慢性病患者的长期营养支持方案

慢性病患者的长期营养支持方案演讲人2025-12-09

CONTENTS慢性病患者的长期营养支持方案引言：慢性病营养支持的必要性与核心价值慢性病营养支持的核心原则：个体化、循证化与动态化常见慢性病的个性化营养支持方案长期营养支持的实施路径与管理：从方案制定到效果监测长期营养支持的挑战与对策：在实践中优化方案目录01ONE慢性病患者的长期营养支持方案02ONE引言：慢性病营养支持的必要性与核心价值

引言：慢性病营养支持的必要性与核心价值在临床工作近二十年中，我深刻体会到慢性病管理是一场“持久战”，而营养支持正是这场战役中“看不见的战线”。随着我国人口老龄化加剧和生活方式的转变，高血压、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肿瘤等慢性病的发病率逐年攀升，已成为威胁国民健康的“头号杀手”。世界卫生组织数据显示，慢性病导致的死亡已占全球总死亡的71%，而这些疾病的进展与营养状态密切相关——营养不良不仅会降低患者免疫力、增加并发症风险，还会显著影响治疗效果和生活质量，甚至缩短生存期。例如，我曾接诊一位2型糖尿病合并肥胖的中年患者，因长期采取“饥饿疗法”控制血糖，出现严重肌肉减少症，日常活动即感乏力，跌倒风险增加；另一位COPD老年患者，因误信“素食可减轻肺部负担”，导致蛋白质摄入不足，6个月内体重下降达15%，呼吸肌功能进一步恶化。这些案例让我意识到：慢性病管理绝非“简单地控制指标”，而是要通过科学、系统的营养支持，纠正代谢紊乱、维护器官功能、改善身体组成，最终实现“带病生存、优生”的目标。

引言：慢性病营养支持的必要性与核心价值长期营养支持的核心价值，在于其“全程性”和“个体化”——它不是疾病某一阶段的“临时补救”，而是贯穿疾病始终的“基础治疗”；它不是“一刀切”的膳食建议，而是基于患者病理生理特点、生活方式、经济状况的“精准干预”。本文将从营养支持的核心原则、分病种方案、实施路径及挑战对策四个维度，系统阐述如何为慢性病患者构建科学、可行的长期营养支持体系。03ONE慢性病营养支持的核心原则：个体化、循证化与动态化

慢性病营养支持的核心原则：个体化、循证化与动态化慢性病的复杂性决定了营养支持必须建立在严谨评估和科学依据的基础上，同时兼顾患者的个体差异。临床实践中，我始终遵循以下四大原则，确保营养支持的“有效性”与“安全性”。

1个体化评估：精准识别营养需求与风险个体化是营养支持的“灵魂”，而精准评估是个体化的前提。慢性病患者的营养需求受疾病类型、分期、治疗方案、年龄、合并症等多因素影响，任何“标准化方案”都可能脱离实际。

1个体化评估：精准识别营养需求与风险1.1营养风险筛查：明确是否需要干预营养风险筛查是营养支持的“第一道关口”。我常用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的NRS2002工具，结合患者近3个月体重变化、饮食摄入量、体质指数（BMI）、疾病严重程度等指标进行评分。总分≥3分提示存在营养风险，需进一步进行营养状况评估。例如，一位新确诊的结肠癌患者，若近1个月体重下降＞5%，且进食量减少50%以上，NRS2002评分可达5分，需立即启动营养支持。

1个体化评估：精准识别营养需求与风险1.2营养状况评估：量化营养状态通过“人体测量+生化指标+膳食调查”三维度评估，全面掌握患者的营养状况。-人体测量：BMI是最常用的指标，但需结合年龄和疾病类型——老年患者BMI＜23.0kg/m²即提示营养不良（肌肉型肥胖者可能掩盖真实风险）；上臂围（AC）、上臂肌围（AMC）可反映蛋白质储备；小腿围（CC）＜31cm是老年患者营养不良的敏感指标。-生化指标：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）等内脏蛋白指标能反映近期营养状态，但需注意肝肾功能对其的影响（如CKD患者ALB合成减少，不代表真实营养水平）；血红蛋白（Hb）、总淋巴细胞计数（TLC）则可提示蛋白质-能量营养不良（PEM）。

1个体化评估：精准识别营养需求与风险1.2营养状况评估：量化营养状态-膳食调查：采用24小时回顾法+食物频率问卷，了解患者能量、宏量/微量营养素的摄入量。我曾遇到一位糖尿病老人，自述“饮食控制严格”，但调查发现每日能量摄入仅1200kcal（低于推荐量的70%），且蛋白质以植物蛋白为主，导致隐匿性营养不良。

1个体化评估：精准识别营养需求与风险1.3疾病特异性评估：结合病理生理特点不同慢性病对营养的影响机制各异，需针对性评估：-糖尿病：关注血糖波动、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），评估是否存在“代谢记忆效应”（长期高血糖对血管的持续性损伤）；-CKD：根据肾小球滤过率（eGFR）分期调整蛋白质和电解质摄入（如CKD3-4期需限制磷、钾，5期需严格控制蛋白质）；-肿瘤：评估肿瘤分期、治疗方案（化疗/放疗/靶向治疗）对营养的消耗（如化疗导致的黏膜炎、味觉障碍影响进食）。

2循证支持：基于指南的精准决策营养支持不是“经验之谈”，而是必须遵循国内外权威指南的“科学实践”。我常用ESPEN、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、中国营养学会等发布的指南作为决策依据，同时结合患者个体差异灵活调整。例如，对于糖尿病肾病（DKD）患者，ESPEN指南建议：早期DKD（eGFR≥60ml/min/1.73m²）蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg/d，晚期（eGFR＜30ml/min/1.73m²）降至0.6-0.8g/kg/d，并补充α-酮酸；而中国2型糖尿病防治指南则强调，蛋白质摄入不宜超过总能量的20%，优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼类）。

3多学科协作（MDT）：构建“1+1＞2”的支持体系慢性病管理绝非“营养师单打独斗”，而是需要医生、营养师、护士、药师、康复治疗师等多学科团队的紧密协作。我曾参与一例“COPD合并呼吸衰竭、营养不良”患者的MDT讨论：呼吸科医生建议调整呼吸机参数，营养师制定高蛋白、高脂肪低碳水化合物膳食方案（减少CO2生成），康复治疗师设计呼吸肌训练计划，护士负责肠内营养输注的监测与护理，最终患者成功脱机，体重从42kg回升至48kg。

4动态调整：随病情变化优化方案慢性病是动态进展的过程，营养支持方案需定期（每1-3个月）评估效果并调整。例如，一位肿瘤患者接受化疗后出现严重恶心、呕吐，经口摄入量骤减，需短期启动肠内营养（EN）；若EN无法满足60%目标需求，则需联合肠外营养（PN）；待化疗结束、胃肠道功能恢复后，逐步过渡至经口饮食（PO）。04ONE常见慢性病的个性化营养支持方案

常见慢性病的个性化营养支持方案慢性病种类繁多，不同疾病的病理生理特点和代谢需求差异显著。以下针对临床高发的5类慢性病，阐述其营养支持的具体方案。

1糖尿病：控制血糖，优化代谢，预防并发症糖尿病的营养核心是“平衡”——既要控制血糖波动，又要满足能量和营养需求，避免营养不良。

1糖尿病：控制血糖，优化代谢，预防并发症1.1营养目标-能量：根据理想体重（IBW）和活动量计算，成人休息状态下25-30kcal/kg/d，肥胖者（BMI≥28）可减至20-25kcal/kg/d，消瘦者（BMI＜18.5）可增至35-40kcal/kg/d；-碳水化合物：占总能量的50%-60%，以复合碳水化合物为主（如全谷物、杂豆），选择低升糖指数（GI）食物（GI＜55），避免精制糖（蔗糖、果糖）；-脂肪：占总能量的20%-30%，饱和脂肪酸＜10%，多不饱和脂肪酸（PUFA）10%-15%（如ω-3脂肪酸），反式脂肪酸＜1%；-蛋白质：占总能量的15%-20%，优质蛋白占50%以上（如鱼、禽、蛋、奶），DKD患者需根据分期调整（见2.1.3）；-微量营养素：补充维生素D（改善胰岛素敏感性）、铬（增强胰岛素作用）、膳食纤维（20-30g/d，延缓葡萄糖吸收）。

1糖尿病：控制血糖，优化代谢，预防并发症1.2膳食原则与实践-餐次安排：少食多餐（每日3-5餐），避免餐后血糖骤升，如早餐占20%，午餐30%，晚餐30%，上午/下午加餐各10%；-食物选择：主食中增加燕麦、糙米、藜麦等全谷物，每日至少500g蔬菜（深色蔬菜占1/2），水果选择低GI（如苹果、草莓），每日200-350g；-特殊情况处理：-糖尿病肾病：限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/d），必需氨基酸（EAA）或α-酮酸制剂补充，控制磷＜800mg/d、钾＜2000mg/d；-糖尿病合并肥胖：采用低碳水化合物饮食（CHO＜40%总能量），或极低能量饮食（VLCD，800kcal/d，短期使用），需在营养师监测下进行；

1糖尿病：控制血糖，优化代谢，预防并发症1.2膳食原则与实践-妊娠期糖尿病：能量在非孕基础上增加200-300kcal/d，蛋白质增至1.25-1.5g/kg/d，监测空腹血糖（≤5.3mmol/L）、餐后1h血糖≤7.8mmol/L）。

1糖尿病：控制血糖，优化代谢，预防并发症1.3案例分享一位58岁2型糖尿病患者，BMI26.5kg/m²，HbA1c8.5%，合并高血压、高脂血症。初始评估发现每日能量摄入1800kcal（CHO占比65%，脂肪20%），膳食纤维仅12g。调整方案：能量降至1500kcal，CHO降至50%（全谷物占50%），脂肪增至25%（PUFA占15%），蛋白质25%（优质蛋白占60%），膳食纤维增至25g（每日500g蔬菜+200g低GI水果）。3个月后，HbA1c降至6.8%，体重下降3kg，血压、血脂达标。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱CKD患者常伴随蛋白质能量消耗（PEW）、电解质紊乱、酸中毒等问题，营养支持的核心是“减轻肾脏负担，维持营养状态”。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱2.1营养目标-能量：30-35kcal/kg/d（非透析患者），35-40kcal/kg/d（透析患者，避免负氮平衡）；-蛋白质：-非透析CKD：根据eGFR调整（eGFR60-90ml/min/1.73m²：0.8g/kg/d；eGFR30-60：0.6-0.8g/kg/d；eGFR＜30：0.6g/kg/d）；-透析患者：1.2-1.3g/kg/d（优质蛋白＞50%，如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；-电解质：-钠：＜2000mg/d（水肿、高血压者＜1500mg/d）；

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱2.1营养目标STEP1STEP2STEP3-钾：根据血钾调整（eGFR＜30ml/min/1.73m²：＜2000mg/d；高钾血症者＜1500mg/d）；-磷：＜800mg/d（合并高磷血症者＜600mg/d），避免含磷添加剂（如加工食品、碳酸饮料）；-微量营养素：补充维生素D（纠正肾性骨病）、B族维生素（透析者丢失增加）、铁（改善贫血，根据血清铁蛋白调整）。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱2.2膳食策略-优质蛋白饮食：优先选择“生物价高”的蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼类），植物蛋白（如大豆）需限制（因含较高磷、钾），可选用α-酮酸制剂（开同）替代部分植物蛋白；-低盐饮食：采用“限盐勺”（每人＜5g/d），避免腌制食品（咸菜、腊肉）、酱料（酱油、味精）；-高纤维饮食：每日25-30g膳食纤维（燕麦、芹菜、红薯），预防便秘（减少肠道毒素吸收）；-透析患者特殊注意：透析中丢失蛋白质和氨基酸，需增加摄入（如透析后加餐：鸡蛋羹+牛奶）；限钾可采取“水煮去钾法”（蔬菜切小块水煮2分钟弃汤）；限磷需选择“天然磷”食物（如坚果、菌菇），避免“添加剂磷”（如碳酸饮料、加工肉）。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱2.3案例分享一位62岁CKD4期（eGFR28ml/min/1.73m²）患者，BMI22.5kg/m²，血钾5.6mmol/L，血磷1.8mmol/L。初始膳食蛋白质摄入1.0g/kg/d（植物蛋白占60%）。调整方案：蛋白质降至0.6g/kg/d（优质蛋白占70%），α-酮酸制剂0.12g/kg/d，钠＜5g/d，钾＜1500mg/d（蔬菜水煮去钾），磷＜800mg/d（避免加工食品）。3个月后，血钾降至4.2mmol/L，血磷1.5mmol/L，ALB从35g/L升至38g/L。3.3慢性阻塞性肺疾病（COPD）：改善呼吸肌功能，减少急性加重COPD患者因长期缺氧、高代谢状态，常合并营养不良，导致呼吸肌萎缩、免疫力下降，营养支持目标是“提高能量密度，纠正蛋白质-能量营养不良”。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱3.1营养目标0504020301-能量：根据基础代谢率（BMR）和活动系数计算，静息状态下25-30kcal/kg/d，合并感染、呼吸衰竭时30-40kcal/kg/d；-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d（避免过高增加呼吸负荷），优质蛋白占50%以上；-脂肪：占总能量的30%-35%（高脂肪低碳水化合物，减少CO2生成），中链甘油三酯（MCT）可快速供能（如coconutoil）；-碳水化合物：＜50%总能量（避免过多CO2产生，加重呼吸窘迫）；-微量营养素：补充维生素D（改善肺功能）、维生素C（抗氧化，200-300mg/d）、锌（增强免疫力，15-30mg/d）。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱3.2膳食策略1-少食多餐：每日5-6餐，避免餐后腹胀膈肌上移影响呼吸；2-高能量密度食物：在保证蛋白质基础上，增加脂肪和碳水化合物（如牛油果、坚果、全脂牛奶）；3-流质/半流质：急性加重期或进食困难者，可采用匀浆膳、肠内营养制剂（如Ensure、安素），避免纯流质（容量大、易饱胀）；4-改善食欲：食物色香味俱全，少量调味（如葱姜蒜、柠檬汁），必要时使用食欲stimulant（如甲地孕酮）。

2慢性肾脏病（CKD）：延缓肾功能进展，纠正代谢紊乱3.3案例分享一位70岁COPD急性加重期患者，BMI18kg/m²，FEV1占预计值35%，6个月内体重下降6kg。初始能量摄入20kcal/kg/d，蛋白质1.0g/kg/d。调整方案：能量增至30kcal/kg/d，蛋白质1.5g/kg/d（乳清蛋白粉30g/d），脂肪35%（MCT20g/d），碳水化合物45%，分6餐供给。联合呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）2周后，体重回升1.5kg，FEV1改善至预计值40%。

4肿瘤：支持抗肿瘤治疗，改善生活质量肿瘤患者常因肿瘤本身消耗、治疗副作用（化疗/放疗/靶向治疗）导致营养不良，营养支持是“抗治疗的基石”，目标是“维持营养状态，提高治疗耐受性”。

4肿瘤：支持抗肿瘤治疗，改善生活质量4.1营养目标-能量：25-35kcal/kg/d（根据体重变化调整，体重下降＞5%时增加至35-40kcal/kg/d）；-蛋白质：1.2-2.0g/kg/d（放化疗期1.5-2.0g/kg/d），优质蛋白占60%以上（如乳清蛋白、支链氨基酸BCAA）；-脂肪：占总能量的20%-30%，ω-3脂肪酸（如鱼油）抗炎，减少恶病质；-碳水化合物：50%-60%，避免精制糖，选用复合碳水化合物；-微量营养素：-化疗期：补充B族维生素（减轻神经毒性）、维生素E（抗氧化）、锌（修复黏膜）；-放疗期：维生素A（修复黏膜）、硒（减轻放射性损伤）；-晚期肿瘤：支链氨基酸（BCAA，减少肌肉分解）。

4肿瘤：支持抗肿瘤治疗，改善生活质量4.2膳食策略-治疗期饮食：-化疗：清淡饮食（如粥、面条），避免油腻（减少恶心），少量多餐（每日6-8餐），必要时采用肠内营养（如百普力）；-放疗：避免刺激性食物（辛辣、过热），增加蛋白质（如鱼肉、豆腐），保护黏膜（如蜂蜜水、芝麻糊）；-恶病质期干预：使用ω-3脂肪酸（如鱼油）、孕激素（如甲地孕酮）改善食欲，补充支链氨基酸（如力太）减少肌肉分解；-肠外营养（PN）指征：经口摄入＜60%目标需求＞7天，或存在严重胃肠道功能障碍（如肠梗阻、放射性肠炎）。

4肿瘤：支持抗肿瘤治疗，改善生活质量4.3案例分享一位55岁胃癌术后患者，体重下降10kg，每日经口摄入仅800kcal。启动肠内营养（SPEN，百普力1000ml/d，提供能量1000kcal，蛋白质40g/d），逐步过渡至经口饮食（高蛋白膳食：鸡蛋羹、鱼肉、粥）。1个月后体重稳定，耐受后续化疗。

5心血管疾病（CVD）：控制危险因素，保护血管功能CVD（高血压、冠心病、心力衰竭）的营养核心是“低盐低脂，富含抗氧化营养素”，目标是“降低血压、血脂，改善内皮功能”。

5心血管疾病（CVD）：控制危险因素，保护血管功能5.1营养目标-能量：维持理想体重（BMI18.5-23.9kg/m²），避免肥胖；-钠：＜2000mg/d（高血压者＜1500mg/d）；-脂肪：＜30%总能量，饱和脂肪酸＜7%，反式脂肪酸＜1%，PUFA（ω-3+ω-6）10%-15%；-蛋白质：15%-20%（优选植物蛋白，如大豆、坚果）；-碳水化合物：50%-60%，以全谷物为主，避免精制糖；-微量营养素：钾（＞3500mg/d，如香蕉、菠菜）、镁（300-400mg/d，如绿叶菜、坚果）、叶酸（400μg/d，如深色蔬菜）。

5心血管疾病（CVD）：控制危险因素，保护血管功能5.2膳食策略（DASH饮食模式）-高蔬果、全谷物：每日500g蔬菜（深色占1/2）、200-350g水果，50-100g全谷物（燕麦、糙米）；1-低脂乳制品：每日300-500ml低脂/脱脂牛奶，补充钙和钾；2-限制红肉、加工食品：红肉＜100g/d，加工肉（香肠、培根）避免；3-健康脂肪：每周吃2-3次鱼类（如三文鱼、鲭鱼，富含ω-3），坚果（30g/d）、橄榄油（烹饪用）。4

5心血管疾病（CVD）：控制危险因素，保护血管功能5.3案例分享一位60岁冠心病患者，BMI27kg/m²，LDL-C3.5mmol/L，血压160/95mmHg。初始膳食高盐（每日10g）、高脂（猪油、肥肉）。调整方案：采用DASH饮食，钠＜5g/d（用香料替代盐），脂肪25%（橄榄油、鱼油），蛋白质20%（鱼、豆制品），碳水化合物55%（全谷物、蔬菜）。联合他汀治疗3个月后，LDL-C降至2.6mmol/L，血压降至135/85mmHg，体重下降4kg。05ONE长期营养支持的实施路径与管理：从方案制定到效果监测

长期营养支持的实施路径与管理：从方案制定到效果监测“好的方案需要落地”，长期营养支持需建立“评估-制定-实施-监测-调整”的闭环管理体系，确保患者持续获益。

1营养支持方式的选择：PO、EN、PN的合理应用根据患者的经口摄入能力（PO）、胃肠道功能，选择合适的营养支持方式：-经口饮食（PO）：首选方式，适用于能经口满足60%目标需求者。通过饮食指导（食谱、烹饪方法）提高PO摄入；-口服营养补充（ONS）：适用于PO摄入不足（40%-60%目标需求）但胃肠道功能正常者。使用全营养制剂（如安素、全安素）或特殊医学用途配方食品（如糖尿病专用、肿瘤专用），每日200-400ml（2-4次）；-肠内营养（EN）：适用于PO摄入＜40%目标需求、存在吞咽障碍（如脑卒中、COPD呼吸衰竭）或胃肠道功能正常者。途径包括鼻胃管（短期＜4周）、鼻肠管（长期＞4周）、胃造瘘/空肠造瘘（PEG/JEG）。制剂选择：标准整蛋白制剂（如百普力）、疾病特异性制剂（如糖尿病用瑞代、肿瘤用瑞能）；

1营养支持方式的选择：PO、EN、PN的合理应用-肠外营养（PN）：适用于EN不可行（肠梗阻、短肠综合征）、EN不能满足需求（＞7天）或存在严重胃肠道功能障碍。途径为中心静脉导管（PICC、CVC），配方包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素。

2监测与随访：确保营养支持的安全与有效长期营养支持需定期监测，及时发现并解决问题：-短期监测（1-4周）：体重（每周1-2次）、血糖（糖尿病患者每日监测）、电解质（每周2-3次）、胃肠道耐受（有无腹胀、腹泻、呕吐）；-长期监测（＞1个月）：每月1次营养评估（ALB、PA、Hb）、人体测量（BMI、AMC）、生活质量评分（如PG-SGA肿瘤患者特异性量表）；-特殊指标监测：-EN患者：监测胃残留量（GRV，每4-6小时1次，GRV＞200ml暂停输注）；-PN患者：监测肝功能（每周1次，避免PN相关肝损伤）、血脂（每周1次，避免脂肪乳过量）。

3患者教育与自我管理：从“被动接受”到“主动参与”STEP1STEP2STEP3STEP4营养支持的成功离不开患者的配合，需加强教育：-知识普及：通过手册、讲座、短视频等，讲解疾病与营养的关系、膳食原则、食物选择；-技能培训：教患者/家属计算能量、称量食物、识别食物标签（如含磷添加剂成分）、记录膳食日记；-心理支持：关注患者因疾病导致的焦虑、抑郁情绪，鼓励家属参与，营造积极的饮食氛围。

4家庭与社会支持：构建“营养支持网络”01-家庭支持：指导家属准备符合营养需求的膳食，尊重患者口味偏好（如老年患者喜欢软烂食物，可在保证营养前提下调整烹饪方式）；02-社区支持：建立社区营养门诊，方便患者定期随访；03-政策支持：呼吁将特殊医学用途配方食品纳入医保，减轻患者经济负担。06ONE长期营养支持的挑战与对策：在实践中优化方案

长期营养支持的挑战与对策：在实践中优化方案尽管长期营养支持意义重大，但在临床实践中仍面临诸多挑战，需结合实际制定对策。

1挑战一：患者依从性差表现：不遵守膳食建议（如糖尿病患者偷偷吃甜食）、拒绝ONS/EN、自行停用营养补充剂。对策：-个体化方案：考虑患者饮食习惯、经济状况、文化背景（如南方患者喜食米饭，可调整为杂粮饭而非完全戒主食）；-动机访谈：了解患者不依从的原因（如“控制饮食太痛苦”），通过“改变-获益”沟通激发其主动性；-家属参与：指导家属监督、鼓励，避免强迫（如“我们一起试试少放盐，看血压会不会下降”）。

2挑战二：经济负担重表现：ONS/EN制剂费用高，长期使用难以承受；特殊食材（如三文鱼、坚果）价格昂贵。对策：-优化方案：优先选择性价比高的食物（如鸡蛋、牛奶替代部分昂贵的蛋白粉），避免过度使用“高端制剂”；-寻求社会支持：联系公益组织（如“营养扶贫项目”