手术室护理记录操作规程

手术室护理记录操作规程**一、概述**

手术室护理记录是患者诊疗过程中重要的信息载体，其规范操作能够确保医疗安全、提升护理质量，并为后续诊疗提供可靠依据。本规程旨在明确护理记录的书写标准、流程及注意事项，确保记录的完整性、准确性和及时性。

**二、护理记录的基本要求**

（一）记录内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.手术基本信息：手术名称、手术时间、手术地点、麻醉方式。

3.护理措施：术前准备、术中配合、术后观察及处理。

4.特殊情况记录：如生命体征变化、用药情况、并发症等。

（二）记录规范

1.使用统一记录表格或电子系统，字迹工整，避免涂改。

2.时间记录需精确到分钟，如“14:30”。

3.术语使用规范，如“BP”表示血压，“HR”表示心率。

4.记录需及时完成，原则上应在当日手术结束后2小时内完成。

**三、护理记录的操作流程**

（一）术前准备阶段

1.收集患者信息：核对患者身份，确认手术部位及麻醉方式。

2.填写术前准备记录：记录术前检查结果、药物过敏史、皮肤准备情况。

3.协助医生完成术前沟通，记录患者及家属的知情同意情况。

（二）术中配合阶段

1.记录手术开始及结束时间，记录麻醉药物使用情况。

2.记录术中突发情况及处理措施，如出血量、输液量等。

3.协助器械护士清点纱布、器械，记录清点结果。

（三）术后观察阶段

1.记录患者返回病房后的生命体征，如体温、血压、心率等。

2.记录术后疼痛评分、引流液情况及护理措施。

3.记录用药情况及患者主诉，如“术后给予止痛药，患者疼痛缓解”。

**四、注意事项**

（一）记录的准确性

1.严格核对患者信息，避免张冠李戴。

2.数据记录需与实际相符，如血压数值需与监护仪同步。

（二）记录的完整性

1.不得遗漏关键信息，如手术中发现的新问题。

2.特殊用药需注明剂量、时间及用法。

（三）记录的保密性

1.保护患者隐私，不得随意泄露记录内容。

2.电子记录需设置访问权限，确保数据安全。

**五、质量审核**

（一）每日由护士长或主管护师对记录进行抽查，确保符合规范。

（二）发现错误需及时更正，并在更正处签名及日期。

（三）定期对护理记录进行归档，便于后续查阅。

**六、附则**

本规程适用于所有手术室护理记录，如有调整需经科室讨论后统一执行。

**三、护理记录的操作流程**

（一）术前准备阶段

1.收集患者信息：

(1)核对患者身份：通过核对患者腕带、病历号、姓名、性别、年龄等方式，确保信息准确无误。必要时，可要求患者自述姓名以再次确认。

(2)确认手术部位：根据医嘱和手术计划，核对手术部位（如“左膝”、“右侧乳腺”），并在记录中明确标注，避免混淆。

(3)确认麻醉方式：记录患者所接受的麻醉方式（如“全身麻醉”、“硬膜外麻醉”），并注明麻醉医师安排的术前用药。

2.填写术前准备记录：

(1)记录术前检查结果：包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查（如乙肝、丙肝、HIV）等关键检查结果，需注明检查日期及参考值范围。

(2)记录药物过敏史：详细列出患者已知药物过敏种类（如“青霉素过敏”、“对碘造影剂过敏”），并注明过敏反应表现及处理情况。

(3)记录皮肤准备情况：描述皮肤清洁消毒范围（如“术前清洁消毒会阴部皮肤”），并记录消毒剂名称及浓度。

3.协助医生完成术前沟通：

(1)记录术前谈话要点：包括手术必要性、可能风险、预期效果、自体血储备情况（如“术前抽血300ml备术中输注”）等。

(2)记录患者及家属知情同意情况：注明患者或授权家属已签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》，并记录签署时间及签名。

（二）术中配合阶段

1.记录手术开始及结束时间：

(1)手术开始时间：以手术刀切皮时间为准，精确记录至分钟（如“14:35”）。

(2)手术结束时间：以手术切口缝合完成时间为准，精确记录至分钟（如“16:50”）。

2.记录麻醉药物使用情况：

(1)全身麻醉：记录麻醉诱导药物（如“丙泊酚20mg”、“依托咪酯2mg”）及维持药物（如“七氟烷1.5MAC”）的使用剂量、时间及滴速。

(2)硬膜外麻醉：记录麻醉药物名称（如“利多卡因3mg/ml”）及注入剂量（如“左侧硬膜外腔注入利多卡因15ml”）。

3.记录术中突发情况及处理措施：

(1)生命体征异常：如发现心率>120次/分或<60次/分，血压>160/100mmHg或<90/60mmHg，需立即记录并报告麻醉医师及手术医师。

(2)出血情况：记录术中出血量（可通过吸引瓶刻度、纱布估算），如“术中出血约300ml，已输注新鲜冰冻血浆200ml纠正凝血功能”。

(3)引流液情况：记录引流管放置位置及引流量（如“腹腔引流管放置于Treitz韧带下方，术后2小时引出淡血性液体约50ml”）。

4.协助器械护士清点纱布、器械：

(1)清点前准备：确认手术区域无菌布类已撤除，仅保留手术器械及纱布。

(2)清点过程：器械护士与巡回护士分别清点，然后双方交叉复核1次，最后由术者核对1次，记录清点结果（如“纱布0x4，器械0x30，缝针5包”）。

(3)记录清点时间：在记录中注明三方确认无误的时间（如“清点时间：16:55”）。

（三）术后观察阶段

1.记录患者返回病房后的生命体征：

(1)定时监测：术后30分钟内每15分钟监测1次生命体征，平稳后改为30分钟1次，直至病情稳定。

(2)记录内容：包括体温（如“T37.2℃”）、血压（如“BP135/85mmHg”）、心率（如“HR78次/分”）、呼吸（如“R18次/分”）、血氧饱和度（如“SpO298%”）等。

2.记录术后疼痛评分及护理措施：

(1)疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度（如“VAS评分3分”）。

(2)护理措施：记录给予的镇痛措施（如“遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5gq8h”），并记录患者疼痛缓解情况（如“给药后30分钟患者VAS评分降至1分”）。

3.记录引流液情况及护理措施：

(1)引流量记录：每日定时记录引流液总量、颜色、性质（如“术后第1日引出淡血性液体约150ml”）。

(2)护理措施：记录引流管护理要点（如“保持引流管通畅，每日更换引流袋”），并观察有无阻塞、漏气等情况。

4.记录用药情况及患者主诉：

(1)用药记录：详细记录所有药物名称、剂量、用法、时间及给药途径（如“术后第1天下午17:00静脉输注头孢呋辛钠1gq12h”）。

(2)患者主诉：记录患者反馈（如“患者自述腹胀，遵医嘱给予胃肠减压”）。

**四、注意事项**

（一）记录的准确性

1.严格核对患者信息：在记录前，需再次核对患者腕带、病历号，确保与手术患者一致。

2.数据记录需与实际相符：如使用监护仪记录生命体征，需确保监护仪与记录时间同步，避免手写与机器数据脱节。

3.特殊值需注明：如患者生命体征出现异常波动（如“BP180/110mmHg”），需记录具体数值及发生时间，并注明是否已处理。

（二）记录的完整性

1.不得遗漏关键信息：

(1)术前：必须记录药物过敏史、重要术前检查结果（如“术前血糖值12mmol/L”）。

(2)术中：必须记录麻醉药物用量、术中输血输液情况（如“输注血小板1单位”）。

(3)术后：必须记录疼痛评分及镇痛效果（如“NRS评分4分，给予镇痛后仍感不适”）。

2.特殊用药需注明：

(1)药物相互作用：如患者同时使用多种药物（如“华法林+阿司匹林”），需记录潜在风险及医嘱是否调整。

(2)用药依从性：记录患者是否按时按量服药（如“患者自行按医嘱服药，未漏服”）。

3.异常情况需详细描述：

(1)并发症早期表现：如发现患者出现呼吸困难（如“患者主诉胸痛，呼吸急促，SpO2下降至92%”）。

(2)护理措施细节：如“协助患者翻身拍背，预防压疮”需记录具体执行时间及频率（如“每2小时协助翻身1次”）。

（三）记录的保密性

1.保护患者隐私：

(1)限制查阅范围：非相关医护人员不得随意翻阅护理记录。

(2)电子记录权限管理：确保只有授权人员可访问电子病历系统中的护理记录模块。

2.避免非医疗信息：记录内容仅限于诊疗相关，不得包含与医疗无关的个人评价或猜测（如“患者情绪不佳”等主观描述）。

3.记录介质安全：纸质记录需妥善保管，电子记录需定期备份，防止数据丢失或泄露。

**五、质量审核**

（一）每日审核机制

1.工作量分配：当班护士负责当日记录的初步自查，护士长或高级职称护士每日抽查至少3名护士的记录。

2.审核重点：检查记录是否及时、完整、准确，是否存在涂改或逻辑错误。

3.纠错流程：发现错误需立即在原记录旁更正（用红笔加圈，签名并注明日期），不得在原记录上涂鸦或撕毁。

（二）定期归档管理

1.归档时间：手术结束后7日内完成纸质记录归档，电子记录需及时上传至病历系统。

2.存档要求：纸质记录需存放在防潮防火的档案柜中，电子记录需定期进行数据校验。

3.查阅流程：后续需要查阅时，由科室指定人员按需提供，并登记查阅人及日期。

**六、附则**

（一）培训要求：新入职护士需接受护理记录规范培训，考核合格后方可独立书写。

（二）持续改进：科室每月召开护理记录质量讨论会，根据临床反馈优化记录流程。

（三）解释说明：本规程由手术室护理组负责解释，如有疑问可向护理组长咨询。

**一、概述**

手术室护理记录是患者诊疗过程中重要的信息载体，其规范操作能够确保医疗安全、提升护理质量，并为后续诊疗提供可靠依据。本规程旨在明确护理记录的书写标准、流程及注意事项，确保记录的完整性、准确性和及时性。

**二、护理记录的基本要求**

（一）记录内容

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.手术基本信息：手术名称、手术时间、手术地点、麻醉方式。

3.护理措施：术前准备、术中配合、术后观察及处理。

4.特殊情况记录：如生命体征变化、用药情况、并发症等。

（二）记录规范

1.使用统一记录表格或电子系统，字迹工整，避免涂改。

2.时间记录需精确到分钟，如“14:30”。

3.术语使用规范，如“BP”表示血压，“HR”表示心率。

4.记录需及时完成，原则上应在当日手术结束后2小时内完成。

**三、护理记录的操作流程**

（一）术前准备阶段

1.收集患者信息：核对患者身份，确认手术部位及麻醉方式。

2.填写术前准备记录：记录术前检查结果、药物过敏史、皮肤准备情况。

3.协助医生完成术前沟通，记录患者及家属的知情同意情况。

（二）术中配合阶段

1.记录手术开始及结束时间，记录麻醉药物使用情况。

2.记录术中突发情况及处理措施，如出血量、输液量等。

3.协助器械护士清点纱布、器械，记录清点结果。

（三）术后观察阶段

1.记录患者返回病房后的生命体征，如体温、血压、心率等。

2.记录术后疼痛评分、引流液情况及护理措施。

3.记录用药情况及患者主诉，如“术后给予止痛药，患者疼痛缓解”。

**四、注意事项**

（一）记录的准确性

1.严格核对患者信息，避免张冠李戴。

2.数据记录需与实际相符，如血压数值需与监护仪同步。

（二）记录的完整性

1.不得遗漏关键信息，如手术中发现的新问题。

2.特殊用药需注明剂量、时间及用法。

（三）记录的保密性

1.保护患者隐私，不得随意泄露记录内容。

2.电子记录需设置访问权限，确保数据安全。

**五、质量审核**

（一）每日由护士长或主管护师对记录进行抽查，确保符合规范。

（二）发现错误需及时更正，并在更正处签名及日期。

（三）定期对护理记录进行归档，便于后续查阅。

**六、附则**

本规程适用于所有手术室护理记录，如有调整需经科室讨论后统一执行。

**三、护理记录的操作流程**

（一）术前准备阶段

1.收集患者信息：

(1)核对患者身份：通过核对患者腕带、病历号、姓名、性别、年龄等方式，确保信息准确无误。必要时，可要求患者自述姓名以再次确认。

(2)确认手术部位：根据医嘱和手术计划，核对手术部位（如“左膝”、“右侧乳腺”），并在记录中明确标注，避免混淆。

(3)确认麻醉方式：记录患者所接受的麻醉方式（如“全身麻醉”、“硬膜外麻醉”），并注明麻醉医师安排的术前用药。

2.填写术前准备记录：

(1)记录术前检查结果：包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查（如乙肝、丙肝、HIV）等关键检查结果，需注明检查日期及参考值范围。

(2)记录药物过敏史：详细列出患者已知药物过敏种类（如“青霉素过敏”、“对碘造影剂过敏”），并注明过敏反应表现及处理情况。

(3)记录皮肤准备情况：描述皮肤清洁消毒范围（如“术前清洁消毒会阴部皮肤”），并记录消毒剂名称及浓度。

3.协助医生完成术前沟通：

(1)记录术前谈话要点：包括手术必要性、可能风险、预期效果、自体血储备情况（如“术前抽血300ml备术中输注”）等。

(2)记录患者及家属知情同意情况：注明患者或授权家属已签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意书》，并记录签署时间及签名。

（二）术中配合阶段

1.记录手术开始及结束时间：

(1)手术开始时间：以手术刀切皮时间为准，精确记录至分钟（如“14:35”）。

(2)手术结束时间：以手术切口缝合完成时间为准，精确记录至分钟（如“16:50”）。

2.记录麻醉药物使用情况：

(1)全身麻醉：记录麻醉诱导药物（如“丙泊酚20mg”、“依托咪酯2mg”）及维持药物（如“七氟烷1.5MAC”）的使用剂量、时间及滴速。

(2)硬膜外麻醉：记录麻醉药物名称（如“利多卡因3mg/ml”）及注入剂量（如“左侧硬膜外腔注入利多卡因15ml”）。

3.记录术中突发情况及处理措施：

(1)生命体征异常：如发现心率>120次/分或<60次/分，血压>160/100mmHg或<90/60mmHg，需立即记录并报告麻醉医师及手术医师。

(2)出血情况：记录术中出血量（可通过吸引瓶刻度、纱布估算），如“术中出血约300ml，已输注新鲜冰冻血浆200ml纠正凝血功能”。

(3)引流液情况：记录引流管放置位置及引流量（如“腹腔引流管放置于Treitz韧带下方，术后2小时引出淡血性液体约50ml”）。

4.协助器械护士清点纱布、器械：

(1)清点前准备：确认手术区域无菌布类已撤除，仅保留手术器械及纱布。

(2)清点过程：器械护士与巡回护士分别清点，然后双方交叉复核1次，最后由术者核对1次，记录清点结果（如“纱布0x4，器械0x30，缝针5包”）。

(3)记录清点时间：在记录中注明三方确认无误的时间（如“清点时间：16:55”）。

（三）术后观察阶段

1.记录患者返回病房后的生命体征：

(1)定时监测：术后30分钟内每15分钟监测1次生命体征，平稳后改为30分钟1次，直至病情稳定。

(2)记录内容：包括体温（如“T37.2℃”）、血压（如“BP135/85mmHg”）、心率（如“HR78次/分”）、呼吸（如“R18次/分”）、血氧饱和度（如“SpO298%”）等。

2.记录术后疼痛评分及护理措施：

(1)疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度（如“VAS评分3分”）。

(2)护理措施：记录给予的镇痛措施（如“遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5gq8h”），并记录患者疼痛缓解情况（如“给药后30分钟患者VAS评分降至1分”）。

3.记录引流液情况及护理措施：

(1)引流量记录：每日定时记录引流液总量、颜色、性质（如“术后第1日引出淡血性液体约150ml”）。

(2)护理措施：记录引流管护理要点（如“保持引流管通畅，每日更换引流袋”），并观察有无阻塞、漏气等情况。

4.记录用药情况及患者主诉：

(1)用药记录：详细记录所有药物名称、剂量、用法、时间及给药途径（如“术后第1天下午17:00静脉输注头孢呋辛钠1gq12h”）。

(2)患者主诉：记录患者反馈（如“患者自述腹胀，遵医嘱给予胃肠减压”）。

**四、注意事项**

（一）记录的准确性

1.严格核对患者信息：在记录前，需再次核对患者腕带、病历号，确保与手术患者一致。

2.数据记录需与实际相符：如使用监护仪记录生命体征，需确保监护仪与记录时间同步，避免手写与机器数据脱节。

3.特殊值需注明：如患者生命体征出现异常波动（如“BP180/110mmHg”），需记录具体数值及发生时间，并注明是否已处理。

（二）记录的完整性

1.不得遗漏关键信息：

(1)术前：必须记录药物过敏史、重要术前检查结果（如“术前血糖值12mmol/L”）。

(2)术中：必须记录麻醉药物用量、术中输血输液情况（如“输注血小板1单位”）。

(3)术后：必须记录疼痛评分及镇痛效果（如“NRS评分4分，给予镇痛后仍感不适”）。

2.特殊用药需注明：

(1)药物相互作用：如患者同时使用多种药物（如“华法林+