育力保护策略前的核心步骤。生育力评估启动时机需分为初次评估和随访评估。1、基础生育力评估月经及生育史既往手术及治疗史内分泌疾病史激素水平及肿瘤标志物检测抗米勒管激素(AMH)基础性激素(第2~5天)催乳素、甲状腺功能肿瘤标志物影像学检查经阴道超声检查(TVS)盆腔磁共振成像(MRI)2、肿瘤治疗相关评估评估恶性程度、复发风险、是否适合保留生育力。(1)手术方式：是否影响生育功能，如卵巢、子宫是否可保留。(2)化疗、靶向治疗及免疫治疗方案。(3)放疗方案：放射野是否涉及卵巢或子宫，以及放射剂量的生育力保护需求评估生育力保护需求评估是女性恶性肿瘤患者诊疗过程中的关键环节，需综合评估患者的生育意愿、心理状态和社会支持情况，并确保符合伦理法律规范。评估过程应当由MDT共同参与，最终形成个体化的生育力保护方案，在治疗过程中动态调整决策。生育力评估流程建议见图1。①恶性程度/分期①激素及肿瘤标志物检测①生育意愿(生育计划、期望时间、ART接受度等)③伦理法律(知情同生殖组织/细胞处病史等)图1生育力评估流程1、保存方法胚胎冷冻胚胎冷冻是临床中妊娠率最高的一种生育力保存方法；推荐：已婚女性；优势：妊娠率高，冻胚移植成功率稳定，在解冻复苏后可即刻用于妊娠；特别适合计划延迟妊娠但希望明确保存受孕能力的患者。卵母细胞冷冻卵母细胞冷冻是一种已广泛应用于肿瘤患者中的生育力保存技术；推荐：尚未婚育或没有固定伴侣且有明确生育愿望的育龄女性；优势：此技术不需要精子来源，便于日后自主决定生育时间与方式；卵母细胞在解冻、受精、胚胎培养及移植后可实现妊娠，近年来的成功率已接近新鲜卵子；该方法需要患者具备足够的卵巢储备功能，且有至少2～6周的治疗前时间窗口；患者的年龄越小、卵巢功能越好，妊娠率越高，建议在35岁前尽早进行。卵巢组织冷冻卵巢组织冷冻是一种不依赖卵泡成熟与激素刺激的生育力保存方法；推荐：青春期前女孩、无法等待常规促排周期的患者，卵巢组织冻存是唯一可行方案。该方法也适用于对促排卵激素治疗禁忌者；该方法通过微创手术，切除一部分卵巢皮质组织，其中含有大量原始卵泡，再行低温冷冻保存；优势：可用于任何年龄阶段，冻存时间长、保存原始卵泡多。但仍存在一定局限，比如妊娠成功率低、肿瘤细胞残留复发风险等；总体而言，卵巢组织冷冻是无法进行其他生育力保存手段时的重要补充手段。卵巢移位术卵巢移位术是用于保护卵巢免受骨盆放疗辐射损伤的一种预防性手术措施；推荐：计划接受盆腔放疗的年轻女性；该手术通常在减瘤手术或分期手术过程中同步进行，通过将卵巢移位至盆腔以外；优势：不需冷冻保存、生育功能恢复可较为自然，尤其适合不希望接受促排卵或无法冷冻保存的患者。2、保留生育功能手术保留生育功能手术适用于部分早期生殖道恶性肿瘤，具体手术方式因肿瘤类型而异。子宫颈癌患者术后妊娠率为45%～66%,卵巢癌患者为74%,子宫内膜癌患者为67%。术后需规律随访，若出现复发或病情进展，必须立即转换为根治性手术方案。推荐意见：子宫颈癌：早期子宫颈癌(如IA1~IB1期)可考虑行保留生育功能手术，如子宫颈锥切术或根治性子宫颈切除术，以保留子宫或子宫体结构。治疗后患者仍可自然妊娠，但需警惕妊娠期间子宫颈机能不全、早产等并发症。子宫内膜癌：推荐的保守治疗方案为高剂量孕激素治疗治疗期间需每3个月行宫腔镜检查及子宫内膜活检以评估疗效。若患者在获得完全缓解(CR)后希望妊娠，建议尽早实施辅助生殖技术，以缩短治疗至妊娠之间的时间窗，降低复发风险。在治疗期间或缓解后可进行卵母细胞或胚胎冷冻，以备后卵巢肿瘤：卵巢恶性肿瘤的生育力保护策略高度依赖其病理类型与分期。对于交界性肿瘤、生殖细胞瘤、性索间质肿瘤及高度分化的I期上皮性肿瘤，可在严格评估基础上选择单侧附件切除并保留子宫及对侧附件，从而保留自然妊娠的机会。若患者术后卵巢储备功能下降或需辅助生殖技术助孕，则可进行卵母细胞或胚胎冷冻。此外，对于计划行双侧卵巢切除或对侧卵巢功能明显减退者，可在手术中同步采集卵巢组织或不成熟卵子进行体外成熟后冷冻保存。需要注意的是，卵巢上皮性癌患者多需术后化疗，且该类治疗对卵巢功能损伤较大。因此，需在术前尽早评估和规划生育力保存策略。1、妊娠时机的选择对于接受保留生育功能手术的患者，建议术后6～12个月妊娠，确保子宫颈解剖结构恢复稳定，减少早产、流产等并发症；妊娠前应进行影像学复查以确认无复发；考虑到化疗药物具有潜在的致畸作用和对卵巢功能的毒性作用，建议化疗结束后6~12个月尝试妊娠。卵巢癌对于接受保留生育功能手术及辅助化疗的患者，鉴于化疗药物的生殖毒性，建议在化疗结束后6～12个月、确认无复发迹象尝试妊娠。无需辅助化疗的患者，术后3～6个月可尝试受孕；交界性卵巢肿瘤或I期低级别上皮性癌患者，可适当提前妊娠时机；妊娠前应完成至少1次影像学随访及肿瘤标志物检测。子宫内膜癌经过保守治疗2次CR后，建议患者停止治疗后尽快妊娠，以减少病灶复发的可能；妊娠前必须通过宫腔镜和子宫内膜活检确认无残余病变或复发迹象，建议3个月评估1次。2、受孕方式的选择对于保留卵巢且生殖系统未受重大损伤的患者，自然受孕是首选方案，建议在治疗结束后的合适时间窗内尝试妊娠，期间需定期监测卵巢储备功能。对于35岁以下患者，若规律性生活12个月未孕，或35岁以上尝试6个月未孕的患者，应及时转诊生殖医学中心进行评估。若存在自然受孕障碍，则需根据既往生育力保存情况选择辅助生殖技术。已完成胚胎冷冻保存者可进行冻胚移植；仅保存卵子者需通过卵胞质内单精子注射(ICSI)技术完成受精。而接受卵巢组织冷冻保存的患者，在组织移植后需定期在生殖科监测随访，必要时进行辅助生殖技术干预。在整个过程中，需持续监测肿瘤复发风险，确保在安全的前提下实现生育目标。女性恶性肿瘤患者的分娩时机需综合考虑母体肿瘤病情、妊娠并发症风险、胎儿成熟度及产科因素，由妇科、产科、肿瘤科、新生儿科等组成MDT共同决策。总体原则是在保障母体安全的前提下，尽可能延长孕周至胎儿成熟，但需根据肿瘤类型、分期及治疗需求进行个体化调整。阴道分娩适用于多数病情稳定的肿瘤患者，但子宫颈癌根治性子宫颈切除患者建议剖宫产。产后应重点关注肿瘤治疗重启、哺乳禁忌(化疗/放疗期间禁止哺乳)及新生儿随访。随访的核心目标包括：(1)评估卵巢功能及生育潜能。(2)监测肿瘤复发及治疗相关远期并发症。(3)提供生育指导及心理支持。根据患者的不同生理状态，可将其分为未孕、妊娠期、分娩后3类人群，分别制定随访策略。1、未孕女性的随访及建议(1)评估卵巢储备功能，监测卵巢损伤程度。(2)确保疾病稳定，避免过早妊娠影响预后。(3)对冻存卵子、胚胎或卵巢组织进行生育力保存效果评估。(4)提供适时妊娠时机的建议，缓解生育焦虑。随访内容及建议(1)卵巢功能监测：化疗/放疗结束后每3～6个月检测血清AMH、卵泡刺激素(FSH)及AFC,若接受卵巢组织移植者，需行MRI或超声评估移植部位血流及卵泡存活情况。(2)肿瘤预后评估：根据肿瘤类型和分期制定特异性监测方案，包括定期影像学检查、肿瘤标志物检测和必要的病理学评估。(3)生育时机建议：参考妊娠时机及方式的选择路径。卵巢功能减退者建议尽早行体外受精(IVF)。2、妊娠期女性的随访及建议(1)保障母儿安全，减少妊娠并发症。(2)监测肿瘤复发，避免漏诊或延迟治疗。(3)优化妊娠管理，根据肿瘤病史调整产检方案。随访内容及建议(1)恶性肿瘤患者妊娠期的随访管理需要采取MDT协作模式，建立个体化的监测方案。(2)在妊娠早期(<14孕周),应每4周进行1次全面评估；进入妊娠中晚期(14～36孕周)后，随访频率应增加至每2周1(3)随访内容：肿瘤监测方面推荐肿瘤相关科室主导，优先选择超声检查，必要时采用无钆增强的MRI,需特别注意妊娠期肿瘤标志物可能出现生理性升高的情况；妊娠并发症监测应重点关注早产、子痫前期、胎儿生长受限等风险，其中孕32周前的早产率达12%。(4)胎儿评估需要定期进行超声检查，监测生长发育指标和脐血流情况。整个随访过程应当详细记录各项指标变化，发现异常情况及时启动MDT会诊机制，确保母儿安全。3、分娩后女性的随访及建议(1)评估肿瘤复发风险。(2)监测生殖功能的恢复，评估患者后续生育可能性。(3)减少治疗远期并发症，加强长期健康管理。随访内容及建议：分娩后肿瘤患者的随访管理应采取分阶段、全方位的监测策略。产后6周内启动基础评估，包括以下几个方面。(1)肿瘤监测：恢复原有肿瘤随访方案，重点监测激素敏感性肿瘤的复发迹象，产后6个月内完成基线影像学检查，若无再生育需求，建议至妇科及肿瘤科评估是否补充完成标准化治疗。(2)生殖功能评估及再生育规划：产后需记录月经恢复情况，持续闭经者需检测AMH、FSH水平。计划再生育者建议产后1年系统评估卵巢储备功能。推荐自然分娩后再次妊娠至少间隔6个月，剖宫产后18个月。对于激素依赖性肿瘤生育间隔需结合(3)长期健康管理：女性恶性肿瘤患者产后需持续健康管理，保护过程中的随访建议见图2。(每3~6个月)①子宫颈癌：术后6~12个月个月(无需化疗者术后3~6个月)③子宫内膜癌：2次CR后①妊娠早期(<14孕周):②妊