慢性肉芽期伤口的评估术语与敷料策略

慢性肉芽期伤口的评估术语与敷料策略演讲人2025-12-10

慢性肉芽期伤口的评估术语与敷料策略01慢性肉芽期伤口的评估术语：构建多维度的“伤口画像”02引言：慢性肉芽期伤口的临床意义与评估策略的核心价值03慢性肉芽期伤口的敷料策略：基于评估的“精准干预”04目录01ONE慢性肉芽期伤口的评估术语与敷料策略02ONE引言：慢性肉芽期伤口的临床意义与评估策略的核心价值

引言：慢性肉芽期伤口的临床意义与评估策略的核心价值在慢性伤口管理的临床实践中，肉芽期作为伤口愈合的“关键转折期”，其状态直接决定了伤口能否顺利进入上皮化阶段，最终实现闭合。与急性伤口不同，慢性伤口由于局部微环境失衡、血流灌注不足、感染或反复机械损伤等因素，常停滞于肉芽期，表现为肉芽组织异常增生、老化或修复障碍，形成难愈性创面。据国际伤口愈合协会（IWUW）数据，全球慢性伤口患者约占总人口的1%-2%，其中糖尿病足、压力性损伤、血管性溃疡等所致的肉芽期伤口占比超60%，不仅显著延长治疗周期，更增加感染、截肢等风险。作为伤口专科护士/治疗师，我深刻体会到：对慢性肉芽期伤口的精准评估是制定有效敷料策略的前提——如同航海者需先通过“经纬度”定位航线，唯有通过系统化、标准化的评估术语描绘伤口“全貌”，才能避免“经验性治疗”的盲目性，实现“个体化精准干预”。本文将结合临床实践与最新循证证据，从“评估术语”与“敷料策略”两大维度，系统阐述慢性肉芽期伤口的管理逻辑，旨在为同行提供可落地的临床思维框架。03ONE慢性肉芽期伤口的评估术语：构建多维度的“伤口画像”

慢性肉芽期伤口的评估术语：构建多维度的“伤口画像”慢性肉芽期伤口的评估绝非简单的“观察描述”，而是需结合解剖学、病理生理学、微生物学等多学科知识，通过标准化术语对伤口进行“量化定性”。基于TIME原则（Tissuemanagement、Infection/Inflammation、Moisturebalance、Edgeadvancement）及国际伤口愈合学会（WUWHS）指南，评估需涵盖伤口床特征、渗液性质、边缘状态、周围皮肤、患者全身因素五大维度，每个维度下需进一步细分具体指标，形成“宏观-微观”结合的评估体系。

伤口床特征：肉芽组织的“健康晴雨表”伤口床是肉芽期愈合的“核心战场”，其组织类型、颜色、质地及血管化程度直接反映局部修复活性。评估时需以“无菌技术”暴露伤口，使用钝性探针轻柔探查，避免损伤新生组织。

伤口床特征：肉芽组织的“健康晴雨表”组织类型：区分“有效肉芽”与“无效肉芽”-红色肉芽组织（Granulationtissue,GT）：愈合期标志性组织，由新生毛细血管、成纤维细胞及细胞外基质（ECM）构成。健康红色肉芽呈鲜红色或粉红色，表面呈细颗粒状（如“草莓样”），触诊柔软、湿润、易出血（“擦拭试验阳性”：轻擦后可见少量点状出血）。根据ECM成熟度，可分为：-早期肉芽：毛细血管丰富（占组织体积60%-70%），成纤维细胞幼稚，呈“绒毛样”外观，生长活跃；-成熟肉芽：毛细血管密度降低（30%-40%），ECM（主要是I型胶原）沉积增加，质地略韧，颜色转为浅红色，预示即将进入上皮化。-黄色腐肉（Slough）：坏死组织与纤维蛋白的混合物，呈淡黄色或黄白色，质地黏稠/胶冻状，与基底粘连紧密。少量黄色腐肉（＜25%伤口床）可能为暂时性炎症产物，但＞50%提示“自溶性清创”不足或感染风险，需干预。

伤口床特征：肉芽组织的“健康晴雨表”组织类型：区分“有效肉芽”与“无效肉芽”-黑色焦痂（Eschar）：坏死组织干化结痂，呈黑色、皮革样，质地坚硬。肉芽期伤口若出现焦痂，常提示局部缺血（如糖尿病足动脉闭塞）或深度组织损伤，需评估是否需手术清创。-灰白色/苍白组织：提示缺血或纤维化（如“衰老肉芽”），颜色暗淡、表面光滑、质地坚韧，无出血倾向，与创缘分离，是肉芽组织“停滞”的典型表现。

伤口床特征：肉芽组织的“健康晴雨表”血管化程度：微循环的“隐形指标”01肉芽组织的修复活性依赖充足的血液灌注，可通过以下间接评估：02-毛细血管再充盈试验：用棉签轻压伤口床1秒，移除后观察颜色恢复时间，正常＜2秒，延长提示微循环障碍；03-荧光素染色（如需）：皮下注射荧光素钠，在伍德灯下观察血管分布，健康肉芽呈“均匀网状荧光”，缺血区呈“无荧光暗区”。

伤口床特征：肉芽组织的“健康晴雨表”肉芽高度与均匀度：判断“修复平衡”-高度：与健康皮肤相比，肉芽组织可表现为“低于皮面”（如溃疡底）、“与皮面平齐”（理想状态）或“高于皮面”（过度增生，如“肉芽肿”）。过度增生的肉芽呈“蕈样”突起，易出血、易破溃，需考虑机械刺激（如频繁换药）或感染；-均匀度：健康肉芽应与伤口边缘“平整过渡”，若局部异常隆起或凹陷，提示“修复不均”（如潜行、窦道形成）。

渗液性质：湿性环境的“动态反馈”渗液是伤口愈合的“双刃剑”：适量渗液可提供生长因子、维持湿性环境，但过量渗液会导致浸渍、增加感染风险。需评估渗液的量、颜色、性质、气味四项指标。

渗液性质：湿性环境的“动态反馈”渗液量：量化“湿性平衡”STEP4STEP3STEP2STEP1-少量（＜5ml/24h）：敷料干燥或仅少量浸渍，适合使用保湿敷料（如水胶体）；-中量（5-10ml/24h）：敷料部分饱和，需使用吸收性敷料（如泡沫敷料）；-大量（＞10ml/24h）：敷料完全饱和，需联合高吸收敷料（如藻酸盐）或增加换药频率，警惕低蛋白血症或局部感染。注：渗液量可通过“称重法”精准测量（湿敷料重量-干敷料重量=渗液ml数），避免“肉眼估计”误差。

渗液性质：湿性环境的“动态反馈”渗液颜色与性质：识别“异常信号”-浆液性：清亮、淡黄色、无味，正常愈合期表现；-血性：淡红色或鲜红色，提示毛细血管破裂（如过度换药、肉芽增生），需调整操作；-浆液血性：淡红色、微混，常见于创伤性伤口，若持续＞3天需排查活动性出血；-脓性：黄色、绿色、浑浊，黏稠或稀薄，伴恶臭，是感染的典型特征（需结合细菌培养确认）；-浆液脓性：淡黄绿色、有甜腥味，常见于铜绿假单胞菌感染。0302050104

渗液性质：湿性环境的“动态反馈”气味：区分“感染类型”-正常气味：轻微“血腥味”或“肉芽组织味”，可被漱口水、含氯消毒剂掩盖；-异常气味：-恶臭：提示厌氧菌感染（如坏死梭杆菌），常伴黑色焦痂；-甜腥味：铜绿假单胞菌感染特征；-腐败味：深层组织坏死（如压疮窦道）。0304050102

伤口边缘与潜行：上皮化的“前进路径”边缘状态决定伤口能否顺利“收口”，需观察边缘组织类型、对合情况、潜行/窦道。

伤口边缘与潜行：上皮化的“前进路径”边缘组织类型-上皮化缘（Epithelializingedge）：呈“粉红色、珍珠样”细窄边缘，向伤口中心迁移（上皮化速度约0.5-1mm/天），是愈合标志；01-内卷缘（Rollededge）：边缘向内翻卷、增厚，呈“灰白色”，提示慢性炎症（如放射性溃疡），需干预；02-平坦缘（Flatedge）：与伤口床平齐，无上皮化趋势，提示肉芽期停滞；03-分离缘（Separatededge）：边缘与皮下组织分离，形成“潜行腔隙”，常见于感染或机械牵拉。04

伤口边缘与潜行：上皮化的“前进路径”潜行与窦道：隐藏的“愈合阻碍”-潜行（Undermining）：伤口边缘与皮下组织之间的腔隙，用钝性探针沿伤口边缘轻探，测量“深度”（cm）及“范围”（时钟方位，如“3-5点方向潜行2cm”）；-窦道（Sinustract）：盲管状通道，可延伸至深层组织（如肌肉、骨骼），需探查“深度、方向、是否分支”（窦道常伴随异味、脓性渗液，需警惕骨髓炎）。

周围皮肤：预防“二次损伤”的“第一道防线”伤口周围皮肤的完整性直接影响伤口愈合，评估需关注皮肤颜色、温度、湿度、完整性及浸渍范围。

周围皮肤：预防“二次损伤”的“第一道防线”颜色与温度-红斑：局限性潮红，指压不褪色（提示压迫性损伤），指压褪色（提示急性炎症）；-温度升高：伴疼痛、肿胀，提示感染或深静脉血栓；-花斑纹：红白相间，提示循环灌注不良（如糖尿病足）；-温度降低：伴皮肤苍白、发绀，提示动脉缺血。

周围皮肤：预防“二次损伤”的“第一道防线”湿度与浸渍-浸渍（Maceration）：皮肤苍白、起皱、变软，由渗液长期刺激导致，需使用吸收性敷料并减少换药频率；-毛囊角化：皮肤干燥、脱屑，常见于低蛋白血症或维生素缺乏，需全身营养支持。

周围皮肤：预防“二次损伤”的“第一道防线”皮肤完整性-破损：如擦伤、水疱，需保护避免进一步损伤；-色素沉着：陈旧性损伤表现，无需干预，但需观察有无新发皮疹（如接触性皮炎，可能与敷料过敏有关）。

患者全身因素：伤口愈合的“土壤根基”慢性伤口是“局部表现、全身疾病”，需结合患者的基础疾病、营养状态、免疫功能、心理社会因素综合评估。

患者全身因素：伤口愈合的“土壤根基”基础疾病-糖尿病：重点关注血糖控制（HbA1c＜7%）、神经病变（10g尼龙丝感觉减退）、血管病变（踝肱指数ABI0.9-1.3）；1-血管疾病：静脉性溃疡（静脉功能不全VVI评分）、动脉性溃疡（踝肱指数、经皮氧压TcPO2）；2-免疫抑制：如长期使用糖皮质激素、生物制剂，需警惕感染风险及愈合延迟。3

患者全身因素：伤口愈合的“土壤根基”营养状态-蛋白质：血清白蛋白＜30g/L提示营养不良，需补充优质蛋白（1.2-1.5g/kgd）；-维生素与微量元素：维生素C（促进胶原合成）、锌（参与细胞增殖）、铁（纠正贫血）缺乏均影响愈合。

患者全身因素：伤口愈合的“土壤根基”心理社会因素-疼痛：采用“数字评分法（NRS）”评估，慢性疼痛可导致焦虑、抑郁，降低依从性；01-认知功能：如老年痴呆患者无法配合伤口护理，需家庭支持；02-经济状况：长期敷料治疗可能增加经济负担，需选择性价比高的方案。0304ONE慢性肉芽期伤口的敷料策略：基于评估的“精准干预”

慢性肉芽期伤口的敷料策略：基于评估的“精准干预”敷料选择的核心原则是“创造有利于肉芽组织生长的微环境”——即维持适度湿性、清除坏死组织、控制感染、保护新生组织。基于前述评估结果，需制定“个体化、动态化”的敷料策略，以下从“目标导向”“敷料选择逻辑”“联合应用方案”“动态调整机制”四方面展开。

目标导向：明确肉芽期的“治疗优先级”1.首要目标：控制感染/炎症（如渗液脓性、恶臭、边缘红肿）；023.核心目标：促进健康肉芽生长（如红色肉芽鲜红、柔软、易出血）；04肉芽期伤口的治疗需根据评估结果排序优先级：012.次要目标：清除坏死组织（如黄色腐肉＞50%、黑色焦痂）；034.终极目标：为上皮化创造条件（如边缘出现上皮化缘、肉芽均匀平整）。05

敷料选择逻辑：匹配伤口特征的“个体化方案”健康红色肉芽组织（理想状态）：维持“湿性平衡”-特征：鲜红肉芽＞75%、渗液少量（5ml/24h）、边缘上皮化、无感染/浸渍；-敷料选择：-保湿敷料：如水胶体（如DuoDerm）、亲水性纤维敷料（如Aquacel），可吸收少量渗液、维持肉芽湿润，促进上皮细胞迁移；-薄膜敷料（如Tegaderm）：适用于渗液极少、需观察伤口的部位，透明便于观察，但吸收性差，需密切监测渗液积聚。-操作要点：每3-5天更换一次，避免频繁破坏肉芽床；若出现浸渍，可改用泡沫敷料。

敷料选择逻辑：匹配伤口特征的“个体化方案”健康红色肉芽组织（理想状态）：维持“湿性平衡”2.异常肉芽组织（停滞/过度增生）：纠正“修复失衡”-类型1：衰老肉芽（灰白色、坚韧、无出血）-病因：局部缺血、纤维化、营养缺乏；-敷料选择：-含生长因子敷料：如重组人表皮生长因子（rhEGF）、血小板衍生生长因子（PDGF），直接刺激成纤维细胞增殖；-高渗盐敷料（如含10%NaCl的藻酸盐）：通过渗透压改善局部微循环，软化纤维化组织；-负压伤口治疗（NPWT）：间歇性负压（-125mmHg）可扩张血管、促进血流，适用于大面积衰老肉芽。

敷料选择逻辑：匹配伤口特征的“个体化方案”健康红色肉芽组织（理想状态）：维持“湿性平衡”010203040506-类型2：过度增生肉芽（蕈样、易出血、高于皮面）01-病因：机械刺激（如频繁换药）、感染、局部生长因子过度表达；02-敷料选择：03-含银敷料（如AquacelAg）：抑制细菌生长，减少感染性刺激；04-水凝胶敷料（如IntrasiteGel）：冷却、舒缓肉芽，减少机械摩擦；05-手术修剪+压迫：对严重增生者，需修剪后用无菌纱布加包扎，24小时内避免活动。06

敷料选择逻辑：匹配伤口特征的“个体化方案”渗液管理：实现“吸收-保湿”平衡-中量渗液（5-10ml/24h）：泡沫敷料（如Mepilex），具有高吸收性、透气好，可减少浸渍；-大量渗液（＞10ml/24h）：藻酸盐敷料（如Kaltostat）或超级吸收敷料（如RestorePlus），藻酸盐通过离子交换吸收渗液（1g藻酸盐可吸收15-20ml渗液），超级吸收敷料通过高分子材料锁水；-感染性渗液（脓性、恶臭）：含碘敷料（如Iodosorb）或含银敷料（如Acticoat），碘离子可杀灭细菌、减少脓液，银离子广谱抗菌且不易耐药。

敷料选择逻辑：匹配伤口特征的“个体化方案”坏死组织清创：选择“安全有效”的清创方式-自溶性清创：适用于少量黄色腐肉，使用水胶体、水凝胶敷料，通过伤口自身酶溶解坏死组织（需3-5天观察效果）；-机械清创：如无菌湿纱布（0.9%NaCl）轻擦，适用于松散腐肉，但需避免损伤肉芽；0103-酶学清创：如胶原酶（Santyl），直接降解坏死组织胶原，适用于腐肉与基底粘连紧密者；02-手术清创：适用于黑色焦痂、深部坏死，需在无菌操作下切除，术后用NPWT覆盖。04

敷料选择逻辑：匹配伤口特征的“个体化方案”潜行/窦道管理：填充与引流并重-填充敷料：藻酸盐条（如KaltostatPacking）、亲水性纤维条（如AquacelRibbon），可吸收渗液、填充死腔，避免“死腔积液”；-引流敷料：NPWT（如V.A.C.Therapy）通过负压主动引流，适用于深部窦道（如糖尿病足骨髓炎）；-操作要点：填充条需松紧适度（能顺利插入为度），避免压迫血管；每日更换，观察渗液颜色及量。010203

联合应用方案：“1+1＞2”的协同效应单一敷料常难以满足复杂伤口需求，需联合使用：

联合应用方案：“1+1＞2”的协同效应-案例1：糖尿病足溃疡（肉芽暗红+中量渗液+潜行）-方案：水凝胶（IntrasiteGel）软化肉芽，外层泡沫敷料（Mepilex）吸收渗液、减少摩擦；4-辅助：每2小时翻身使用减压床垫，避免局部受压。5-方案：NPWT（-125mmHg）联合藻酸盐条填充，促进血流、吸收渗液、填充死腔；1-辅助：每日皮下注射胰岛素控制血糖，口服锌制剂（220mg/d）。2-案例2：压力性损伤（骶尾部，衰老肉芽+浸渍）3

动态调整机制：“评估-干预-再评估”的闭环管理伤口愈合是动态过程，需每3-7天评估一次，根据变化调整敷料：01-好转指标：肉芽颜色转红、渗液减少、边缘上皮化、疼痛减轻→维持原方案或简化敷料（如NP