既往CABG患者TAVR策略探讨

既往CABG患者TAVR策略探讨演讲人CONTENTS既往CABG患者TAVR策略探讨既往CABG患者TAVR的病理生理与解剖学基础术前评估：个体化策略的基石手术策略：时机、入路与器械的个体化选择关键技术要点与并发症防治术后管理与长期随访目录01既往CABG患者TAVR策略探讨既往CABG患者TAVR策略探讨引言随着全球人口老龄化加剧与心血管疾病诊疗技术的进步，冠状动脉旁路移植术（CABG）与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗严重冠心病和主动脉瓣狭窄的重要手段。据统计，全球每年CABG手术量超过80万例，TAVR手术量已突破20万例，且呈逐年增长趋势。值得注意的是，约15%-20%的主动脉瓣狭窄患者合并冠心病史，其中部分患者曾接受CABG治疗。这类患者因既往胸部手术史、桥血管解剖变异、主动脉根部钙化等特点，其TAVR策略较普通患者更为复杂，手术风险显著增加。如何在保障安全的前提下，为既往CABG患者制定个体化TAVR方案，成为当前心血管介入领域的重要课题。本文结合临床实践与最新研究证据，从解剖病理基础、术前评估、手术策略、并发症防治及术后管理五个维度，系统探讨既往CABG患者的TAVR策略，以期为临床实践提供参考。02既往CABG患者TAVR的病理生理与解剖学基础1CABG对主动脉根部及周围解剖结构的影响CABG通过移植自体血管（如左内乳动脉LIMA、大隐静脉SVG等）重建心肌血供，改变了主动脉根部及其周围组织的正常解剖关系，这对TAVR手术的器械选择、入路规划及操作安全性产生直接影响。1CABG对主动脉根部及周围解剖结构的影响1.1桥血管的解剖特点与变异-LIMA桥：作为CABG的“黄金桥血管”，LIMA桥通常取自左锁骨下动脉以远1-2cm处，沿左前胸壁内侧走行，跨过主动脉前壁与前降支（LAD）吻合。其走行固定于胸壁内，距主动脉瓣环前壁的距离通常为2-4cm，但部分患者可能因胸膜粘连或解剖变异，LIMA桥更贴近主动脉瓣环（<1.5cm），增加TAVR术中输送系统损伤风险。-SVG桥：SVG桥多取自大隐静脉，近端吻合于主动脉壁（多为升主动脉前壁），远端与靶血管（如LAD、回旋支、右冠状动脉）吻合。SVG桥的近端吻合口位置多变，可能位于升主动脉任意节段，若吻合口位于主动脉瓣环附近（如窦管交界处），TAVR瓣膜支架可能覆盖吻合口，导致桥血管血流受阻。1CABG对主动脉根部及周围解剖结构的影响1.1桥血管的解剖特点与变异-桥血管的病理改变：长期随访显示，CABG术后10年SVG桥闭塞率高达50%，LIMA桥10年通畅率约85%-90%。闭塞的桥血管可能形成侧支循环，扭曲的血管走行增加TAVR术中器械穿通风险；通畅的桥血管则可能因钙化、与主动脉壁粘连，在输送系统通过时发生撕裂或夹层。1CABG对主动脉根部及周围解剖结构的影响1.2主动脉根部的解剖变异01020304CABG患者常合并主动脉瓣钙化、升主动脉扩张等病变，且因既往手术创伤，主动脉壁的顺应性下降，钙化分布更为弥漫。具体表现为：-窦管交界角度异常：CABG患者因升主动脉壁僵硬，窦管交界角度可能变小（<120），此时TAVR瓣膜支架可能突入左室流出道，导致左室流出道梗阻（LVOTO）；或覆盖冠脉开口，增加冠脉阻塞风险。-瓣环钙化：约60%的CABG患者存在主动脉瓣环重度钙化，钙化斑可能延伸至窦管交界，影响TAVR瓣膜的锚定，增加瓣周漏风险。-升主动脉直径与形态：约15%的CABG患者存在升主动脉扩张（直径>4.0cm），扭曲的升主动脉形态可能导致TAVR输送系统通过困难，增加血管并发症风险。2CABG后患者的病理生理特点2.1心功能与血流动力学状态CABG患者多合并缺血性心肌病，左室重构常见，表现为左室扩大、射血分数（EF）降低或室壁运动异常。此类患者对TAVR术中血流动力学波动（如快速起搏、球囊扩张）的耐受性较差，易出现低血压、心源性休克等并发症。此外，约30%的患者存在主动脉瓣反流合并狭窄，TAVR需同时处理反流问题，对瓣膜选择提出更高要求。2CABG后患者的病理生理特点2.2合并症与全身状态CABG患者常合并高血压（发生率>70%）、糖尿病（>40%）、慢性肾功能不全（>30%）等基础疾病，这些因素增加TAVR术后出血、对比剂肾病、感染等风险。特别是肾功能不全患者，对比剂用量需严格限制，可能影响CTA等影像学评估的准确性。2CABG后患者的病理生理特点2.3桥血管相关病理生理改变通畅的LIMA桥是LAD区域的重要血供来源，术中一旦损伤，可导致急性前壁心肌梗死，病死率高达30%-50%。SVG桥因管壁较薄，易发生粥样硬化破裂，TAVR操作中导丝或输送系统的机械刺激可能诱发血栓形成或急性闭塞。03术前评估：个体化策略的基石术前评估：个体化策略的基石既往CABG患者的TAVR术前评估需突破传统TAVR的评估框架，重点围绕“桥血管安全”“解剖适配性”“手术耐受性”三大核心，通过多模态影像学、临床风险评估及多学科团队（MDT）协作，制定个体化方案。1影像学评估：精准解剖定位1.1CT血管造影（CTA）：核心评估工具CTA是既往CABG患者TAVR术前评估的“金标准”，需完成以下关键评估：-主动脉瓣环与根部测量：采用多平面重建（MPR）技术，测量瓣环直径（选择3个平面：瓣环层面、窦管交界层面、窦底层面）、周长、面积及钙化积分（Agatston评分），明确钙化分布（如局限型、弥漫型）。对于窦管交界角度<120的患者，需计算“冠脉开口高度”（窦管交界至左/右冠脉开口的距离），若高度<10mm，需警惕TAVR后冠脉阻塞风险。-桥血管评估：-LIMA桥：清晰显示LIMA桥的起源（左锁骨下动脉）、走行（是否跨过主动脉前壁）、与主动脉瓣环的距离（重点测量LIMA桥与主动脉瓣环前壁的最短距离）、管腔直径（>2.0mm为通畅）及钙化情况。若距离<1.5cm，需考虑经心尖等非股动脉入路，避免输送系统损伤LIMA桥。1影像学评估：精准解剖定位1.1CT血管造影（CTA）：核心评估工具-SVG桥：标记SVG近端吻合口位置（距主动脉瓣环的距离、升主动脉壁的位置）、管腔通畅性（有无狭窄、闭塞）、与主动脉壁的夹角（>90为锐角，增加器械穿通风险）。对于近端吻合口位于升主动脉前壁且距瓣环<1cm的SVG桥，TAVR术中需预置冠脉保护导丝。-入路血管评估：测量股动脉、髂动脉的直径（>6mm为理想）、钙化程度（严重钙化定义为环形钙化>50%）、迂曲度（髂动脉迂曲角度>90为重度迂曲），评估经股动脉入路的可行性。若入路血管条件不佳，需规划备选入路（如经心尖、经颈动脉）。1影像学评估：精准解剖定位1.1CT血管造影（CTA）：核心评估工具2.1.2经胸超声心动图（TTE）与经食管超声心动图（TEE）TTE用于评估左室大小、EF值、瓣膜形态（如二叶式主动脉瓣）、瓣膜反流程度（定量反流分数），以及桥血管血流信号（LIMA桥血流速度>20cm/s提示通畅）。TEE则可更清晰显示瓣环钙化、瓣叶活动度、主动脉根部形态，术中TEE可实时监测瓣膜释放位置、瓣周漏情况，是TAVR手术的重要辅助工具。1影像学评估：精准解剖定位1.3冠状动脉造影与桥血管功能评估对于CABG术后>5年的患者，需常规行冠状动脉造影，评估桥血管通畅性（TIMI血流分级）、靶血管病变进展情况。对于SVG桥狭窄>50%或LIMA桥狭窄>70%的患者，需先完成PCI或外科再血管化，再行TAVR，避免术后心肌缺血加重。2临床风险评估2.1STS评分与EuroSCOREIISTS评分（SocietyofThoracicSurgeonsscore）和EuroSCOREII是TAVR手术风险评估的常用工具，需重点评估：-STS评分：重点关注“主动脉瓣手术风险”“肺高压”“肾功能不全”等亚项，既往CABG史本身使STS评分增加2-4分，提示手术风险升高。-EuroSCOREII：合并CABG史的患者EuroSCOREII通常>4%，需结合患者全身状态综合判断。2临床风险评估2.2桥血管相关风险分层-高危桥血管：LIMA桥距主动脉瓣环<1.5cm；SVG桥近端吻合口距瓣环<1cm；桥血管直径<2.0mm（LIMA）或<3.0mm（SVG）；桥血管严重钙化或扭曲。-低危桥血管：LIMA桥距瓣环>2.5cm；SVG桥吻合口远离瓣环；桥血管通畅、直径正常、无钙化。2临床风险评估2.3出血与血栓风险既往CABG患者多长期服用抗血小板药物（如阿司匹林+氯吡格雷），TAVR围术期需评估出血风险（HAS-BLED评分≥3分为高危）及桥血管血栓风险（停用抗血小板药物时间>48小时可能导致SVG急性闭塞）。需制定个体化抗桥血小板桥接方案（如术前用低分子肝素过渡）。3多学科团队（MDT）评估MDT是既往CABG患者TAVR决策的核心，团队成员应包括心内科（TAVR专家）、心外科（CABG专家）、麻醉科、影像科、超声科及重症医学科专家。MDT需共同讨论以下问题：-患者是否具备TAVR适应证（如STS评分≥8%或手术风险极高）；-桥血管风险是否可控，是否需先行桥血管干预；-最佳入路选择（经股动脉、经心尖或其他）；-瓣膜类型与尺寸选择（球囊扩张式vs自膨胀式）；-围术期抗栓与并发症管理策略。04手术策略：时机、入路与器械的个体化选择手术策略：时机、入路与器械的个体化选择基于术前评估结果，既往CABG患者的TAVR策略需遵循“个体化、精准化、安全化”原则，重点解决“桥血管保护”“解剖适配”“操作安全”三大问题。1手术时机的个体化决策CABG术后至TAVR的时间间隔是影响手术安全的重要因素，需结合桥血管愈合情况、患者全身状态综合判断：1手术时机的个体化决策1.1CABG术后急性期（<30天）此阶段桥血管内皮化尚未完成，吻合口愈合不牢固，TAVR术中血流动力学波动或器械操作可能导致桥血管撕裂、吻合口出血，血栓形成风险极高。因此，CABG术后30天内原则上应避免TAVR，仅当患者存在极重度主动脉瓣狭窄（如峰值跨瓣压差>100mmHg）且药物治疗无效时，才可考虑急诊TAVR，需心外科团队全程备台，必要时中转开胸手术。1手术时机的个体化决策1.2CABG术后亚急性期（30-90天）桥血管内皮化初步完成，但吻合口仍较脆弱，抗血小板药物需桥接（如用低分子肝素替代双抗），TAVR术中需轻柔操作，避免器械反复摩擦桥血管。对于LIMA桥距瓣环<1.5cm的患者，仍建议选择经心尖入路，降低损伤风险。1手术时机的个体化决策1.3CABG术后慢性期（>90天）桥血管已基本愈合，吻合口牢固，抗血小板药物可按常规方案使用（如LIMA桥通畅者双抗3-6个月，SVG桥通畅者双抗12个月）。此阶段TAVR手术风险相对较低，可优先考虑经股动脉入路，但需严格评估入路血管条件。2入路选择的策略考量入路选择是既往CABG患者TAVR策略的核心，需平衡“桥血管安全”“入路可行性”“手术创伤”三大因素：2入路选择的策略考量2.1经股动脉入路：首选但需严格筛选-适应证：入路血管（股动脉、髂动脉）直径>6mm、无严重钙化或迂曲；桥血管（尤其是LIMA桥）距主动脉瓣环>2.5cm；无严重外周血管疾病。-操作要点：-采用“预置缝合器”技术，减少穿刺点出血并发症；-输送系统通过时，透视多角度确认与LIMA桥的相对位置，避免器械尖端接触桥血管；-对于升主动脉迂曲的患者，使用超硬导丝（如AmplatzSuperStiff）建立轨道，提高输送系统通过性。2入路选择的策略考量2.2经心尖入路：LIMA桥高危患者的优选-适应证：LIMA桥距主动脉瓣环<1.5cm；股动脉/髂动脉入路禁忌（如严重钙化、闭塞）；升主动脉重度扩张（直径>4.5cm）或钙化。-操作要点：-切口选择：左侧第5或第6肋间，心尖无室壁瘤及严重钙化；-心尖固定：采用“荷包缝合+垫片”技术，避免瓣膜输送系统导致心尖撕裂；-瓣膜释放：术中TEE实时监测，确保瓣膜长轴与主动脉瓣环垂直，避免瓣膜移位。2入路选择的策略考量2.3其他入路：特殊情况下的备选-经颈动脉入路：适用于股动脉入路禁忌且经心尖风险高的患者（如严重COPD、凝血功能障碍），需评估颈动脉直径（>6mm）且无严重狭窄。-经锁骨下动脉入路：适用于颈动脉入路禁忌且锁骨下动脉直径>6mm的患者，需注意避免损伤臂丛神经。3TAVR器械的选择与优化3.1瓣膜类型：球囊扩张式vs自膨胀式-球囊扩张式瓣膜（如SAPIEN系列）：1-优势：释放精准、瓣膜移位风险低、瓣周漏发生率较低（约5%-8%）；2-不足：瓣膜支架较高（14-18mm），可能增加冠脉阻塞风险，适用于窦管交界角度较大（>120）的患者。3-自膨胀式瓣膜（如Evolut系列）：4-优势：瓣膜支架较低（12-16mm），冠脉阻塞风险低；可回收设计，允许术中调整位置；5-不足：瓣周漏发生率略高（约10%-15%），适用于窦管交界角度较小（<120）或升主动脉扩张的患者。63TAVR器械的选择与优化3.2瓣膜尺寸选择：基于CTA的精准测量-原则：选择较瓣环直径小2-4mm的瓣膜（如瓣环直径23mm，选择21mm瓣膜），避免瓣膜mismatch（瓣膜直径<瓣环直径10%）。-钙化患者的调整：对于弥漫性钙化患者，需适当缩小瓣膜尺寸（如钙化积分>2000时，额外缩小1-2号），确保瓣膜锚定牢固。3TAVR器械的选择与优化3.3输送系统选择：通过性与安全性平衡-经股动脉输送系统：14FSAPIENUltra系统适用于大部分患者，16F系统用于大瓣膜（>29mm）；-经心尖输送系统：24FEvolutPRO系统适用于自膨胀式瓣膜，26FSAPIEN3Ultra系统适用于球囊扩张式瓣膜，需确保心尖切口足够大。05关键技术要点与并发症防治关键技术要点与并发症防治既往CABG患者的TAVR手术并发症风险显著高于普通患者，尤其是冠脉阻塞、桥血管损伤、瓣周漏等严重并发症，需术中密切监测并采取针对性防治措施。1冠脉阻塞的预防与处理1.1风险因素标题01-窦管交界角度<120；02-冠脉开口高度<10mm；04-主动脉瓣重度钙化延伸至冠脉开口。03-瓣膜支架高度>15mm；1冠脉阻塞的预防与处理1.2预防措施-术前CTA评估：精确测量冠脉开口高度，选择低瓣架高度瓣膜（如SAPIENUltra瓣膜支架高度14mm）；-预置冠脉保护导丝：对于冠脉开口高度<10mm的患者，术前经右桡动脉或股动脉预置冠脉保护导丝至左/右冠脉，必要时球囊扩张；-术中球囊扩张后造影：瓣膜释放后，立即行冠脉造影确认血流，若出现血流缓慢，及时球囊扩张或植入支架。1冠脉阻塞的预防与处理1.3处理策略-一旦发生冠脉闭塞，立即行球囊扩张，植入支架；-若支架植入失败，需紧急主动脉-冠脉旁路移植术（CABG），需心外科团队全程备台。2桥血管损伤的规避2.1风险因素-LIMA桥距主动脉瓣环<1.5cm；01-SVG桥近端吻合口距瓣环<1cm；02-输送系统通过时反复摩擦桥血管。032桥血管损伤的规避2.2预防措施-术前CTA精准定位：标记桥血管走行，规划器械路径；-入路选择优化：LIMA桥高危患者选择经心尖入路，避免输送系统经过主动脉前壁；-术中透视多角度确认：左前斜位（LAO45）+头位（Cranial20）确认输送系统与LIMA桥的相对位置，保持距离>1cm。2桥血管损伤的规避2.3处理策略-若发生LIMA桥撕裂，立即植入覆膜支架封破口；-若发生LIMA桥急性闭塞，紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或外科再血管化，同时启动临时起搏器，预防恶性心律失常。3瓣周漏的防治3.1风险因素01-瓣膜尺寸选择不当（mismatch）；02-瓣环钙化严重，影响瓣膜锚定；03-瓣膜释放位置偏移。3瓣周漏的防治3.2防治措施STEP3STEP2STEP1-术中TEE监测：实时评估瓣膜释放位置，确保瓣膜支架与瓣环对齐；-球囊后扩张：对于瓣周漏>2级（中度以上），采用球囊后扩张（压力≤4atm），改善瓣膜贴合；-植入瓣膜周围封堵装置：对于后扩张后仍存在的重度瓣周漏，可植入Amplatzer血管塞封堵漏口。4出血与血栓管理4.1出血预防-穿刺点管理：经股动脉入路采用预置缝合器，术后加压包扎；-血压控制：术后收缩压控制在100-120mmHg，避免过高导致穿刺点出血或瓣膜移位。4出血与血栓管理4.2血栓预防-抗血小板策略：LIMA桥通畅者，术后阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，持续3-6个月；SVG桥通畅者，双抗12个月；-抗凝管理：对于合并房颤的患者，术后华法林或新型口服抗凝药（NOACs）治疗，INR目标值2.0-3.0。06术后管理与长期随访术后管理与长期随访既往CABG患者的TAVR术后管理需兼顾“瓣膜功能”“桥血管通畅”“心功能康复”三大目标，制定个体化随访计划。1早期监测与并发症处理1.1生命体征与血流动力学监测术后24小时内持续监测血压、心率、心电图，警惕低血压、心动过速等血流动力学波动；对于EF<40%的患者，需监测中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP），指导容量管理。1早期监测与并发症处理1.2影像学随访-术后24小时TTE：评估瓣膜位置、瓣周漏程度、左室流出道速度（警惕LVOTO）；01-术后1个月