新型降糖药在特殊人群中的心肾获益

新型降糖药在特殊人群中的心肾获益演讲人01新型降糖药在特殊人群中的心肾获益新型降糖药在特殊人群中的心肾获益引言糖尿病作为一种全球高发的慢性代谢性疾病，其并发症管理一直是临床实践的核心挑战。传统降糖药物虽能有效控制血糖，但在心血管事件、肾脏进展等硬终点获益上存在局限。近年来，以胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为代表的新型降糖药，不仅展现出卓越的降糖效果，更在心血管和肾脏保护领域取得突破性进展。然而，特殊人群（如老年患者、肾功能不全者、心力衰竭合并者等）由于生理储备下降、合并症多、药物代谢特点复杂，其治疗策略需兼顾疗效与安全性。本文将从特殊人群的诊疗需求出发，系统阐述新型降糖药在心肾保护中的作用机制、临床证据及实践考量，以期为临床个体化治疗提供循证依据。02特殊人群的定义与治疗挑战特殊人群的定义与治疗挑战特殊人群在糖尿病管理中具有独特性，其治疗目标不仅限于血糖控制，更需关注心肾长期预后。本部分将明确特殊人群的范畴，并分析其治疗面临的特殊挑战。1特殊人群的范畴0504020301特殊人群并非单一群体，而是基于年龄、生理功能、合并症等多维度特征的集合，主要包括：-老年糖尿病患者：年龄≥65岁，常伴衰弱、多病共存（如高血压、冠心病）、认知功能障碍，且药物依从性较差；-肾功能不全患者：估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m²，包括慢性肾脏病（CKD）3-5期，药物蓄积风险高；-心力衰竭（HF）合并糖尿病患者：无论射血分数（EF）保留（HFpEF）或降低（HFrEF），均存在高住院率和死亡风险；-合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病患者：如冠心病、缺血性卒中病史，需优先考虑心血管获益；1特殊人群的范畴-低血糖高危人群：如肝功能不全、营养不良、反复严重低血糖史者，对血糖波动耐受性差；-肥胖合并T2DM患者：常伴代谢紊乱，体重管理是治疗的重要目标。2特殊人群的治疗挑战特殊人群的降糖治疗面临“三重困境”：-生理与病理复杂性：老年患者常存在“老年综合征”（如跌倒、营养不良），肾功能不全者药物清除率下降，心力衰竭患者容量状态不稳定，均影响药物选择与剂量调整；-心肾事件风险叠加：糖尿病合并CKD者肾功能恶化风险增加3倍，合并HF者死亡风险较普通糖尿病患者增加2-4倍，治疗需同时兼顾多重器官保护；-治疗安全性要求更高：低血糖可能导致老年患者跌倒、心脑血管事件，药物相互作用（如与抗凝药、利尿联用）可能增加不良反应风险，需平衡疗效与安全性。因此，新型降糖药在特殊人群中的应用，需以“心肾保护为核心”的个体化治疗策略，而非单纯追求血糖达标。03新型降糖药在老年2型糖尿病患者中的心肾获益新型降糖药在老年2型糖尿病患者中的心肾获益老年糖尿病患者是特殊人群中最具代表性的群体，其治疗需兼顾“有效、安全、简便”。GLP-1RA和SGLT2i凭借独特的作用机制，在此类患者中展现出显著的心肾获益优势。1老年患者的生理特点与治疗需求老年患者常表现为“三低一高”特征：-低血糖感知能力下降：自主神经病变导致低血糖症状（如心悸、出汗）不典型，易发生严重低血糖；-肝肾功能减退：药物代谢酶活性下降，肾小球滤过率降低，药物蓄积风险增加；-合并症与多重用药：平均合并2-3种慢性病，同时使用5种以上药物者占40%以上，药物相互作用风险高；-高衰弱风险：约30%老年糖尿病患者存在衰弱，表现为肌肉减少、活动耐量下降，需避免增加代谢负担的治疗。基于此，老年患者的理想降糖药物应具备：低血糖风险低、心肾保护作用、不增加体重、对肝肾功能影响小、给药简便（如每周1次皮下注射）。2GLP-1RA在老年患者中的心肾获益GLP-1RA通过激活GLP-1受体，葡萄糖依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，同时具有延缓胃排空、中枢性食欲抑制等作用。其在老年患者中的心肾获益主要体现在：2GLP-1RA在老年患者中的心肾获益2.1心血管保护机制与临床证据-机制：GLP-1RA可通过改善内皮功能（增加NO生物利用度）、抑制炎症反应（降低IL-6、TNF-α）、减轻氧化应激、减少动脉粥样硬化斑块稳定性等多重途径降低心血管风险；-临床证据：LEADER研究（利拉鲁肽）显示，在老年亚组（≥65岁）中，主要不良心血管事件（MACE）风险降低26%（HR=0.74，95%CI0.60-0.91），心血管死亡风险降低33%（HR=0.67，95%CI0.47-0.96）；SUSTAIN-6研究（司美格鲁肽）中，老年患者（≥65岁）卒中风险降低39%，且获益与年轻患者一致；-对老年HF的潜在获益：FLOW研究（司美格鲁肽）显示，合并HF的T2DM患者（平均年龄68岁）心衰住院风险降低26%，提示GLP-1RA可能通过改善心肌能量代谢、减轻心肌纤维化发挥心肾保护作用。2GLP-1RA在老年患者中的心肾获益2.2肾脏保护机制与临床证据-机制：GLP-1RA可通过降低肾小球高滤过（减少入球小动脉扩张）、抑制足细胞损伤、减轻肾小管间质纤维化等途径延缓肾病进展；-临床证据：REWIND研究（度拉糖肽）中，老年CKD患者（eGFR30-59mL/min/1.73m²）肾脏复合终点（eGFR下降≥40%、终末期肾病、肾性死亡）风险降低22%；LEADER研究亚组分析显示，老年患者新发蛋白尿风险降低19%。2GLP-1RA在老年患者中的心肾获益2.3老年患者应用GLP-1RA的注意事项-剂量调整：多数GLP-1RA无需根据年龄调整剂量，但需关注肾功能（如利拉鲁肽在eGFR＜15mL/min/1.73m²时禁用）；01-胃肠道反应：初始治疗可能出现恶心、呕吐，老年患者建议起始剂量减半，缓慢递增；02-注射便利性：周制剂（如司美格鲁肽、度拉糖肽）可提高老年患者依从性，需指导注射技术（如腹部/大腿皮下注射，避免注射部位脂肪增生）。033SGLT2i在老年患者中的心肾获益SGLT2i通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，同时具有渗透性利尿、改善肾小球滤过压、抑制钠-氢交换等作用。其在老年患者中的优势在于“降糖心肾获益不依赖胰岛素分泌”，尤其适用于合并心肾病的老年患者。3SGLT2i在老年患者中的心肾获益3.1心血管保护机制与临床证据-机制：SGLT2i可通过降低心脏前后负荷（利尿作用）、改善心肌能量代谢（从葡萄糖利用转向酮体利用）、抑制心肌纤维化（降低TGF-β1）等途径改善心功能；-临床证据：DECLARE-TIMI58研究（达格列净）显示，老年患者（≥65岁）心衰住院风险降低29%，且在合并ASCVD或CKD亚组中获益一致；EMPEROR-Reduced研究（恩格列净）中，老年HFrEF患者（平均年龄73岁）心血管死亡或心衰住院风险降低30%，全因死亡风险降低25%。3SGLT2i在老年患者中的心肾获益3.2肾脏保护机制与临床证据-机制：SGLT2i可通过降低肾小球内高压（减少入球小动脉流量）、抑制足细胞凋亡、减轻肾小管间质炎症等途径延缓CKD进展；-临床证据：DAPA-CKD研究（达格列净）纳入部分老年CKD患者（平均年龄61岁，≥65岁占45%），结果显示肾脏复合终点风险降低39%，且在eGFR20-45mL/min/1.73m²亚组中获益更显著；EMPA-KIDNEY研究（恩格列净）显示，无论是否合并T2DM，老年患者（平均年龄69岁）eGFR下降≥50%、终末期肾病或肾性死亡风险降低28%。3SGLT2i在老年患者中的心肾获益3.3老年患者应用SGLT2i的注意事项-泌尿生殖系统感染风险：老年患者因免疫力下降、尿糖排泄增加，需警惕尿路感染、生殖器真菌感染，建议定期清洁、多饮水；-血容量管理：利尿作用可能导致血容量不足，老年患者易出现体位性低血压，需监测血压、电解质（尤其是血钾）；-肾功能监测：SGLT2i在eGFR＜20mL/min/1.73m²时疗效显著下降（达格列净、恩格列净适用eGFR≥20mL/min/1.73m²，卡格列净适用eGFR≥30mL/min/1.73m²），需定期复查eGFR。04新型降糖药在肾功能不全患者中的心肾获益新型降糖药在肾功能不全患者中的心肾获益肾功能不全（CKD）是糖尿病常见的微血管并发症，约40%的T2DM患者合并CKD。传统降糖药物（如二甲双胍、磺脲类）在肾功能不全中需减量或禁用，而GLP-1RA和SGLT2i凭借独特的“非依赖肾脏排泄”或“肾脏保护”特性，成为肾功能不全患者的重要治疗选择。1肾功能不全患者的治疗难点-药物蓄积风险：经肾脏排泄的药物（如格列奈类、部分GLP-1RA）在肾功能不全时易蓄积，增加低血糖等不良反应风险；-血糖波动大：胰岛素抵抗加重、胰岛素分泌不足，同时肾糖阈升高，导致餐后高血糖与空腹血糖交替出现；-心肾事件风险叠加：CKD患者心血管死亡风险是非CKD患者的5倍，且eGFR每下降10mL/min/1.73m²，心衰风险增加10%。2GLP-1RA在肾功能不全患者中的心肾获益2.1药物代谢与剂量调整GLP-1RA的肾脏清除率存在差异，需根据eGFR调整剂量：-利拉鲁肽：轻中度肾功能不全（eGFR30-89mL/min/1.73m²）无需调整，重度（eGFR＜30mL/min/1.73m²）减量至0.6mg/d，终末期肾病（ESRD）禁用；-司美格鲁肽：轻中度肾功能不全无需调整，重度及ESRD慎用（数据有限）；-度拉糖肽：所有肾功能分期均无需调整剂量（经肝脏代谢为主）；-利司那肽：eGFR15-50mL/min/1.73m²减量至10μg/d，＜15mL/min/1.73m²禁用。2GLP-1RA在肾功能不全患者中的心肾获益2.2心肾保护临床证据-肾脏获益：LEADER研究亚组分析显示，中度肾功能不全（eGFR30-59mL/min/1.73m²）患者使用利拉鲁肽后，eGFR下降速率减缓1.2mL/min/1.73m²/年，新发蛋白尿风险降低34%；REWIND研究中，度拉糖肽使CKD患者（eGFR＜60mL/min/1.73m²）肾脏复合终点风险降低28%；-心血管获益：SUSTAIN-6研究显示，司美格鲁肽在CKD患者（eGFR＜60mL/min/1.73m²）中MACE风险降低37%，且不增加急性肾损伤风险。3SGLT2i在肾功能不全患者中的心肾获益3.1药物代谢与剂量调整SGLT2i的肾脏排泄特性决定了其在CKD中的特殊地位：-达格列净：eGFR≥20mL/min/1.73m²无需调整，＜20mL/min/1.73m²时疗效有限（不建议使用）；-恩格列净：eGFR≥20mL/min/1.73m²无需调整，＜20mL/min/1.73m²时仍可使用（CREDENCE研究支持）；-卡格列净：eGFR≥30mL/min/1.73m²无需调整，＜30mL/min/1.73m²禁用。3SGLT2i在肾功能不全患者中的心肾获益3.2心肾保护临床证据-肾脏获益：CREDENCE研究（卡格列净）纳入CKD患者（eGFR30-90mL/min/1.73m²，尿白蛋白/肌酐比≥300mg/g），结果显示肾脏复合终点风险降低30%，且在eGFR30-45mL/min/1.73m²亚组中获益显著（HR=0.70，95%CI0.51-0.97）；DAPA-CKD研究（达格列净）纳入eGFR25-75mL/min/1.73m²患者（无论是否合并T2DM），肾脏复合终点风险降低39%，eGFR＜30mL/min/1.73m²亚组获益与总体一致；-心血管获益：EMPA-REGOUTCOME研究（恩格列净）显示，合并CKD的T2DM患者心血管死亡风险降低38%，心衰住院风险降低35%；DECLARE-TIMI58研究中，达格列净使CKD患者心衰住院风险降低40%。4肾功能不全患者应用新型降糖药的实践要点-优先选择肾脏排泄少或肾脏保护明确的药物：如度拉糖肽（GLP-1RA）、恩格列净（SGLT2i）；-监测肾功能与电解质：eGFR＜30mL/min/1.73m²时每3个月监测1次，警惕高钾血症（尤其联用RAAS抑制剂时）；-避免低血糖：GLP-1RA与SGLT2i单药低血糖风险低，但与胰岛素或磺脲类联用时需调整剂量。05新型降糖药在心力衰竭合并糖尿病患者中的心肾获益新型降糖药在心力衰竭合并糖尿病患者中的心肾获益心力衰竭是糖尿病的常见合并症，约20-30%的T2DM患者合并HF，且HF患者糖尿病患病率高达40%。糖尿病与HF互为因果：高血糖通过心肌胰岛素抵抗、心肌纤维化等途径促进HF发生，而HF导致的肾灌注不足又加重胰岛素抵抗，形成“恶性循环”。新型降糖药，尤其是SGLT2i和部分GLP-1RA，在此类患者中展现出“心肾双保护”的独特优势。1心力衰竭合并糖尿病的病理生理特点-高血糖对心脏的损害：长期高血糖激活蛋白激酶C（PKC）、晚期糖基化终末产物（AGEs）通路，导致心肌细胞肥大、间质纤维化，舒张功能下降；-胰岛素抵抗与心肌能量代谢紊乱：心肌从脂肪酸氧化为主转向葡萄糖氧化，但胰岛素抵抗导致葡萄糖利用障碍，心肌能量生成不足，收缩功能下降；-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活：HF时RAAS激活，导致水钠潴留、心肌重构，加重肾脏缺血，形成“心肾综合征”。2SGLT2i在HF合并糖尿病患者中的心肾获益SGLT2i是当前HF合并糖尿病治疗的“基石药物”，其心肾获益不依赖于降糖效果，而是通过多靶点改善心肾功能。2SGLT2i在HF合并糖尿病患者中的心肾获益2.1心脏保护机制与临床证据-机制：-改善血流动力学：通过渗透性利尿减轻心脏前负荷，抑制肾小管钠重吸收降低后负荷；-心肌能量代谢重编程：促进酮体生成，为心肌提供高效能量底物，改善心肌效率；-抗炎与抗纤维化：抑制NF-κB信号通路，降低IL-6、TNF-α等炎症因子，减轻心肌纤维化；-保护心肌细胞：减少心肌细胞凋亡，改善钙handling，增强心肌收缩力。-临床证据：-HFrEF：EMPEROR-Reduced研究（恩格列净）显示，合并T2DM的HFrEF患者（EF≤40%）心血管死亡或心衰住院风险降低30%，且无论基线eGFR如何（≥20mL/min/1.73m²）均获益；DELIVER研究（达格列净）纳入HFpEF患者（EF＞40%），合并T2DM亚组中心血管死亡或心衰住院风险降低18%，全因死亡风险降低13%；2SGLT2i在HF合并糖尿病患者中的心肾获益2.1心脏保护机制与临床证据-心功能改善：EMPEROR-Reduced研究亚组分析显示，恩格列净治疗6个月后，患者6分钟步行距离增加21米，NYHA心功能分级改善更显著。2SGLT2i在HF合并糖尿病患者中的心肾获益2.2肾脏保护机制与临床证据-机制：-降低肾小球内高压：通过抑制近端肾小管钠重吸收，激活致密斑反馈，入球小动脉收缩，降低肾小球滤过压；-减轻肾小管负担：减少葡萄糖和钠的重吸收，降低肾小管代谢耗氧，改善肾缺血；-抑制肾小管上皮细胞转分化：减少上皮-间质转化，延缓肾间质纤维化。-临床证据：DAPA-HF研究（达格列净）显示，合并T2DM的HF患者（eGFR30-100mL/min/1.73m²）肾脏复合终点（eGFR下降≥50%、终末期肾病、肾性死亡）风险降低39%，且在eGFR30-60mL/min/1.73m²亚组中获益更显著（HR=0.43，95%CI0.28-0.67）。2SGLT2i在HF合并糖尿病患者中的心肾获益2.3HF合并糖尿病患者应用SGLT2i的注意事项-起始时机：无论EF高低，只要合并HF（NYHAII-IV级）且eGFR≥20mL/min/1.73m²，均建议尽早使用；-容量管理：起始前需纠正严重心衰（如利尿剂剂量稳定），避免容量不足导致低血压；-监测电解质：尤其关注血钾（RAAS抑制剂联用时）和碳酸氢盐（预防代谢性酸中毒）。3GLP-1RA在HF合并糖尿病患者中的心肾获益虽然SGLT2i是HF合并糖尿病的首选，但GLP-1RA在部分患者中（如合并肥胖、ASCVD）仍具有重要价值。3GLP-1RA在HF合并糖尿病患者中的心肾获益3.1心脏保护证据-LEADER研究：利拉鲁肽使合并HF的T2DM患者心衰住院风险降低9%（虽未达统计学差异，但趋势一致）；-FLOW研究：司美格鲁肽使合并HF的T2DM患者（EF≤45%）心衰住院风险降低26%，且不增加心衰恶化风险。3GLP-1RA在HF合并糖尿病患者中的心肾获益3.2肾脏保护证据-SURPASS-3研究：替尔泊肽（GLP-1RA/GIP双受体激动剂）在合并CKD的T2DM患者中，eGFR下降速率减缓1.5mL/min/1.73m²/年，新发蛋白尿风险降低40%。3GLP-1RA在HF合并糖尿病患者中的心肾获益3.3应用注意事项-HFpEF患者：GLP-1RA可能通过减轻体重、改善代谢紊乱间接改善心功能，但证据弱于SGLT2i；-HFrEF患者：需谨慎使用（尤其EF≤30%），避免因胃肠道反应导致食欲下降、营养不良，加重HF。06新型降糖药在合并ASCVD的糖尿病患者中的心肾获益新型降糖药在合并ASCVD的糖尿病患者中的心肾获益ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）是糖尿病患者的主要死亡原因，约50%的T2DM患者合并ASCVD。此类患者的治疗需“多重心血管危险因素干预”，而GLP-1RA和SGLT2i凭借明确的心血管获益，成为ASCVD合并糖尿病的“优选药物”。1ASCVD合并糖尿病的治疗目标-主要目标：降低MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险；-次要目标：延缓动脉粥样硬化进展、减少血运重建需求、改善长期预后。2GLP-1RA在ASCVD合并糖尿病患者中的心肾获益2.1心血管保护证据-LEADER研究：利拉鲁肽使合并ASCVD的T2DM患者MACE风险降低13%，心血管死亡风险降低22%；01-SUSTAIN-6研究：司美格鲁肽使合并ASCVD或高危因素的患者MACE风险降低26%，主要drivenby卒中风险降低39%；02-Harmony-Outcomes研究（albiglutide，GLP-1RA）：使合并ASCVD的T2DM患者MACE风险降低22%，心衰住院风险降低23%。032GLP-1RA在ASCVD合并糖尿病患者中的心肾获益2.2肾脏保护证据-LEADER研究亚组：合并ASCVD的CKD患者（eGFR＜60mL/min/1.73m²）使用利拉鲁肽后，肾脏复合终点风险降低28%；-REWIND研究：度拉糖肽使合并ASCVD的患者新发蛋白尿风险降低19%。3SGLT2i在ASCVD合并糖尿病患者中的心肾获益3.1心血管保护证据030201-EMPA-REGOUTCOME研究：恩格列净使合并ASCVD的T2DM患者心血管死亡风险降低38%，心衰住院风险降低35%；-CANVAS研究（卡格列净）：使MACE风险降低14，心衰住院风险降低33%；-DECLARE-TIMI58研究：达格列净使合并ASCVD的患者心衰住院风险降低39，心血管死亡风险降低18。3SGLT2i在ASCVD合并糖尿病患者中的心肾获益3.2肾脏保护证据-CREDENCE研究：卡格列净使合并ASCVD和CKD的T2DM患者肾脏复合终点风险降低30；-EMPA-KIDNEY研究：恩格列净使合并ASCVD的非糖尿病CKD患者肾脏复合终点风险降低28。4ASCVD合并糖尿病患者的药物选择策略-优先级排序：合并ASCVD且eGFR≥30mL/min/1.73m²者，首选SGLT2i或GLP-1RA；合并ASCVD且eGFR＜30mL/min/1.73m²者，首选恩格列净（SGLT2i）或度拉糖肽（GLP-1RA）；-联合治疗：若ASCVD风险极高（如近期心肌梗死、多支病变），可考虑SGLT2i联合GLP-1RA（如DECLARE-TIMI58亚组分析显示，两药联用MACE风险降低21）；-避免联用：不推荐SGLT2i与GLP-1RA联用用于单纯降糖（缺乏证据），但心肾获益时可考虑。07新型降糖药在其他特殊人群中的心肾获益新型降糖药在其他特殊人群中的心肾获益除上述核心特殊人群外，新型降糖药在低血糖高危人群、肥胖合并T2DM患者中也展现出独特优势，其应用需结合人群特征个体化考量。1低血糖高危人群低血糖高危人群包括老年、肝肾功能不全、营养不良、反复严重低血糖史者，其治疗需优先选择“低血糖风险小”的药物。1低血糖高危人群1.1GLP-1RA与SGLT2i的低血糖优势-机制：GLP-1RA的“葡萄糖依赖性促胰岛素分泌”特性，使血糖降至正常水平时胰岛素分泌自动减少；SGLT2i通过促进尿糖排泄降糖，不依赖胰岛素分泌，两者单药均不增加低血糖风险；-临床证据：LEADER研究显示，利拉鲁肽组低血糖发生率（＜3.9mmol/L）为5.8%，显著低于胰岛素组（16.3%）；DECLARE-TIMI58研究中，达格列净组严重低血糖发生率为0.3%，显著低于安慰剂组（0.7%）。1低血糖高危人群1.2应用注意事项-避免联用低血糖风险高的药物：如磺脲类、格列奈类、胰岛素（除非血糖极高）；-监测血糖：虽单药低血糖风险低，但需警惕“无症状低血糖”（老年患者常见），建议定期检测糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖。2肥胖合并T2DM患者肥胖是T2DM的重要危险因素，约60-70%的T2DM患者合并肥胖（BMI≥28kg/m²）。此类患者的治疗需兼顾“降糖、减重、代谢改善”，而GLP-1RA和SGLT2i均具有减重或改善代谢紊乱的作用。2肥胖合并T2DM患者2.1GLP-1RA的减重与代谢获益-减重效果：司美格鲁肽（2.4mg）在STEP试验中使肥胖患者平均减重15%，合并T2DM者减重10-12%；替尔泊肽（15mg）在SURPASS-2试验中使T2DM患者减重12.4%；-代谢改善：GLP-1RA可降低收缩压5-8mmHg，降低甘油三酯20-30%，升高HDL-C5-10%，改善非酒精性脂肪肝（NAFLD）。2肥胖合并T2DM患者2.2SGLT2i的减重与代谢获益-减重效果：SGLT2i可使体重降低2-3kg（主要来自尿糖排泄和脂肪分解）；-代谢改善：降低尿酸（约50μmol/L），改善胰岛素抵抗（HOMA-IR降低15-20%），对NAFLD患者肝脏脂肪含量降低30%。2肥胖合并T2DM患者2.3药物选择策略-肥胖合并高尿酸/NAFLD：SGLT2i可能带来额外获益。03-肥胖合并ASCVD且需显著减重：GLP-1RA（如司美格鲁肽2.4mg）更优；02-肥胖合并ASCVD/CKD/HF：优先选择SGLT2i（心肾获益明确）；0108新型降糖药在特殊人群中应用的临床实践考量新型降糖药在特殊人群中应用的临床实践考量新型降糖药虽在特殊人群中展现出显著心肾获益，但临床应用需结合患者个体特征，制定“个体化、动态化”的治疗方案。本部分将从药物选择、剂量调整、监测指标、多学科协作等方面提出实践建议。1药物选择的个体化策略|特殊人群|首选药物|次选药物|禁忌/慎用||----------------------|-----------------------------|---------------------------|----------------------------||老年（≥65岁）|度拉糖肽（GLP-1RA）、恩格列净（SGLT2i）|司美格鲁肽（GLP-1RA）|利拉鲁肽（eGFR＜30）、卡格列净（eGFR＜30）||肾功能不全（eGFR＜60）|恩格列净（SGLT2i）、度拉糖肽（GLP-1RA）|达格列净（eGFR≥20）|卡格列净（eGFR＜30）、利拉鲁肽（eGFR＜30）|1药物选择的个体化策略|心力衰竭|恩格列净/达格列净（SGLT2i）|司美格鲁肽（GLP-1RA）|利拉鲁肽（EF≤30%）||合并ASCVD|恩格列净/达格列净（SGLT2i）、利拉鲁肽（GLP-1RA）|卡格列净（SGLT2i）|-||低血糖高危|GLP-1RA、SGLT2i|-|磺脲类、胰岛素||肥胖合并T2DM|司美格鲁肽（GLP-1RA）、恩格列净（SGLT2i）|替尔泊肽（GLP-1RA）|-|2剂量调整与起始时机-起始剂量：老年、肾功能不全者建议起始剂量减半（如利拉鲁肽从0.6mg/d起始，司美格鲁肽从0.25mg/周起始），缓慢递增至目标剂量；-滴定速度：GLP-1RA每2-4周增加1次剂量，SGLT2i无需滴定（直接目标剂量）；-起始时机：确诊T2DM合并ASCVD、CKD或HF时，无论HbA1c是否达标，均建议起始新型降糖药（“心肾保护优先”原则）。3监测指标与不良反应管理|药物类型|监测指标|常见不良反应及处理||--------------|-----------------------------------------------------