慢性肾小球肾炎的病理分型与治疗

慢性肾小球肾炎的病理分型与治疗演讲人慢性肾小球肾炎的病理分型与治疗01慢性肾小球肾炎的治疗策略：基于病理分型的个体化实践02慢性肾小球肾炎的病理分型：从形态到机制的精准解析03总结与展望：病理分型引领下的精准医疗之路04目录01慢性肾小球肾炎的病理分型与治疗慢性肾小球肾炎的病理分型与治疗慢性肾小球肾炎（ChronicGlomerulonephritis，CGN）是一组以肾小球损害为主的进展性肾脏疾病，临床以蛋白尿、血尿、高血压及肾功能减退为特征，是终末期肾病（ESRD）的主要病因之一。其病理机制复杂，临床表现异质性大，病理分型是指导治疗、判断预后的核心依据。作为一名肾脏科临床工作者，我在十余年的临床实践中深刻体会到：精准的病理分型是制定个体化治疗方案的“基石”，而规范的治疗策略则是延缓疾病进展、改善患者生活质量的“生命线”。本文将结合国际共识与临床实践经验，系统阐述慢性肾小球肾炎的病理分型及其对应的治疗原则，以期为临床工作提供参考。02慢性肾小球肾炎的病理分型：从形态到机制的精准解析慢性肾小球肾炎的病理分型：从形态到机制的精准解析慢性肾小球肾炎的病理分型主要基于肾活检组织的病理形态学观察，结合免疫病理及超微结构改变，旨在揭示肾小球损伤的细胞学基础、免疫学机制及预后风险。目前国际通用的分型体系以世界卫生组织（WHO）1982年及1995年修订版、国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003年分型标准为基础，结合近年来对发病机制的深入认识，已形成更为精细的分类框架。以下将重点介绍常见病理类型及其临床意义。（一）系膜增生性肾小球肾炎（MesangialProliferativeGlomerulonephritis,MsPGN）1病理特征与发病机制MsPGN是慢性肾小球肾炎中最常见的病理类型之一，占肾活检病例的10%-30%。光镜下可见肾小球系膜细胞弥漫性增生（系膜细胞数＞3个/系膜区），系膜基质增多，可伴节段性内皮细胞增生；免疫荧光示以IgG或IgM为主的系膜区颗粒状沉积，部分患者可见C3沉积；电镜下可见系膜区电子致密物沉积，无电子致密物沉积于肾小球基底膜（GBM）内皮下或上皮下。其发病机制与免疫复合物沉积密切相关：部分患者为循环免疫复合物沉积于系膜区（如链球菌感染后肾炎的慢性化表现），部分为原位免疫复合物形成（如某些病毒感染或自身抗原诱导）。系膜细胞被激活后，释放炎症因子（如IL-6、TNF-α）、细胞外基质（ECM）成分（如胶原蛋白、纤维连接蛋白），促进系膜基质增生，进而破坏肾小球滤过屏障。2临床表现与预后MsPGN好发于青少年及中青年人群，临床表现多样：-无症状性血尿/蛋白尿：最常见类型，体检发现镜下血尿（畸形红细胞为主）或轻度蛋白尿（＜1g/24h），肾功能正常；-慢性肾炎综合征：持续性蛋白尿（1-3g/24h）、镜下血尿，伴不同程度高血压、肾功能减退；-肾病综合征：约20%患者表现为大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血症，但水肿较轻，对激素治疗反应个体差异大。预后与病理严重程度相关：系膜轻度增生者，经积极治疗可长期稳定；重度增生伴局灶节段性肾小球硬化（FSGS）样病变者，10年内进展至ESRD的风险可达30%-50%。免疫荧光以IgA沉积为主者（即IgA肾病），需警惕反复肉眼血尿及快速进展风险。（二）IgA肾病（IgANephropathy,IgAN）1病理特征与发病机制IgAN是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检病例的20%-40%，在亚洲人种中发病率更高（可达30%-40%）。其核心病理特征为：免疫荧光示肾小球系膜区以IgA（或IgA-IgG）为主的颗粒状沉积，伴C3、备解素等补体成分；光镜下可见系膜细胞增生、系膜基质增多，可伴毛细血管内增生、新月体形成、肾小球硬化、球性废弃等；电镜下可见系膜区大块电子致密物沉积。发病机制尚未完全阐明，目前认为与“四重打击”假说相关：①黏膜免疫异常（如肠道、呼吸道感染后），多聚Ig1（pIgA）清除障碍；②pIg1-抗IgA复合物形成并沉积于肾小球系膜区；③系膜细胞异常识别并吞噬复合物，释放炎症介质；④遗传背景（如补体调节基因、MHC基因多态性）影响疾病易感性与进展。此外，近年研究发现的Galactose-deficientIgA1（Gd-IgA1）及其循环免疫复合物是关键的致病因子。2临床表现与预后IgAN临床表现高度异质性，从无症状尿异常到快速进展性肾小球肾炎（RPGN）不等：01-无症状性尿异常：最常见（约40%），体检发现镜下血尿（伴或不伴轻度蛋白尿）；02-反复肉眼血尿：多见于上呼吸道或消化道感染后（潜伏数小时至3天），可伴腰痛、尿频，肉眼血尿持续数天至数周后转为镜下血尿；03-蛋白尿/肾病综合征：约30%-40%患者出现持续性蛋白尿，其中10%-20%表现为肾病综合征，对激素及免疫抑制剂反应较差；04-肾功能减退：部分患者起病即伴肾功能异常，或疾病进展中逐渐出现高血压、贫血、电解质紊乱等CKD表现。052临床表现与预后预后评估需结合临床指标（蛋白尿、血压、eGFR）与病理指标：牛津分型（MEST评分）是当前公认的IgAN预后评估工具，其中系膜细胞增生（M）、内皮细胞增生（E）、节段性肾小球硬化（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）是独立危险因素。研究显示，T评分≥1分（即存在中重度间质纤维化）的患者，5年肾功能下降风险增加2-3倍。（三）膜性肾病（MembranousNephropathy,MN）1病理特征与发病机制MN是成人肾病综合征的常见病因，占原发性肾小球疾病的15%-20%，中老年高发（平均发病年龄50岁）。其典型病理特征为：光镜下肾小球基底膜（GBM）弥漫性增厚，呈“钉突样”改变（银染）；免疫荧光示IgG（以IgG4亚型为主）和C3沿GBM颗粒状沉积；电镜下可见上皮下电子致密物沉积，伴GBM“虫蚀样”改变。发病机制与足细胞抗原-抗体介导的免疫损伤相关：约70%-80%的原发性MN患者可检测到足细胞表面M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体，形成原位免疫复合物，激活补体经典途径，导致足细胞损伤、裂孔隔膜蛋白（如nephrin、podocin）表达下调，破坏滤过屏障，引起大量蛋白尿。少数患者与抗thrombospondintype-1domain-containing7A（THSD7A）抗体、中性肽链内切酶（NEP）抗体等相关，或继发于感染（如乙型肝炎、丙型肝炎）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮）、肿瘤（如肺癌、淋巴瘤）等。2临床表现与预后MN以“三高一低”为特征：高度水肿、高脂血症、大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血症。部分患者可伴肉眼血尿（约10%）、血栓栓塞并发症（如肾静脉血栓、深静脉血栓，发生率10%-30%）及急性肾损伤（与有效循环血容量不足相关）。自然病程呈“三峰分布”：约25%患者可自发缓解（多在发病后6-12个月），50%患者呈持续性蛋白尿伴肾功能缓慢下降，25%患者在数年内进展至ESRD。预后因素包括：起病年龄＞50岁、男性、持续大量蛋白尿（＞8g/24h）、高血压、肾功能减退、肾小球硬化比例＞30%、间质纤维化程度重等。PLA2R抗体滴度变化可作为治疗反应及复发的监测指标。（四）膜增生性肾小球肾炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis,MPGN）1病理特征与发病机制MPGN是一组以肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生及毛细血管内细胞增殖为特征的肾小球疾病，占原发性肾小球疾病的5%-10%，儿童及青少年多见。根据超微结构及补体活化途径，分为三型：-I型MPGN：最常见（约60%-70%），光镜下可见GBM增厚、双轨征（系膜细胞插入GBM形成），免疫荧光示C3、C1q、IgG沿毛细血管壁及系膜区沉积，电镜下可见内皮下电子致密物；-II型MPGN（致密沉积病，DDD）：光镜下GBM呈“丝带样”增厚，免疫荧光以C3为主（无或少量IgG），电镜下GBM致密层呈“虫蛀样”电子致密物沉积；-III型MPGN：光镜下类似I型，但伴上皮下电子致密物沉积，免疫荧光以C3为主。1病理特征与发病机制发病机制与补体异常活化密切相关：I型多由免疫复合物沉积激活补体经典途径（如循环免疫复合物、冷球蛋白血症）；II型与补体替代途径调节异常（如C3肾炎因子C3NeF、补体H因子、I因子突变）相关；III型可能与补体替代途径及凝集素途径共同活化有关。持续补体活化导致C5b-9膜攻击复合物形成，损伤内皮细胞及足细胞，促进系膜细胞增生、GBM重塑。2临床表现与预后MPGN临床表现多样，可呈急性肾炎综合征（如水肿、血尿、高血压、急性肾损伤）、慢性肾炎综合征（持续性蛋白尿、血尿、肾功能减退）或肾病综合征。部分患者伴系统症状，如I型MPGN可伴冷球蛋白血症（关节痛、皮疹、雷诺现象）、II型MPGN可伴部分脂肪营养不良、眼部异常（如视网膜病变）。预后总体较差：未经治疗者，10年进展至ESRD的风险可达50%-70%。预后因素包括：病理类型（II型＞I型＞III型）、起病时肾功能、蛋白尿程度、高血压控制情况、补体水平（C3持续低下者预后差）及是否治疗原发病（如感染、自身免疫病）。近年研究显示，针对补体通路的靶向治疗（如C5抑制剂）可能改善部分难治性MPGN患者的预后。（五）局灶节段性肾小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）1病理特征与发病机制FSGS是导致肾病综合征及ESRD的常见原因，占原发性肾病综合征的20%-35%，儿童及成人均可发病。其核心病理特征为：光镜下肾小球病变呈“局灶”（部分肾小球受累，＜50%）和“节段”（部分毛细血管袢受累），伴毛细血管袢塌陷、系膜基质增生、玻璃样变或透明样变；免疫荧光示IgM、C3在节段硬化区呈团块状沉积；电镜下可见足细胞足突广泛融合、足细胞胞质空泡变性。发病机制复杂，分为原发性和继发性两大类：-原发性FSGS：与足细胞损伤相关，如循环中“通透性因子”（如血管紧张素原前体、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体[suPAR]）、足细胞结构蛋白突变（如nephrin、podocin）、足细胞凋亡等；1病理特征与发病机制-继发性FSGS：与肾小球高滤过（如肥胖、单侧肾切除）、病毒感染（如HIV、细小病毒B19）、药物毒性（如海洛因、非甾体抗炎药）、遗传因素（如TRPC6基因突变）等相关。足细胞损伤是FSGS发病的中心环节，导致滤过屏障破坏、蛋白尿形成，进而激活肾小管上皮细胞、成纤维细胞，促进肾小管间质纤维化及肾小球硬化。2临床表现与预后FSGS以“难治性肾病综合征”为主要表现：大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低白蛋白血症、高度水肿、高脂血症，部分患者伴血尿（约40%）、高血压（约60%）、肾功能减退（约30%）。对糖皮质激素治疗反应差，仅约20%-30%患者可达完全缓解，50%-60%部分缓解，20%-30%为激素抵抗。预后与治疗反应及病理相关因素密切相关：激素敏感者10年肾存活率＞80%，激素抵抗者＜50%。不良预后因素包括：起病时肾功能异常、大量蛋白尿（＞8g/24h）、肾小球硬化比例＞50%、间质纤维化程度重、高血压未控制、肥胖相关FSGS等。近年研究显示，足细胞损伤标志物（如suPAR、podocyte）的水平可预测治疗反应及复发风险。2临床表现与预后其他少见的病理类型除上述常见类型外，慢性肾小球肾炎还包括以下少见类型，其病理特征及临床特点各有特点：-新月体肾炎（CrescenticGlomerulonephritis,CrGN）：以肾小球囊壁层上皮细胞增生形成“新月体”为特征，伴严重肾功能减退（常数周内进展至ESRD），分为抗肾小球基底膜（GBM）抗体型、抗中性胞质抗体（ANCA）相关性血管炎型、免疫复合物型三类，需强化免疫治疗（如血浆置换、大剂量激素+环磷酰胺）；-薄基底膜肾病（ThinBasementMembraneNephropathy,TBMN）：又称“良性家族性血尿”，光镜下GBM正常，电镜下GBM厚度＜250nm（成人）或＜200nm（儿童），免疫荧光阴性，临床以持续性镜下血尿为特征，预后良好，进展至ESRD者罕见；2临床表现与预后其他少见的病理类型-纤维样肾小球肾炎（FibrillaryGlomerulonephritis,FGN）：以肾小球内纤维蛋白样物质沉积（刚果红阴性，电镜下呈直径10-30nm无分支纤维丝）为特征，临床呈肾病综合征或肾炎综合征，对激素及免疫抑制剂反应差，预后差，10年进展至ESRD风险＞50%。03慢性肾小球肾炎的治疗策略：基于病理分型的个体化实践慢性肾小球肾炎的治疗策略：基于病理分型的个体化实践慢性肾小球肾炎的治疗目标包括：降低蛋白尿、控制血压、延缓肾功能进展、防治并发症、改善生活质量。治疗策略的制定需以病理分型为基础，结合临床表现、并发症情况及患者个体差异（年龄、合并症、经济状况等），遵循“个体化、精准化、多靶点”原则。以下将针对不同病理类型的治疗进行详细阐述。一般治疗：所有患者的基石措施无论何种病理类型，一般治疗是延缓疾病进展的基础，包括：一般治疗：所有患者的基石措施1饮食管理-低盐饮食：每日钠摄入＜5g（约2g氯化钠），有助于控制血压、减轻水肿、减少蛋白尿；-优质低蛋白饮食：对于eGFR＞30ml/min/1.73m²的患者，蛋白质摄入量0.6-0.8g/kgd，其中50%以上为优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；对于eGFR15-30ml/min/1.73m²者，可降至0.4-0.6g/kgd，同时补充α-酮酸（0.1-0.2g/kgd），以维持营养状态、延缓肾功能进展；-低脂饮食：限制饱和脂肪酸及胆固醇摄入（如动物内脏、油炸食品），对于高脂血症患者，可联合他汀类降脂药物（如阿托伐他钙、瑞舒伐他钙），既能调节血脂，又能减轻肾小球脂质毒性。一般治疗：所有患者的基石措施2生活方式干预-戒烟限酒：吸烟可加速肾功能下降（风险增加2-3倍），需严格戒烟；酒精摄入需限制（男性＜25g/日，女性＜15g/日）；01-适度运动：根据患者肾功能情况选择运动方式（如散步、太极拳、游泳），避免剧烈运动及长时间憋尿；02-体重管理：对于肥胖相关性肾小球疾病（如肥胖相关性FSGS），减重（目标BMI＜25kg/m²）可显著改善蛋白尿及肾功能。03一般治疗：所有患者的基石措施3控制危险因素-血压控制：目标血压＜130/80mmHg（对于尿蛋白＞1g/24h者，可更严格至＜125/75mmHg）；首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），二者通过扩张出球小动脉、降低肾小球内压、抑制系膜细胞增生及ECM合成，减少蛋白尿，需注意监测血钾及血肌酐（用药后2周内血肌酐升高＜30%可继续使用，＞50%需停药）；-血糖控制：对于合并糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标＜7%，首选SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），近年研究证实其具有独立于降糖之外的肾脏保护作用（降低eGFR下降风险、延缓ESRD发生）；-防治感染：避免上呼吸道、泌尿道等感染，感染可诱发或加重肾小球损伤（如IgA肾病的肉眼血尿发作），必要时预防性使用抗生素（如扁桃体切除术后）。针对病理类型的特异性治疗在一般治疗基础上，需根据病理分型选择针对性治疗，以抑制免疫炎症反应、延缓肾纤维化。针对病理类型的特异性治疗1系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）的治疗-无症状性血尿/轻度蛋白尿：以ACEI/ARB治疗为主，控制血压＜130/80mmHg，目标蛋白尿＜0.5g/24h；定期监测尿常规、肾功能及血压（每3-6个月1次）；-中重度蛋白尿（1-3g/24h）或肾功能减退：在ACEI/ARB基础上，可短期使用糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kgd，晨顿服，8-12周后逐渐减量），或联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯，1.0-1.5g/d，分2次口服）；对于IgA肾病合并MsPGN者，可加用SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/d）及RAS抑制剂三联治疗（ACEI/ARB+ARNI+SGLT2i）；针对病理类型的特异性治疗1系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）的治疗-肾病综合征或快速进展者：采用“激素+免疫抑制剂”方案，如泼尼松联合环磷酰胺（CTX，2mg/kgd，口服）或他克莫司（FK506，0.05-0.1mg/kgd，分2次口服，目标血药浓度5-8ng/ml），疗程6-12个月；对于激素抵抗者，可静脉注射甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1.0g/d，连续3天，序口服泼尼松）。针对病理类型的特异性治疗2IgA肾病（IgAN）的治疗IgAN的治疗强调“分层管理”，根据牛津分型及临床风险分层制定方案：-低风险患者（M0-S0-T0，蛋白尿＜1g/24h，eGFR＞60ml/min/1.73m²）：以ACEI/ARB治疗为主，目标蛋白尿＜1g/24h或较基线降低＞30%；-中高风险患者（M1/S1/T1，或蛋白尿＞1g/24h，eGFR30-60ml/min/1.73m²）：在ACEI/ARB基础上，加用糖皮质激素（如泼尼松0.5mg/kgd，疗程6个月）或SGLT2抑制剂；对于T评分≥2分（中重度间质纤维化）者，可联合吗替麦考酚酯（1.0-1.5g/d）；针对病理类型的特异性治疗2IgA肾病（IgAN）的治疗-高风险患者（eGFR＜30ml/min/1.73m²，或新月体比例＞25%，或合并rapidlyprogressiveglomerulonephritis）：需强化免疫治疗，如甲泼尼龙冲击（0.5-1.0g/d×3天）序口服泼尼松，联合CTX（静脉注射，0.5-1.0g/m²，每月1次，共6次）或利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4次）；-特殊人群：对于反复肉眼血尿者，可考虑扁桃体切除术（需评估扁桃体病灶活动性）；对于合并高尿酸血症者，加用别嘌醇或非布司他，控制血尿酸＜360μmol/L。针对病理类型的特异性治疗3膜性肾病（MN）的治疗MN的治疗需区分“自发缓解可能性高”与“进展风险高”患者：-自发缓解可能性高者（年龄＜50岁、蛋白尿＜3.5g/24h、eGFR正常、无高血压及血栓并发症）：可观察6-12个月，期间密切监测蛋白尿、肾功能及PLA2R抗体滴度；-进展风险高者（年龄＞50岁、蛋白尿＞8g/24h、eGFR下降、高血压、血栓栓塞史）：需积极治疗，首选“激素+烷化剂”方案：①泼尼松（0.8mg/kgd，最大60mg/d，持续6周）后逐渐减量（每2周减5mg，至10mg/d维持，共6个月）；②环磷酰胺（CTX，2mg/kgd，口服，共6个月）或环孢素A（CsA，3-5mg/kgd，分2次口服，目标血药浓度100-200ng/ml，疗程12个月）；针对病理类型的特异性治疗3膜性肾病（MN）的治疗-替代方案：对于不能耐受烷化剂者，可选用吗替麦考酚酯（1.5-2.0g/d，疗程12个月）或他克莫司（0.05-0.1mg/kgd，目标血药浓度5-8ng/ml，疗程12个月）；对于PLA2R抗体阳性者，抗体滴度变化可作为治疗调整的参考指标；-并发症防治：对于严重低白蛋白血症（＜20g/L）或高凝状态者，需抗凝治疗（如低分子肝素钠，4000IU/d，皮下注射，或华法林，目标INR2.0-3.0），预防肾静脉血栓形成。针对病理类型的特异性治疗4膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的治疗MPGN的治疗需结合病因及补体活化类型：-I型MPGN：若继发于感染（如乙肝病毒、丙肝病毒），需抗病毒治疗（如恩替卡韦、索磷布韦）；若继发于冷球蛋白血症，需病因治疗（如利妥昔单抗）+血浆置换；原发性I型MPGN，可试用激素+CTX（方案同IgAN高风险患者），但疗效有限；-II型MPGN（DDD）：以补体替代途径抑制剂为主，如依库珠单抗（抗C5单克隆抗体，每周900mg静脉注射，4周后每2周1200mg），可减少蛋白尿、延缓肾功能进展，但费用昂贵（约50万元/年）；对于C3NeF阳性者，可加用利妥昔单抗清除B细胞、减少C3NeF产生；-III型MPGN：治疗类似I型，可联合SGLT2抑制剂（如达格列净）及RAS抑制剂，延缓肾纤维化进展。针对病理类型的特异性治疗5局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的治疗FSGS的治疗以“降低蛋白尿、保护肾功能”为核心，根据激素反应分层治疗：-激素敏感型FSGS：采用“足量激素+缓慢减量”方案：泼尼松1mg/kgd（最大60mg/d），晨顿服，持续8-12周，蛋白尿转阴后逐渐减量（每2-4周减5-10mg），至小剂量（10-15mg/d）维持12-18个月；减量过程中若复发，可加用CTX（2mg/kgd×3个月）或吗替麦考酚酯（1.5g/d×6个月）；-激素抵抗型FSGS（激素治疗16周未缓解）：需排除继发性因素（如感染、肿瘤、药物），首选钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）：他克莫司（0.05-0.1mg/kgd，目标血药浓度5-10ng/ml）或环孢素A（3-5mg/kgd，目标血药浓度125-200ng/ml），疗程6-12个月；对于CNIs不耐受者，可选用吗替麦考酚酯（1.5-2.0g/d）或利妥昔单抗（375mg/m²×4次）；针对病理类型的特异性治疗5局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的治疗-难治性FSGS：反复发作、多种药物治疗无效者，可尝试血浆置换（每周2-3次，共6次）或免疫吸附（每次2-3L，每周2次，共4-6次），清除循环中“通透性因子”；对于进展至ESRD者，肾移植是唯一根治手段，但移植后复发率可达30%-50%（需术后密切监测尿蛋白及血肌酐）。并发症的管理：提高患者生活质量的关键慢性肾小球肾炎常合并多种并发症，需积极防治，以延缓疾病进展、改善预后。并发症的管理：提高患者生活质量的关键1肾性贫血当eGFR＜60ml/min/1.73m²且血红蛋白（Hb）＜100g/L时，诊断为肾性贫血。治疗包括：-铁剂补充：血清铁蛋白＜500μg/L或转铁蛋白饱和度（TSAT）＜30%时，口服铁剂（如琥珀酸亚铁0.1g，每日3次）或静脉铁剂（如蔗糖铁，100mg/次，每周1次，直至铁储备达标）；-促红细胞生成刺激剂（ESAs）：目标Hb110-120g/L（非透析患者）或100-120g/L（透析患者），首选重组人促红细胞生成素（rhEPO），起始剂量50-100IU/kg次，皮下注射，每周2-3次，根据Hb调整剂量；-低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHIs）：如罗沙司他（口服，每次70mg，每周3次），可模拟缺氧反应，内源性促进EPO生成及铁利用，适用于非透析及透析患者。并发症的管理：提高患者生活质量的关键2肾性骨病（CKD-MBD）当eGFR＜30ml/min/1.73m²时，需监测钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）水平：-高磷血症：限制磷摄入（＜800mg/日），磷结合剂（如碳酸钙0.5g，每日3次；或司维拉姆0.8g，每日3次）；-低钙血症：口服钙剂（如碳酸钙1.0g，每日2次）或活性维生素D（如骨化三醇0.25μg，每日1次）；-继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）：iPTH＞300pg/ml时，使用活性维生素D（如帕立骨化醇1-2μg，每周3次）或钙敏感受体调节剂（如西那卡塞25-75mg，每日1次），必要时行甲状旁腺次全切除术。并发症的管理：提高患者生活质量的关键3心脑血管并发症慢性肾小球肾炎患者是心脑血管事件的高危人群，需综合管理：-高血压：严格控制血压（＜130/80mmHg），首选ACEI/ARB，联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂（如氢氯噻嗪12.5-25mg/d，eGFR＜30ml/min/1.73m²时用袢利尿剂，如呋塞米20-40mg/d）；-冠心病：合并冠心病者，需抗血小板治疗（如阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg/d）、调脂治疗（他汀类药物，目标LDL-C＜1.8mmol/L）；-心力衰竭：限制水钠摄入，使用袢利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂（如美托洛尔12.5-25mg，每日2次），必要时加用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯20mg/d，注意监测血钾）。肾脏替代治疗：终末期肾病的最后防线当慢性肾小球肾炎进展至ESR